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(医学课件)腹内压监测PPT幻灯片

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腹腔压力监测课件

腹腔压力监测课件

腹腔疾病的诊断与治疗
诊断病因
对于一些不明原因的腹痛或疑似腹腔内病变的患者，腹腔压力监测可以帮助医生判断病因，如腹膜透析患者可能 出现腹膜透析管阻塞导致腹压升高。
指导治疗方式
根据腹腔压力的监测结果，医生可以判断是否需要进行手术治疗或选择其他非手术治疗方式，如药物治疗或观察 等待。
REPORT
CATALOG
解读方法
掌握正确的解读方法，结 合患者病情和其他生理指 标综合分析。
异常处理
发现异常情况及时处理， 如引流腹腔积液、调整呼 吸机参数等。
定期记录
定期记录监测结果，以便 于病情分析和治疗方案调 整。
监测过程中的护理与观察
患者体位
并发症预防
保持患者体位舒适，避免影响测量结 果的准确性。
注意预防导管堵塞、感染等并发症的 发生。
观察病情
密切观察患者病情变化，如腹部体征 、呼吸情况等。
REPORT
CATALOG
DATE
ANALYSIS
SUMMAR Y
05
腹腔压力监测的未来发 展
新技术应用
无线传感器技术
通过植入或非植入式无线传感器，实时监测腹腔压力，减少患者 痛苦和不便。
人工智能与机器学习
利用人工智能算法对腹腔压力数据进行深度学习，提高诊断准确性 和预测能力。
间接测量法
间接测量法是通过测量腹腔以外的压力来间接推算腹腔压力。例如，通过测量食 管内压力、胃内压力等来推算腹腔压力。这种方法操作简便，但准确度相对较低 。
间接测量法的优点是操作简便，可用于不能进行直接测量的病人。缺点是准确度 不高，可能受到其他因素的影响。
无创测量法
无创测量法是一种新型的腹腔压力监测方法，通过非侵入 性的方式测量腹腔压力。例如，通过测量腹部皮肤的张力 来推算腹腔压力。这种方法具有无创、无痛、无并发症等 优点，但目前仍处于研究阶段，尚未广泛应用于临床。

腹腔压力监测.完美版PPT

腹腔压力监测.完美版PPT
原理：膀胱内有50—100ml液体时膀胱壁会象膈肌一样反映IAP的变化。 向胃中缓慢注射50～100ml盐水后可使用鼻胃管或胃造口管进行测压。 测压前保证尿液引流通畅，膀胱排空，夹闭尿管
直接测压法
每次测量前膀胱内液体相等 。
腹内压可通过测量胃内压进行估计。
腹降腹测腹33各--内低腔压内种ww压 死 间 前 压 原aayy可亡隔保可因–– 通率综证通引连 连过，合尿过起接 接测具征液测的YY量有（引量腹经 膀 胱 测 压 法型 型胃重流胃腔A管 管C内要通内内S压意畅压容）进义，进物:因行膀行短下腔静脉压腹估胱估时内计排计间压。空。内力，增增夹加加经胃测压法闭而尿引管起一系经 直 肠 测 压 法列病理生理改变和临床表现，穿 刺 直 接 测 压甚至危及生命。经腹引管测压
而引起一系列病理生理改变和临床表现， 甚至危及生命。
腹腔解剖
❖ 腹腔是一个密闭的体腔， 前壁由肌肉和软组织组 成，后壁由脊椎和腰大 肌组成；上部是膈肌， 下方是骨盆及盆底肌肉 组织，两侧为腹斜肌等 肌肉组织。
腹腔解剖
❖ 腹腔内有胃、肠、肝脏 要求护理人员准确掌握测量方法和认真读取测量数值。
间接测压--胃内测压法
经膀胱压力测定法
❖ 禁忌
▪ 神经性膀胱 ▪ 膀胱损伤 ▪ 膀胱挛缩
临床分级
Ⅰ级
Ⅱ级Βιβλιοθήκη Ⅲ级Ⅳ级腹腔内压 力达10-
14mmHg
腹腔内压 力达1524mmHg
腹腔内压 力达2535mmHg
腹腔内压 力 >35mmHg
腹腔压力监测
优选腹腔压力监测
临床意义 相关概念 监测方法 临床分级
临床意义
1
2
3
各种原因引 起的腹腔内 容物短时间 内增加

