急性心衰诊疗策略和治疗要点

急性心衰《中国心力衰竭诊断和治疗指南》解读心衰的早期表现是乏力、胸闷、憋气，患者很难及时分辨，从而延误病情。

随着疾病的进展，很多心衰患者会出现气短、呼吸困难、夜间不能平卧、端坐呼吸，还有许多患者会合并腹胀及双下肢压限性水肿，或出现血栓、电解质紊乱等。

心衰一旦确诊，如果不加重视，可能出现反复住院治疗的情况，对于患者和家庭都会带来很大的经济负担和精神压力。

急性心衰是由多种病因引起的急性临床综合征，心衰症状和体征迅速发生或急性加重，伴有血浆利钠肽水平升高，常危及生命，需立即进行医疗干预，通常需要紧急入院。

急性心衰是年龄>65岁患者住院的主要原因，其中15%～20%为新发心衰，大部分则为原有慢性心衰的急性加重，即急性失代偿性心衰。

急性心衰预后很差，住院病死率为3%，6 个月的再住院率约50%，5 年病死率高达60%。

1 急性心衰的病因和诱因1.1急性心衰的常见病因：(1)慢性心衰急性加重；(2)急性心肌坏死和（或）损伤，如广泛AMI、重症心肌炎；(3)急性血液动力学障碍。

1.2急性心衰的诱发因素：(1)可能导致心衰迅速恶化的诱因：快速心律失常，或严重心动过缓如各种类型的房室传导阻滞；急性冠状动脉综合征及其机械并发症，如室间隔穿孔、二尖瓣腱索断裂、右心室梗死等；急性肺栓塞；高血压危象；心包填塞；主动脉夹层；手术的围术期；感染；围产期心肌病。

(2)可能导致慢性心衰急性失代偿的诱因：感染，包括感染性心内膜炎；慢性阻塞性肺疾病( COPD)或支气管哮喘急性加重；贫血；肾功能不全（心肾综合症）；药物治疗和生活管理缺乏依从性；医源性因素如应用了非甾体类抗炎剂、皮质激素、抗肿瘤治疗（化疗或放疗），以及药物相互作用等；心律失常；未控制的高血压；甲状腺功能亢进或减退；酒精或药物滥用。

2 急性心衰的初始评估2.1 院前急救阶段：尽早进行无创监测，包括经皮动脉血氧饱和度（SpO2）、血压、呼吸及连续心电监测。

若SpO2 <90%，给予常规氧疗。

急性左心衰的处理原则
急性左心衰的处理原则是指对于急性左心衰的治疗过程中应当遵循的一些基本原则，这些原则有助于及时有效地进行治疗，确保患者恢复健康。

首先，患者应尽快接受急诊治疗，以及必要的功能性检查。

最常见的检查包括尿液/血液常规检查、肝脏、心肌酶和心肌学检查，以排除其他和心脏有关的疾病。

根据患者的病情，出现收缩期血压低于90mmHg时，可考虑用液体或药物治疗降压；出现心率>90次/分时考虑心律失常治疗如西地那非；出现室性期前传导阻滞时，推荐肌肉注射甘油链霉素治疗。

其次，对于出现意识障碍或严重低血压，必须采取诊断血压控制措施，采用心肺复苏抢救措施，用心脏支持机进行支持，并尽快使用肾素盐控制血压以减轻心脏负担。

此外，应该正确使用止血药，如阿司匹林等。

同时，必须加强营养状况的改善，使用抗凝药物以减少血液的粘稠度；对于出现眩晕诱因，应及时进行治疗，如中枢神经系统疾病宜使用尿治炎松等抗钾肽药物；对于心肌梗死，应尽快进行再灌注治疗，利用血管扩张剂、血管收缩剂、强心脏支持等。

最后，健康教育对于患者日后的康复恢复也是非常重要的，患者应及时了解相关护理信息，积极接受专业护理，以正确保持生活方式，如戒烟限酒，坚持体育锻炼，每天睡眠不少于6小时等。

此外，遵医嘱积极服用必要的药物治疗也是急性左心衰的治疗中必不可少的一个环节。

急性心力衰竭诊断和治疗指南急性心力衰竭（心衰）临床上以急性左心衰竭最为常见，急性右心衰竭则较少见。

急性左心衰竭指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿并可伴组织器官灌注不足和心原性休克的临床综合征。

