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(样表)北京市生育保险医疗费用手工报销申报表

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北京市生育保险手工报销申报表及填表要求

北京市生育保险手工报销申报表及填表要求
报须知》； 5、门诊费用发生时间为最早就诊日期和最后就诊日期； 6、中药费包括：中成药、中草药； 7、检查费包括：常规检查、CT、核磁、B 超、放射； 8、治疗费包括：治疗费、输血费、输氧费、接生费、麻醉费； 9、其他费用包括：床位费、护理费、诊疗费和其他无法归类的费用； 10、如需申报生育津贴，请在报送医疗单据前备好《医学诊断证明书》
复印件。
西城区医疗保险事务管理中心
金 额（元）
*拒付金额（元）
*拒付原因
治疗费 化验费 材料费 其他费用
*备 注
产前 检查
*
付 分娩 费 住院 项 目 计划
生育
单位经办人员：
□ 1周至12周末
□ 1周至27周末
□ 13周27周末
□ 13周至分娩
□ 28周至分娩
□ 妊娠至分娩
□ 自然分娩
□ 人工干预分娩
□ 剖宫产
□ 项目付费：
□ 人工流产 □ 高危人工流产
北京市生育保险医疗费用手工报销申报表
单位名称（公章）： 姓名
性别
社保登记证号：
年龄
参保时间
身份证号码
手册号
就诊医院
妊娠起止日期
孕周
胎数
医疗类别 （门诊、住院应分别填写申报表）
□门 诊
年 月 日至 年 月 日
报销单据数
□住 院பைடு நூலகம்
年 月 日至 年 月 日
报销单据数
年月日 S
难产
住院天数
总金额（元） 项目类别 西药费 中药费 检查费
生育保险手工报销申报表填表说明
1、申报 2012 年 1 月 1 日以后发生的生育及计划生育医疗费用，各类 别参保人员均填写《北京市生育保险医疗费用手工报销申报表》；

北京生育保险医疗费用手工报销申报表

北京生育保险医疗费用手工报销申报表

付 费 项 目 *
分娩 住院
计划 □药物流产□高危药物流产□输精管结扎□输精管药物粘堵 生育 □输卵管药物粘堵□输卵管结扎□其他：
单位经办人员： 退单地址：
电ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ：
申报日期： 联系人： 年
年
月
日
联系电话： 月 日
表格中*项由医保经办经办审核人员填写，其他栏目由用人单位填写。 初审人： 复审人： 审批日期：
社保登记号： 年龄 参保时间 手册号 日 日 日 孕周 报销单据数 报销单据数 拒付原因* 住院天数 胎数 难产 年 月 日 S
医疗类别（门诊、住院应分别填写审批表）
拒付金额*（元）
医事服务费（医院名称：金额×张数=总金额）：
□1周至12周末□1周至27周末□13周至27周末 □13周至分娩□28周至分娩□妊娠至分娩 □自然分娩□人工干预分娩□剖宫产不伴其他手术 □剖宫产伴其他手术□其他： □人工流产□高危人工流产□中期引产□取环□放环
北京市生育保险医疗费用手工报销申报表
单位名称（公章）： 姓名 身份证号码 就诊医院 妊娠起止日期 □门诊 □住院 总金额（元） 项目类别 西药费 中药费 检查费 治疗费 化验费 材料费 其他费用 合计 备注* 产前 检查 金额（元） 年 年 年 月 月 月 日至 日至 日至 年 年 年 月 月 月 性别

北京市生育保险医疗费用手工报销申报表填表说明

北京市生育保险医疗费用手工报销申报表填表说明

北京市生育保险医疗费用手工报销申报表填表说明1.“单位名称（公章）”：填写单位全称并加盖单位公章。

2、“社保登记号”：填写单位社保登记证上的社保登记证号。

3、“姓名”：填写参保人姓名，与身份证上一致。

4、“参保时间”：填写参保人首次参加生育保险时间。

5、“身份证号码”：填写参保人身份证号码，与身份证上一致。

6、“手册号”：不填。

7、“就诊医院”：填写参保人生育费用发生时就诊的医院。

8、“妊娠起止日期”：填写参保人末次月经至分娩日期。

9、“孕周”：填写参保人终止妊娠时的孕周数。

10、“胎数”：不填。

11、“难产”：不填。

12、“医疗类别”：门诊、住院应分别填写审批表。

报销门诊时在门诊前面的框里画√，按照医疗收据右下角发生日期的先后对单据进行排列（分娩住院期间和分娩后复查费用不能按产前检查费用申报），并将门诊报销票据起止日期填好；报销住院时在住院前面的框里画√，起止日期按照住院收据上的入院和出院日期填写。