腹内压及颅内压监测-PPT课件

腹内压及颅内压监测-PPT课件

预防感染:将尿管与测压装置连接处反复打开注入盐水，容易发生泌尿系 逆行感染。注意操作前认真洗手，戴无菌手套；操作过程中严格无菌操 作，连接处严格消毒。每次测压完毕均及时更换一次性连接装置。
注意事项
颅内压（ICP） 监测
内容概要
颅高压（ICP）的概述
颅内压监测的方法
颅内压监测的适应症
颅内压监测的临床意义
发生于创伤后或腹部手术后如腹腔感染、术后腹腔内出血，胰腺炎等
腹膜间隔室综合征（ACS）
IAH(腹腔高压症）持续一定时间，可导致MODS，称之为ACS。 临床表现：严重腹胀、通气障碍、难治性高碳酸血症、肾功能障碍等 。
☞ 主要内容 :
1
膀胱压 监测 方法
2 事例操作
3
注意事项
1
膀胱压监测方法
卧位 患者应 取仰卧 位且腹 肌松弛
死 亡 率
预防ACS ,使死 腹腔间隔室综合征会引发一系列症 状，从而导致多器官功能障碍综合征 . 亡
膀 胱 压
≈
腹 内 压
膀胱压与腹内压存在良好的直线相关性, 能准确估计腹内压.
膀胱压监测
IAP
腹腔内压力，正常情况下与大气压相等或略高于大气压，任何引起 腹腔内容物体积增加的情况都可以增加IAP
IAP增高
腹内压及颅内压的监测
长沙市第四医院
ICU
秋记与你分享
静思笃行 持中秉正
腹内压(膀胱压) 监测
秋记与你分享
静思笃行 持中秉正
膀胱压 Bladder pressure
为什么要监测膀胱压？
膀胱压
升高
腹腔 率 间隔 腹腔间隔室综合征 降 室综 （abdominal compartment syndrome,ACS ） 合征 低

腹腔压力监测课件

腹腔压力监测课件

注意事项
01
02
03
04
监测前准备
确保患者处于安静状态，避免 剧烈运动和情绪波动，以免影
响监测结果。
正确放置传感器
将传感器放置在腹腔内合适的 位置，确保与腹膜紧密接触，
以获得准确的压力读数。
定期校准
为保证监测结果的准确性，应 定期对传感器进行校准。
观察患者情况
在监测过程中，密切观察患者 情况，如出现异常症状或体征
人Байду номын сангаас智能与机器学习
利用人工智能和机器学习算法，对腹腔压力数据进行自动分析，提 高诊断准确率。
临床应用的拓展与深化
手术中应用
在手术过程中实时监测腹腔压力 ，帮助医生判断手术效果，及时
调整治疗方案。
重症监护
对重症患者进行持续的腹腔压力监 测，及时发现并处理潜在的并发症 。
康复医学
在康复医学领域，利用腹腔压力监 测评估患者的康复进展和治疗效果 。
2023-2026
ONE
KEEP VIEW
腹腔压力监测课件
REPORTING
CATALOGUE
目 录
• 腹腔压力监测概述 • 腹腔压力监测的方法 • 腹腔压力监测的临床应用 • 腹腔压力监测的注意事项与并发症 • 腹腔压力监测的未来发展
PART 01
腹腔压力监测概述
定义与重要性
定义
腹腔压力监测是指通过一定方法 测量腹腔内的压力，以评估腹腔 脏器的功能状态和疾病严重程度 。
缺点
直接测量法是一种有创的 监测方法，可能会引起感 染、出血等并发症，且不 适用于长期监测。
间接测量法
定义
间接测量法是通过测量其 他相关生理参数，如胃内 压、膀胱压等，来间接推 算腹腔压力的值。