急性右心衰竭是指某些原因使右心室心肌收缩力急剧下降或右心室的前后负荷突然加重，从而引起右心排血量急剧减低的临床综合征。

急性心衰可以突然起病或在原有慢性心衰基础上急性加重，大多数表现为收缩性心衰，也可以表现为舒张性心衰；发病前患者多数合并有器质性心血管疾病。

对于在慢性心衰基础上发生的急性心衰，经治疗后病情稳定，不应再称为急性心衰。

急性心衰常危及生命，必须紧急施救和治疗。

近10余年，尽管对于慢性心衰的基础和临床研究已取得长足进步，但急性心衰的临床工作仍存在以下问题：（1）临床研究，尤其大样本前瞻性随机对照试验很少，临床证据匮乏，使得目前各国指南中关于治疗的推荐多数基于经验或专家意见，缺少充分的证据支持；（2）我国自己的研究严重滞后，缺少临床资料，甚至基本的流行病学材料也不够齐全；急性心衰的处理各地缺少规范，急性心衰的病死率虽有下降但仍是心原性死亡的重要原因，成为我国心血管病急症治疗的一个薄弱环节。

鉴于上述理由，中华医学会心血管病学分会决定编撰我国的“急性心力衰竭的诊断和治疗指南”，以提高对这一心脏病急重症临床处理的水平。

中华医学会心血管病学分会心衰专业组组建了这一工作的撰写组和专家组，并确定了对指南编写的基本原则：（1）要充分汲取这一领域的新近展。

新技术、新方法，借鉴国外主要心血管病学术组织近几年制定和颁布的各种指南；（2）要根据我国的国情和临床处理的传统习惯以及已证实行之有效的方法与经验，包括我国近几年编写的心衰及相关疾病的指南与专家共识，使其负荷我国国情；（3）为基础单位和各级医院临床医师提供能够接受的乐意使用的指导性文件。

急性心力衰竭定义、疾病危害、治疗目标、临床表现、疾病分型、治疗策略、心原性休克综合治疗及治疗要点急性心力衰竭是临床常见急症，须快速诊断评估和紧急抢救治疗。

急性心力衰竭定义急性心力衰竭（AHF）是指继发于心脏功能异常而迅速发生或恶化的症状和体征，并伴有血浆利钠肽水平的升高。

临床上可以表现为新发的AHF（左心或右心衰竭）以及急性失代偿心力衰竭（ADHF），其中ADHF 多见，约占70%。

急性右心衰竭（ARHF）虽较少见，但近年有增加的趋势。

心衰危害死亡率高：30 d 内病死率10.4%，1 年内病死率22%，5 年内病死率42.3%。

住院率高：全因住院2.4 次/年；全年70% 以上的住院时间由心衰引起；一个月内再住院率为25%；住院心衰患者和稳定期心衰患者1 年再住院率分别为44% 和32%。

严重影响生活质量：如日常活动有困难、丧失自制力、常患焦虑或抑郁。

心衰治疗三大目标降低死亡率；减少因心衰恶化再入院；改善临床状态、心功能和生活质量。

急性心力衰竭诊指南推荐急性失代偿性心衰患者住院管理：1）住院心衰患者，评价淤血或灌注不足的严重程度以指导鉴别诊断和治疗。

2）住院心衰患者，评价常见加重因素和整个患者疾病轨迹可以指导适当治疗。

3）住院期间维持或优化GDMT 治疗：收治住院患者，解决可逆因素，保持适当容量状态，为出院后可以GDMT 至靶剂量进行推进。

之前GDMT 的HFrEF 患者要继续GDMT，优化以改善结局；心衰住院时，轻度肾功能下降或无症状血压降低，利尿剂和其它GDMT 不应常规停用；4）住院时临床症状稳定后尽快启动GDMT；因必要原因停用者，应尽快重新启动GDMT 并尽快达标。

利尿剂使用推荐急性心力衰竭临床表现初始评估与紧急处理院前和急诊科对于AHF 患者的初始评估和紧急处理流程充分体现急诊特有的救命-治病思维与临床实践急性心衰紧急处置流程心脏生物学标记物检查1）BNP 和NT-proBNP2）cTnl/T诊断与进一步综合评估 AHF 临床分型根据是否存在肺/体循环淤血（干湿）和组织器官低灌注（暖冷）的临床表现，快速将AHF 分为四型。