13、“报销单据数”：指本次申报的收据张数（含诊疗费收据和医事服务费收据），不包含处方和其他票据张数。

14、“总金额（元）”：填写本次申报费用的总金额。

15、“西药费”、“中药费”、“化验费”、“检查费”、“治疗费”、“材料费”以及“其他费用”：按照所申报的医疗费收据分类汇总。

16、“拒付金额”和“拒付原因”：不填。

17、“付费项目”：不填。

18、“单位经办人员”：填写经办人姓名。

19“电话”：填写经办人有效电话，如有问题可及时通知。

20、“申报日期”：填写经办人申报费用时的实际日期。

21、“初审人”、“复审人”以及“审核日期”：不填。

★该表必须机打，不能手工填写。

北京市生育保险医疗费用手工报销申报表

北京市生育保险医疗费用手工报销申报表
北京市生育保险医疗费用手工报销申报表
单位名称（公章）： 姓 名 身份证号码 就诊医院 妊娠起止日期 □门诊 □住院 总金额（元） 项目类别 西药费 中药费 检查费 治疗费 化验费 材料费 其他费用 合计 备注 付 产前 检查 费 分娩 住院 项 □1周至12周末 □13周至分娩 □自然分娩 □剖宫产伴其他手术 □人工流产 目 计划 生育 □药物流产 □输卵管药物粘堵 单位经办人员： □高危人工流产 □高危药物流产 □1周至27周末 □28周至分娩 □人工干预分娩 □其他： □中期引产 □输精管结扎 □取环 □放环 □13周至27周末 □妊娠至分娩 □剖宫产不伴其他手术 金额（元） 拒付金额 （元） 拒付原因 年 年 年 月 月 月 日至 日至 日至 年 年 年 月 月 月 日孕周 日 报销单据数 日 报销单据数 住院天数 胎数 难产 医疗类别（门诊、住院应分别填写审批表） 社保登记号： 性别 年龄 参保时间 手册号 年 月 日 S
□输精管药物粘堵 □其他：
□输卵管结扎 电话： 申报日期：
年
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
月
日

生育申报表

生育申报表

*拒付金额（元）
*拒付原因
*备
注 产前 检查
□ 1周至12周末 □ 13周至分娩 □ 自然分娩 □ 项目付费： □ 人工流产 □ 高危人工流产 □ 取环
□ 1周至27周末 □ 28周至分娩 □ 人工干预分娩 □ 药物流产 □ 高危药物流产
□ 13周27周末 □ 妊娠至分娩 □ 剖宫产 □ 中期引产
*
付 费 项 目
分娩 住院 计划 生育
□ 输卵管结扎 □ 放环
□ 输卵管药物粘堵
□ 输精管结扎
□ 输精管药物粘堵 □ 项目付费：
年 月 日
□ 住院实施计划生育手术前检查费
电话：
单位经办人员：
申报日期：
*
项由医保经办人员填写，其他项由用人单位填写。 复审人： 审批日期： 年 月 日
初审人：
------ 西城区医疗保险事务管理中心
北京市生育保险医疗费用手工报销申报表
单位名称（公章）： 姓 名 性 别 年 龄 手册号 社保登记证号： 参保时间 年 月 日 S
身份证号码 就诊医院 妊娠起止日期 孕周
胎数
Байду номын сангаас
难产
医疗类别 （门诊、住院应分别填写申报表） □门 诊 □住 院
总金额（元） 项目类别 西药费 中药费 检查费 治疗费 化验费 材料费 其他费用 金 额（元） 年 年 月 月 日 至 日 至 年 年 月 月 日 日 报销单据数 报销单据数 住院天数