腹内压监测 ppt课件

腹内压监测 ppt课件

2020/11/13
15
腹内压测量
膀胱压监测“新”方法
新方法
老方法
仰卧位且腹肌松弛 卧位
仰卧位
最多25ML NS 液体注入量 50-100ML NS
腋中线水平
零点位置 耻骨联合水平
mmHg
压力单位
cmH2O
2020/11/13
16
腹内压测量
要点总结（速记口诀）
1.取仰卧位 其腹肌松 弛
2.注入25
2020/11/13
7
相关概念
腹腔间隙综合征病死率
ACS 发生后3 h 内及时治疗病死率10 %～30 % 超过24 h 后处理的患者, 病死率>66 %。 而若能及时进行减压者,存活率可达到59% 。 在IAP> 35mm Hg 而保守治疗者, 死亡率达
100% , 即使手术者死亡率也高达90%。
2020/11/13
8
相关概念
腹腔内高压（IAH） 腹腔间隔室综合征(ACS）
4～6小时内3次测量
4～6小时内3次测量
最小值﹥12mmHg 和/或两次测量腹腔灌注 压(APP)﹤60mmHg
最小值﹥20mmHg 和/或两次测量腹腔灌注 压(APP)﹤50mmHg
2020/11/13
9
腹内压测定
是重要的辅助诊断方法。
笨，没有学问无颜见爹娘 ……” • “太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早……”
相关概念
一.腹内压（IAP）
IAP是腹膜腔内在的压力 正常0-5mmHg，1mmHg＝1.36cmH2O IAP>15 mmHg 可以引起明显的脏器功能不全、甚至衰竭
2020/11/13
5
相关概念

腹内压监测ppt课件

腹内压监测ppt课件

11
腹内压测量
膀胱压测量装置
12
腹内压测量
膀胱压监测“新”方法
液体注 入量
排空膀胱 内尿液后 ，注入25 mL NS
30-60s后测压， 避免逼尿肌紧张
卧位
患者应 取仰卧 位且腹 肌松弛
零点 平面
以腋中线 为“0” 点，在呼 气末测定
压力 单位 以mmHg 单位
13
腹内压测量
膀胱压监测“新”方法
Ⅰ级:12～15mmHg Ⅱ级:16～20mmHg Ⅲ级:21～25mmHg Ⅳ级: ＞25mmHg
4
相关概念
三.腹腔间隔室综合征(ACS）

是指4～6小时内3次准确的测量腹内压，其最小值﹥20mmHg
和（或）两次测量腹腔灌注压﹤50mmHg，或腹腔内出现新 的脏器功能障碍。

ACS:是指持续性IAP > 20mmHg ，并与新出现的脏器功能不 全/衰竭相关。 ACS = IAH + 脏器功能不全
新方法
仰卧位且腹肌松弛 最多25ML NS 腋中线水平 mmHg
卧位 液体注入量 零点位置
老方法
仰卧位 50-100ML NS
耻骨联合水平
cmH2Oຫໍສະໝຸດ 压力单位14腹内压测量
要点总结（速记口诀）
1.取仰卧位 其腹肌松 弛 2.注入25 访谈结果与析 ml NS
1.以腋中线 为“0”点, 2.在呼气末 测定 3.以mmHg 为单位
1
腹内压的正常值 腹内高压的定义和分级 腹腔间隔室综合征的定义 早期发现ACS的“金标准” 测量膀胱压的要点
2
相关概念


IAP是腹膜腔内在的压力 正常0-5mmHg，1mmHg＝1.36cmH2O

腹内压的监测PPT课件

腹内压的监测PPT课件
• ACS的早期体征是呼吸道阻力增加和高碳酸血症(如气道压>45cmH2O， PaCO2>50mmHg)伴少尿，尿量<0.5ml/(kg·h)，中心静脉压(CVP)升高。
• 后期体征是腹胀、为渐进性急性发展的严重腹胀，常难以忍受，可伴有腹痛。 伴对称性全腹膨胀和腹肌紧张。少尿或无尿和氮质血症、呼吸衰竭、肠道和肝 脏血流量降低以及低心排综合征。
目的：
• 1、了解腹内压及膀胱压的定义； • 2、了解腹腔筋膜室综合征； • 3、熟悉测量腹内压的意义； • 4、掌握测量腹内压的方法； • 5、掌握测量腹内压的注意事项；
第1页/共13页
定义： • 腹内压（IAP）：指腹腔内压力。WSACS定义IAP为5-7mmHg。 • 膀胱压(UBP)：UBP测定是1984 年由 Kron 等提出。膀胱属腹膜间位器
注意事项： 测量前评估有无使腹内压增高的外来因素，如使用胸腹带、棉被过重压迫
腹部、病人未采取平卧位、频繁咳嗽咳痰等 使用正压机械通气尤其是呼气末正压通气(PEEP) 出现人机对抗，病人烦
躁不安、呼吸困难屏气等等因素都会不同程度影响腹内压的监测 膀胱本身因素会影响腹内压的监测，如既往有膀胱手术史膀胱肿瘤膀胱炎
第4页/共13页
测量IAP的意义： • 各种原因引起腹腔内容物体积短时间增加（包括腹腔内出血、肠梗阻、肠
系膜静脉梗阻、腹腔填塞、大量腹水、腹腔感染、腹腔脏器移植及肿瘤等 情况。）→IAP升高→导致腹内高压( IAH) →腹腔间隔室综合征(ACS) → 高度腹胀 →心输出量减少，肺顺应性降低 →低氧血症，高碳酸血症 →重 要脏器灌注减少 →肠道粘膜屏障破坏，通透性增加和内毒素细菌移位 → 心、肺、肾等重要脏器功能损害 →MODS →MOF →危及生命。 • 据报道ACS病死率为62．5％一75％。