心衰病人的急性病情处理与紧急护理技巧心衰是一种影响心脏正常泵血功能的慢性疾病，严重阻碍了血液在身体各部位的循环。

当心衰患者出现急性病情恶化时，需要紧急的护理干预。

本文将介绍心衰病人的急性病情处理和紧急护理技巧，帮助护士和医护人员在紧迫的情况下提供及时有效的救治。

I. 急性病情识别与评估心衰病人的急性病情往往表现为下列症状：呼吸困难、发绀、水肿加重、胸痛、心悸和乏力加重。

当病人出现上述症状时，护理人员需要立即进行病情识别与评估，以便采取正确的护理行动。

A. 病情识别1. 呼吸困难：观察病人呼吸频率、深度和节律是否异常。

注意是否伴有咳嗽和咳痰等症状。

2. 发绀：检查病人口唇、淤血、指甲床和皮肤颜色是否发绀，表示氧合状况不佳。

3. 水肿加重：观察病人四肢和面部水肿情况，注意水肿程度的变化。

4. 胸痛：询问病人是否出现胸痛，并观察疼痛位置和程度。

5. 心悸和乏力加重：询问病人是否出现心悸和乏力症状，并观察疲劳程度的变化。

B. 病情评估根据病情识别的结果，护士和医护人员可以进行更全面的病情评估，包括但不限于以下方面：1. 血压：测量病人血压，以了解心脏泵血能力是否受损。

2. 心率：评估病人的心率是否过快或过慢，以及心律是否不齐。

3. 体温：监测病人体温，排除感染等其他可能引起急性病情恶化的因素。

4. 血氧饱和度：使用血氧饱和度监测仪检测病人的血氧水平，对呼吸功能进行评估。

5. 尿量：观察病人的排尿情况，判断肾脏功能是否出现异常。

II. 急性病情处理A. 氧气给予心衰病人急性病情恶化往往伴随呼吸困难和发绀等症状，此时需要给患者及时提供氧气。

根据病情评估结果，选择合适的给氧方式，如鼻导管或面罩，确保患者得到足够的氧气供应。

B. 体位调整急性心衰病人通常会出现水肿加重，此时适当调整体位可以缓解患者不适。

可以让患者坐起或半卧位，减少水肿对呼吸道的影响，提高患者通气效果。

C. 心脏监测针对心衰病人的急性病情，心电监护是必不可少的。

急性心衰诊治迸展要点及必须注意事项（全文）急性心力衰竭（acute heart failure , AHF ）是指一组由多种病因, 临床表现各异的临床综合征，其特点是心肌收缩力急剧下降,或心脏前、后负荷突然加重，使心脏舒缩功能急剧恶化,引起心输出量迅速降低,肺循环压力突然升高,短期内出现心衰症状和体征的临床病理综合征。

据统计，AHF患者入院前多表现为血压正常或升高、淤血及非低心输出量；而入住CCU/ICU的AHF重症患者大约29%表现为低血压、休克。

AHF不仅见于有心脏病史的患者，也可见于既往无心脏病史者。

即可以突然发生, 如急性冠脉综合征、急性心梗、重症心肌炎、突发危重心律失常如阵发性室性心动过速、房颤，不恰当的大量快速输液等疾病诱发AHF ,这种原先没有心脏病者约占AHF的20% ;由慢性心衰（CHF ）失代偿、恶化所致者约占AHF80%。

AHF 若不及时抢救，可在几天内甚至数小时内死亡。

根据2015年欧洲急性心衰管理共识声明所述，从全球范围的数据库分析来看,AHF和复苏医学领域是人类急速死亡率最高疾病之一，其治疗具有独特性，AHF即使存活出院后，其再次住院率仍然非常高，20%-30%患者在首次因AHF住院后,1-2个月内约有20%-30%再次入院。

且大部分AHF治疗后可转为慢性心衰（CHF ）。

5年死亡率高达60%。

根据2015年中国心衰患者登记硏究，该项研究从2012年-2015年6 月，由国内110家硏究中心参与，目前已入选1.2万例，根据其中8516 例数据分析显示：大部分心衰为纽约心功能m/IV （84.8% ）级，平均住院11d z住院期死亡率为451例（5.3% ）。

病因方面：49.4%有高血压，54.6%有冠心病，29.7%有慢性肾病。

根据超声心动图检测，左室射血分数(LVEF ) <40% 占37.5%,介于40%-50%占20.5% , LVEF〉50%占42% ,这说明我国左室射血分数保留心衰(HFpEF )并不少见。