北京市生育保险医疗费用手工报销申报表

北京市生育保险医疗费用手工报销申报表
报表
单位名称（公章）：社保登记号：
姓名
性别
年龄
参保时间
年月日
身份证号码
手册号
S
就诊医院
妊娠起止日期
年月日至年月日
孕周
胎数
难产
医疗类别（门诊、住院应分别填写审批表）
口门诊
年月日至年月日
报销单据数
口住院
年月日至年月日
报销单据数
住院天数
总金额（元）
项目类别
金额（元）
口药物流产口高危药物流产口输精管结扎口输精管药物粘堵
口输卵管药物粘堵口输卵管结扎口其他：
单位经办人员：电话：报日期：年月日
初审人：复审人：审批日期：年月日
拒付金额★（元）
拒付原因★
西药费
中药费
检查费
治疗费
化验费
材料费
其他费用
合计
各注
产前
检查
口1周至12周末口l周至27周末口13周至27周末
口13周至分娩口28周至分娩口妊娠至分娩
付
费
项
目
分娩
住院
口自然分娩口人工干预分娩口剖富产不伴其他手术
口剖宫产伴其他手术口其他：
计划
生育
口人工流产口高危人工流产口中期引产口取环口放环

北京市生育保险医疗费用手工报销申报表样表

孕周
40
胎数
1
难产
0
医疗类别（门诊、住院应分别填写审批表）
√门诊
2016年1月30日至2016年10月15日
报销单据数
20
住院
报销单据数
住院天数
总金额（元）
项目类别
金额（元）
拒付金额*（元）
拒付原因*
西药费
5000Βιβλιοθήκη 中药费2000
检查费
200
0
治疗费
500
0
化验费
1000
0
材料费
600
0
其他费用
0
0
合计
单位经办人员：XXX电话：8745XXXX申报日期：2016年12月8日
表格中*项由医保经办审核人员填写，其他栏目由用人单位填写。
初审人：复审人：审批日期：年月日
北京市生育保险医疗费用手工报销申报表
单位名称(公章):XXXX有限公司社保登记号:XXXXXXXXXX
姓名
王XX
性别
女
年龄
25
参保时间
2015年1月12日
身份证号码
1
1
0
1
0
2
1
1
9
X
X
X
X
X
X
X
X
手册号
1
2
3
4
5
6
7
8
9
5
3
S
就诊医院
XXXX第一医院
妊娠起止日期
2016年1月10日至2016年10月17日
3000
0
备注*
付费项目*
产前
检查
1周至12周末1周至27周末13周至27周末

生育保险医疗费手工报销申报表xls

北京市生育保险医疗费用手工报销申报表
单位名称（公章）： 姓名 身份证号码 就诊医院 妊娠起止日期 年 月 日至 年 月 日 孕周 胎数 难产 性别 社保写审批表） □门诊 □住院 总金额（元） 项目类别 西药费 中药费 检查费 治疗费 化验费 材料费 其他费用 合计 备注* □1周至12周末 产前检查 □13周至分娩 □28周至分娩 □妊娠至分娩 付 □自然分娩 □人工干预分娩 □剖宫产不伴其他手术 费 分娩住院 项 □剖宫产伴其他手术 □其他： 目 □人工流产 □高危人工流产 □中期引产 □取环 □放环 * 计划生育 □药物流产 □高危药物流产 □输精管结扎 □输精管药物粘堵 □输卵管结扎 申报日期： □其他 年 月 日 □1周至27周末 □13周至27周末 金额（元） 拒付金额*（元） 拒付原因* 年 年 月 月 日至 日至 年 年 月 月 日 日 报销单据数 报销单据数 住院天数
□输卵管药物粘堵 单位经办人员： 电话：
表格中*项由医保经办经办审核人员填写，其他栏目由用人单位填写。 初审人： 复审人： 审批日期： 年 月 日

北京市生育保险医疗费用手工报销申报表(201705版)