腹内压监测ppt课件

腹内压监测ppt课件
腹腔间隙综合征病死率
ACS 发生后3 h 内及时治疗病死率10 %～30 % 超过24 h 后处理的患者, 病死率>66 %。 而若能及时进行减压者,存活率可达到59% 。 在IAP> 35mm Hg 而保守治疗者, 死亡率达
100% , 即使手术者死亡率也高达90%。
相关概念 病原体侵入机体，消弱机体防御机能，破坏机体内环境的相对稳定性，且在一定部位生长繁殖，引起不同程度的病理生理过程
床头抬高
病原体侵入机体，消弱机体防御机能 ，破坏 机体内 环境的 相对稳 定性， 且在一 定部位 生长繁 殖，引 起不同 程度的 病理生 理过程
腹内压的正常值 腹内高压的定义和分级 腹腔间隔室综合征的定义 早期发现ACS的“金标准” 测量膀胱压的要点
该方法简单、实用、准确。 连续监测膀胱压是早期发现ACS的“金标准”。
腹内压测量 病原体侵入机体，消弱机体防御机能，破坏机体内环境的相对稳定性，且在一定部位生长繁殖，引起不同程度的病理生理过程
膀胱内压（UBP）测量方法
留置16或18号双腔气囊尿管。 尿管与引流袋之间连接三通,三个端口分别
接导尿管、尿袋、压力换能器或自制测压 管（长约60cm的输血器在有厘米刻度的标 尺上固定） 无菌操作
腹内压测量 病原体侵入机体，消弱机体防御机能，破坏机体内环境的相对稳定性，且在一定部位生长繁殖，引起不同程度的病理生理过程
膀胱压测量装置
腹内压测量 病原体侵入机体，消弱机体防御机能，破坏机体内环境的相对稳定性，且在一定部位生长繁殖，引起不同程度的病理生理过程
膀胱压监测“新”方法
卧位
患者应 取仰卧 位且腹 肌松弛
2.注入25
访谈m结l果N与S 析
1.以腋中线 为“0”点, 2.在呼气末 测定

腹内压监测ppt课件

腹内压监测ppt课件
IAP﹥20mmHg
IAP
16
17
如何测量IAP
体检，量腹围
判断IAP不准确
敏感性40-61% 阳性预测值45-76%

临床不能确定IAP什么时候升高
Kirkpatrick, Can J Surg 2000
18
直接腹内压测量 是直接置管于腹腔内，然后连接压力传感器， 或在腹腔镜手术中通过气腹机对压力连续监 测。 间接腹内压测量 通过测定内脏压力间接反映腹腔内压力，膀 胱、下腔静脉、胃、直肠的压力。
注入50-100ml液体可使膀胱成为一个被动 蓄水池。膀胱内压力的变化可以反映腹内压 的变化 该方法简单、实用、准确。
19
20
胃排空，向胃中缓慢注射50-
胃内压
100ml盐水后,用鼻胃管或胃造口 管进行测压。水柱法或压力传感器。 腋中线零点，但临床相关性较差。
21
间接腹内压测量
通过股静脉置管来测量下腔静脉压
力，置管﹥30cm，相关性较好。 有创检查，并发症多，穿刺技术要 求高
22
因为膀胱是腹内结构，膀胱壁顺应性良好，
大腹部手术 胰腺炎 失代偿性慢性心力衰竭
内科和混合ICU病人
Serpytis 2008, Sugrue 1999, Biancofiore 2003 Leppaniemi 2007, Tao 2004, DeWaele 2005. Pupelis 2008 Mullens 2008
Malbrain 2004, Malbrain 2005, Vidal 2008
5
腹腔间隙综合征
（Abdominal Compartment Syndrome，ACS）
“ACS 是指持续性IAP > 20mmHg ，并与新出现的脏 器功能不全/衰竭相关。”