急性左侧心力衰竭诊治指南急性左侧心力衰竭是一种常见的临床疾病，严重危害患者的生命健康。

及时、准确的诊断和有效的治疗对于改善患者病情、预后至关重要。

本文将详细介绍急性左侧心力衰竭的诊断和治疗原则，帮助临床医生更好地应对这一疾病。

1. 急性左侧心力衰竭的定义和病因急性左侧心力衰竭又称心源性呼吸困难，是由左心室泵功能突然减退导致的一种心衰表现。

常见病因包括冠心病、高血压性心脏病、心肌病等。

患者可能表现为呼吸急促、喘息、胸闷等症状，严重者可导致肺水肿。

2. 急性左侧心力衰竭的临床表现患者常常出现呼吸困难、喘息、胸闷、咳嗽等症状。

体征上可表现为颈静脉怒张、心尖搏动减弱、第三心音等。

重症患者可能出现肺部啰音、肺水肿等现象。

临床医生应根据患者的症状和体征进行综合分析，尽早明确诊断。

3. 急性左侧心力衰竭的诊断诊断急性左侧心力衰竭主要依靠临床表现和辅助检查。

常规检查包括心电图、肺部X线、超声心动图等。

心肌标志物如肌钙蛋白和BNP等也有助于诊断。

临床医生应综合分析各项检查结果，做出准确的诊断。

4. 急性左侧心力衰竭的治疗原则4.1 药物治疗急性左侧心力衰竭的药物治疗包括利尿剂、血管扩张剂、正性肌力药物等。

利尿剂可减轻体液潴留、改善肺水肿；血管扩张剂有助于降低后负荷，减轻心脏负担；正性肌力药物可增加心肌收缩力。

4.2 氧疗重症患者可考虑氧疗，帮助改善组织缺氧状态，减轻呼吸困难。

4.3 机械通气对于呼吸困难、伴有明显呼吸衰竭的患者，可考虑机械通气，维持氧合和二氧化碳清除。

4.4 对病因的治疗根据病因不同，还可采取相应的治疗措施，如抗心律失常、抗凝治疗等。

5. 急性左侧心力衰竭的预后与随访对于急性左侧心力衰竭患者，及时的治疗对于预后至关重要。

治疗后应密切观察患者病情，定期复查相关检查，指导患者注意饮食、生活方式等，预防复发。

结语急性左侧心力衰竭是一种常见的危重病态，需要及时、有效的诊断和治疗。

临床医生应根据患者的具体情况，综合考虑各种因素，制定个体化的诊疗方案，以提高患者的生存率和生活质量。

急性心力衰竭基层诊疗指南(2019年)一、概述(一)定义急性心力衰竭(心衰)是指心衰症状和体征迅速发生或恶化。

急性左心衰指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量降低、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，引起肺循环充血从而出现急性肺淤血、肺水肿，以及伴组织器官灌注不足的心原性休克的一种临床综合征[1]。

急性右心衰指某些原因使右心室心肌收缩力急剧下降或右心室的前后负荷突然加重，从而引起右心排血量急剧减低的临床综合征。

(二)流行病学急性心衰已成为年龄＞65岁患者住院的主要原因，其中15%～20%为新发心衰，大部分则为原有慢性心衰的急性加重，即急性失代偿性心衰[1]。

(三)病因及诱因新发心衰的常见病因为急性心肌坏死和/或损伤(如急性冠脉综合征、重症心肌炎、心肌病等)和急性血液动力学障碍(如急性瓣膜功能障碍、高血压危象、心脏压塞、严重心律失常等)[2]。

此外，中国心衰注册登记研究分析结果显示，心肌缺血(30.1%)是引起新发心衰的主要原因，而在高血压引起的心衰中有74.5%为新发心衰[3]。

慢性心衰急性失代偿常有一个或多个诱因，中国心衰注册登记研究分析结果显示，感染是促使心衰患者住院的主要诱因(45.9%)，其次为劳累过度或应激反应(指情绪激动、饱食及外伤等原因)(26.0%)及心肌缺血(23.1%)，有25.9%的患者存在2种或2种以上心衰诱因。