北京市生育保险医疗费用手工报销申报表
单位名称（公章）：社保登记证号：
姓名性别年龄参保时间年月日身份证号码社保卡号
就诊医院
妊娠起止日期年月日至年月日孕周胎数难产
医疗类别（门诊、住院应分别填写审批表）
□门诊年月日至年月日报销单据数
□住院年月日至年月日报销单据数住院天数
总金额元 (其中医事服务费张元）
项目类别金额（元）拒付金额*（元）此为全部医师服务费票据,其中:
三级医院张元,
二级医院张元,
一级医院张元。

单位经办人员：
西药费拒付原因* 中药费
检查费
治疗费
化验费
材料费
其他费用
备注
付费项目* 产前
检查
□1周至12周末□1周至27周末□13周至27周末
□13周至分娩□28周至分娩□妊娠至分娩
分娩
住院
□自然分娩□人工干预分娩□剖宫产不伴其他手术
□剖宫产伴其他手术□其他：
计划
生育
□人工流产□高危人工流产□中期引产□取环□放环□药物流产□高危药物流产□输精管结扎□输精管药物粘堵
□输卵管药物粘堵□输卵管结扎□其他：
单位经办人员：电话：申报日期：年月日表格中*项由医保经办审核人员填写，其他栏目由用人单位填写。

初审人：复审人：审批日期：年月日。

生育保险医疗费用手工报销申请表--

北京市生育保险医疗费用手工报销申报表
单位名称（公章）： 姓名 身份证号码 就诊医院 妊娠起止日期 年 月 日至 年 月 日 孕周 胎数 难产 性别 年龄 社保登记号： 参保时间 手册号 年 月 日
医疗类别（门诊、住院应分别填写审批表） □门诊 □住院 总金额（元） 项目类别 西药费 中药费 检查费 治疗费 化验费 材料费 其他费用 合计 备注* 产前 付 检查 费 分娩 住院 项 目 计划 * 生育 □1周至12周末 □13周至分娩 □自然分娩 □剖宫产伴其他手术 □人工流产 □药物流产 □输卵管药物粘堵 单位经办人员： □1周至27周末 □28周至分娩 □人工干预分娩 □其他： □中期流产 □输精管结扎 □取环 □放环 □13周至27周末 □妊娠至分娩 □剖宫产不伴其他手术 金额（元） 拒付金额*（元） 拒付原因* Байду номын сангаас 年 月 月 日至 日至 年 年 月 月 日 报销单据数 日 报销单据数 住院天数
□高危人工流产 □高危药物流产 □输卵管结扎 电话：
□输精管药物粘堵 □其他：
申报日期：
年
月
日
表格中*项由医保经办机构审核人员填写，其他栏目由用人单位填写。 初审人： 复审人： 审批日期： 年 月 日
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□剖宫产伴其他手术□其他：
计划
生育
□人工流产□高危人工流产□中期引产□取环□放环
□药物流产□高危药物流产□计划生育手术住院的门诊检查
□输精管药物粘堵□输卵管药物粘堵□输卵管结扎□输精管结扎□其他：
备注：1、表格中*项为必填项。
2、项目类别：中药费含中成药、中草药；检查费含常规检查、CT、核磁、B超、放射；治疗费含治疗费、手术费、输血费、输氧费、接生费、麻醉费；其他费用含床位费、取暖费、陪床费、护理费、诊疗费和其他服务设施费用以及其他无法分辨的费用。
中药费
治疗费
化验费
其他费用
检查费
单位经办人员*
联系电话*
申报日期：年月日
以下部分由经办机构工作人员填写
支付金额
拒付金额
参保时间
年月日
拒付原因：
付
费
项
目
产前
检查
□1周至12周末□1周至27周末□13周至27周末
□13周至分娩□28周至分娩□妊娠至分娩
分娩
住院
□自然分娩□人工干预分娩□剖宫产不伴其他手术
3、本表一式两份。
初审人：复审人：审批日期：年月日
北京市生育保险医疗费用手工报销申报表
单位名称（公章）*：
单位社保登Байду номын сангаас号*：
姓名*
性别*
年龄*
身份证号码*
孕周*
就诊医院名称*
1
2
3
申报类别*
□门诊/□住院(门诊、住院需分开填写，根据报销项目勾选)
收费票据张数*
费用发生时间
年月日至年月日
申报金额（元）*
备注
项目类别
金额（元）
项目类别
金额（元）
西药费
材料费