腹内压监测及消化系统操作PPT课件

腹内压监测及消化系统操作PPT课件
腹内压的监测
.
适应症
1.脓毒症、全身炎症反应综合征、缺血再灌注损 伤
2.内脏受压 3.外科手术 4.严重创伤
经膀胱测压 膀胱损伤 神经性膀胱 膀胱挛缩
禁忌症
经股静脉测压无绝对禁忌症
测压方法
膀胱测压法（通过 Foley 导尿管）
• 非侵入性、其准确性接近腹腔直接测压法 • 可重复性好 • 已成为公认的监测腹内压的常规手段 • 可在ACS发生前早期发现腹内高压
经膀胱测压方法
放置尿管 排空膀胱 尿管连接测压管或传感器 病人平卧位，取耻骨联合为零点 向膀胱内注入生理盐水50-100ml 关闭注射器端，读取压力指数
经股静脉测方法
• 放置股静脉置管 • 放置深度 30cm • 同CVP监测
腹内压变化及意义
压力(mm Hg)
0 1-10 > 10-12 15-20 >20-25
必要时开放腹腔
腹腔高压 严重腹腔感染 腹腔出血 损伤控制
（Damage control）
腹腔开放操作要点
充分开放
局部开放不利于减压，且易肠管嵌顿
充分打开腹膜后各间隙
• 腹膜后压力可能比腹腔内压力更高 • 有利于渗出和坏死的引流
合理放置引流管，充分引流 用补片暂时性关闭腹腔 有条件同时行胃、空肠、胆囊造口
洗胃
禁忌症 出血 梗阻 腐蚀性毒物 动脉瘤
洗胃机洗胃 温开水 等渗盐水 灌洗量300-500ml
鼻空肠管置入
徒手 X线辅助下 胃镜引导下
腹腔穿刺术
相对禁忌症 肠胀气 妊娠 肠粘连 肝昏迷先兆 出血
穿刺点 麦氏点 中点 侧位 B超定位
腹膜反应 放液不宜过多过快
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脓毒症/毛细血管漏
烧伤
大量液体复苏
15
ACS诊断
诊断主要依靠病史和体征，监测 IAP
病史 严重腹部创伤史或手术史等 体征 早期腹部膨隆、呼吸道阻力增加伴少
尿<30ml/h ；晚期明显腹胀、腹壁紧张、少 尿或无尿、呼吸衰竭、低血压（需药物维持) 甚至休克。
IAP﹥20mmHg
16
腹内压测定
8
ACS是一种危重征象，可影响机体的多 个器官和系统。最易累及呼吸系统、 心血管系统和泌尿系统，其次是胃肠 道、中枢神经系统、肝脏和腹壁,甚至 危及生命，是一种尚未得到足够重视 而预后极其凶险的并发症。
9
腹腔间隙综合征病死率
ACS 发生后3 h 内及时治疗病死率10 %～30 % 超过24 h 后处理的患者, 病死率>66 %。 而若能及时进行减压者,存活率可达到59% 。
在IAP> 35mm Hg 而保守治疗者, 死亡率达 100% , 即使手术者死亡率也高达90%。
10
IAH ACS 发病率
疾病/重症
严重脓毒症 大面积烧伤
严重创伤
大腹部手术 胰腺炎 失代偿性慢性心力衰竭
内科和混合ICU病人
IAH 发病率
作者
41% - 85%
Efstathiou 2005; Malbrain 2005; Reintam 2007; Daugherty 2007; Regueira 2008
60%
Mullens 2008
(IAP 8 mmHg)
35% - 64%
Malbrain 2004, Malbrain 2005, Vidal 2008
11
腹内压升高的常见病因
腹腔内容物体积增加
实质或空腔脏器容积 病变（损害）占有的空间 腹水，血液，体液，肿瘤，腹腔填塞，肠梗阻
腹膜后体积增加 腹膜后肿瘤、出血、水肿等 限制腹壁扩展的情况
烧伤焦痂、加压关闭腹腔或腹壁缺损和巨大切口 疝修复所造成的腹外挤压
12
ACS的分类
根据腹腔内压力升高的原因和方 式可将ACS分为
原发性ACS、继发性ACS
13
原发性ACS
“与腹腔盆腔内损伤或疾病有关的ACS， 通常需要早期外科或介入干预.”
创伤性损伤
腹水/积液
腹腔肿瘤
14
继发性ACS
指非起源于腹腔/盆腔区域的ACS(腹外因素）
是重要的辅助诊断方法。
17
如何测量IAP
体检，量腹围 判断IAP不准确
敏感性40-61% 阳性预测值45-76%
临床不能确定IAP什么时候升高
Kirkpatrick, Can J Surg 2000
18
腹内压测量
直接腹内压测量
是直接置管于腹腔内，然后连接压力传感 器，或在腹腔镜手术中通过气腹机对压力 连续监测。
6
Intra-Abdominal Hypertension
Abdominal Compartment Syndrome
病理生理
7
IAH ACS病理生理改变
降低部分
心排出量 腔静脉回流量 内脏血流量(肝.胃肠) 肾脏血流量 肾小球滤过率