合并慢性阻塞性肺疾病的患者更容易因感染(83.2%)而诱发心衰[3]。

二、病理生理机制[4]1.急性心肌损伤和坏死2.血流动力学障碍(1)心排出量下降。

(2)左心室舒张末压和肺毛细血管楔压(PCWP)升高。

(3)右心室充盈压升高。

3.神经内分泌激活：交感神经系统和肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)过度兴奋。

4.心肾综合征三、诊断、病情评估基层医疗卫生机构应具有及时识别急性心衰患者并转诊上级医院的能力，并在转诊过程中给予初始无创监测评估(包括血氧饱和度、血压、呼吸及持续心电监测)和基本治疗、生命支持。

急性心衰的急诊诊治流程
内容:
一、病情评估
1. 评估症状和体征:呼吸困难、咳嗽、气短、肺部啰音、颈静脉怒张、四肢水肿等。

2. 心电图检查:心率增快,出现心房颤动或心室早搏等心律失常。

3. 胸片检查:肺水肿表现。

4. 超声心动图:心功能下降,射血分数降低。

二、治疗措施
1. 吸氧:给予面罩吸氧或鼻导管吸氧。

2. 抗心力衰竭药物:给予利尿剂(呋塞米)和血管活性药物(硝酸甘油)等以改善心功能。

3. 维持血流动力学的稳定。

4. 监测生命体征。

5. 根据病情评估需要进行进一步治疗如NPPV通气支持、静脉注射利尿剂或血管活性药物、置管引流等。

6. 病情稳定后转入心内科继续治疗。

三、护理注意事项
1. 密切监测病情变化。

2. 保证充分的吸氧。

3. 保持呼吸道通畅。

4. 监测输入输出量。

5. 预防感染。

6. 进行心理护理。

7. 与家属进行有效沟通。

急性心衰的急诊治疗要迅速评估病情,采取吸氧、抗心衰药物治疗,维持血流动力学,密切监护病情,及时处理并发症,最后转入心内科继续治疗。

急性心衰临床分型、冷暖湿干临床分型、治疗方案以及常规利尿治疗注意事项急性失代偿性心力衰竭的直接治疗目标是迅速缓解症状，改善组织灌注，恢复稳定的血流动力学状态。

患者具体的治疗需要依据血流动力学指导，而非统一的「强心、利尿、扩血管」！急性心衰临床分型当患者迅速确诊心衰（急性肺水肿，心源性休克，或慢性心衰急性加重），下一重要步骤就是评估心脏前、后负荷，血容量及循环灌注状态。

可采用「冷暖湿干」临床分型，该分型法与血流动力学指标、Killip 心功能分级相对应，便于快速判断病情和决定初始治疗措施。

「冷暖湿干」临床分型湿暖型：最常见。

血管型由液体血管内再分布引起，血压正常或升高为主要特征；心脏型由液体潴留引起，循环淤血为主要表现。

湿冷型：容量负荷重且外周组织灌注差。

干冷型：处于低血容量状态，出现低血压和外周组织低灌注。

干暖型：容量负荷和外周组织灌注尚可。

图 1 急性心衰的临床分型表 1「冷暖湿干」临床分型与 Killip 心功能分级根据 AHF 临床分型确定治疗方案根据患者的临床特点确定临床分型，不同的临床分型，采取的治疗·方法不同。

低灌注的患者，药物治疗以扩容、β-肾上腺素能激动剂、血管收缩药物为主。

非低灌注的患者，药物治疗以利尿、扩管、强心为主（图 2）。

容量过负荷的湿暖、湿冷型：利尿剂为首选药物伴容量过负荷（肺循环和/或体循环淤血）的急性心衰患者使用静脉袢利尿剂以改善症状。

出现淤血（湿暖、湿冷）情况下是需要利尿治疗的，但在收缩压＜ 90 mmHg 的情况下则需谨慎。

低灌注的的干冷、湿冷型：扩容纠正低血压予静脉补液纠正休克，可予多巴胺等药物纠正低血压。

血压＜80 mmHg，建议使用去甲肾上腺素或肾上腺素。

干冷型，存在低灌注与低血容量，以扩容、正性肌力药物治疗为主，不宜利尿；湿冷型合并低血压者，当低灌注纠正后才可考虑使用利尿剂。

干暖型无需利尿干暖型，并无淤血，一般无需利尿。

图 2 AHF 早期阶段的分型管理急性心衰如何精准利尿利尿剂使用的优化剂量、时机及调整可参照两张流程图（图 3、图 4）。