增加部分
心率 肺毛细血管楔压 吸气压峰值 中心静脉压 门静脉压(细菌易位) 胸膜内压 系统血管阻力 颅内压升高
腹腔灌注压APP即腹腔内脏器的灌注压 ＝平均动脉压－腹内压。
4
概念
腹内高压根据腹腔内压力可分为四级： Ⅰ级12～15mmHg；Ⅱ级16～20mmHg；Ⅲ级21～
25mmHg；Ⅳ级＞25mmHg。
腹腔间隔综合征（Abdominal Compartment Syndrome，ACS）是指4～6小时内3次准确的 测量腹内压，其最小值﹥20mmHg和（或） 两次测量腹腔灌注压﹤50mmHg，或腹腔内 出现新的脏器功能障碍。
5
腹腔间隙综合征
（Abdominal Compartment Syndrome，ACS）
“ACS 是指持续性IAP > 20mmHg ，并与新出现的脏 器功能不全/衰竭相关。”
ACS = IAH + 脏器功能不全 最常见脏器功能不全/衰竭
即使复苏也存在代谢性酸中毒 即使补充容量也存在少尿 气道峰压增高 对通气增加无反应的高碳酸血症 对氧疗和PEEP无反应的低氧血症 颅内压增高
22% -100% (IAP20 mm Hg)
Greenhalgh 1994, Ivy 1999, Ivy 2000, Corcos 2001, Latenser 2002,
O’mara 2005, Oda 2005, Oda 2006, Kowal-Vern 2006
2%-50% (IAP25 mm Hg)
间接腹内压测量
通过测定内脏压力间接反映腹腔内压力， 膀胱、下腔静脉、胃、直肠的压力。
19
经腹腔引流管 直接腹内压测量
20
间接腹内压测量
0-5 mmHg 5-7 mmHg 10-15 mmHg 15-25 mmHg 25-40 mmHg
IAP>15 mmHg 可以引起明显的脏器功能不全、甚 至衰竭
3
概念
腹腔内高压（intra-abdominal hypertension IAH）是指4～6小时内3次准确的测量腹内 压其最小值﹥12mmHg和/或两次测量腹腔 灌注压(Abdominal perfusion pressure， APP)﹤60mmHg
腹内压监测 和 腹腔间室综合征
1
腹内压的概念
intra-abdominal pressure,IAP
“IAP是腹膜腔内在的压力
正常0-5mmHg，1mmHg＝1.36cmH2O
2
危重病人IAP水平
“成年危重病人通常IAP约5-7 mmHg.”
剖腹术后病人 脓毒性休克病人 急腹症病人
Balough 2003, McNelis 2002, Cheatham 2008, Ertel 2000, Hong 2002. Ivatury 1998
32% - 45% 31%- 40%
Serpytis 2008, Sugrue 1999, Biancofiore 2003
Leppaniemi 2007, Tao 2004, DeWaele 2005. Pupelis 2008