下载文档原格式
第五章经皮肾镜取石术适应证与禁忌证与其他的外科手术一样，经皮肾镜取石术（PCNL）的适应证和禁忌证不是一成不变的。
术者经验的增加、器械的改进、患者选择以及可选治疗方案的变化都会导致适应证的变化。
现将PCNL的手术禁忌证和适应证总结如下。
第一节经皮肾镜取石术的绝对禁忌证1. 未纠正的全身性出血疾病。
2. 肾结石合并同侧恶性肿瘤，对侧肾功能正常者。
3. 严重心脏疾病和肺功能不全，不能耐受手术者。
4. 未纠正的重度糖尿病和高血压者。
第二节经皮肾镜取石术的相对禁忌证1. 儿童（年龄<14岁）肾或输尿管上段结石，ESWL失败者。
2. 妊娠合并肾或输尿管结石，导致上尿路积水或有症状，保守治疗或留置内支架管失败者。
3. 正在接受抗凝治疗的患者。
4. 血液系统疾患者。
5. 心肺功能差不能耐受手术者。
6. 功能性或解剖性孤立肾肾结石合并同侧肾肿瘤者。
一、儿童肾或输尿管上段结石目前一般认为儿童（年龄<14岁）上尿路结石形成时间短、结构疏松，且儿童身体组织较薄，经ESWL容易粉碎结石，同时儿童输尿管排石能力较成人强。
因此，多数学者认为ESWL可以作为儿童上尿路结石治疗的首选方法，而ESWL治疗失败的儿童患者可以选择PCNL治疗。
PCNL治疗成人结石是安全和有效的。
使用成人器械治疗儿童肾结石，建立通道和取石的方法，通道大小和数目等相同，其疗效和并发症的发生率与成人类似。
泌尿外科医生将此项技术应用于儿童时首先关注的是手术对肾实质的损伤，对发育阶段肾脏的影响，以及射线暴露对小儿的影响。
对通道的大小（14，20，24F）进行分层分析发现,不同大小通道的结石清除率相同，但14F通道的患者无一出现明显并发症，包括输血。
随着经验的积累，可单用PCNL或联合ESWL（“三明治”疗法）治疗儿童肾结石，结石清除率为68﹪-100﹪。
曾国华等报道微通道经皮肾取石术治疗儿童肾结石34例，结石清除率为100﹪。
尽管目前国内外均没有明确的PCNL治疗儿童肾结石的手术适应证，但是PCNL作为儿童尿路结石的相对适应证包括：直径>1.5cm的上尿路结石；直径>1.0cm的肾下盏结石；解剖畸形合并结石影响尿的引流和结石的排出；胱氨酸结石、鸟粪石或内科治疗无效的三聚氰氨结石。
对专家意见的回复尊敬的编辑、审稿专家：您好！根据专家意见，我进行了逐条认真修改，在文章用红色标记。
请您审阅！1.在文章中加入了“入选患者均为单侧肾结石，BMI指数介于18.5 —23.9之间”。
另外术前血红蛋白水平已在血常规中检测。
2.在结果中已叙述“均一期行碎石术”，在“观察指标”中已叙述是“I期结石清除率”。
3.目前分肾功能检测最好的是ECT，但价格比较贵，普及检测较困难，所以文中检测的是总的GFR。
4.增加了“术后迟发性出血的发生及两组患者术后感染等并发症发生率的情况”。
微通道与标准通道经皮肾镜取石术治疗肾结石的疗效观察刘升学*孙文国*蒋雷鸣**覃展偶张天禹贺徐华（桂林医学院附属医院，泌尿外科，广西桂林 541001）Comparison of Clinical Effect Between mPCNL and PCNL in the Treatment for Renal Calculi Liu shengxue Sun wenguo Jiang leiming Qin zhan’ou Zhang tianyu He xuehua(Affiliated Hospital of Giulin Medical University, guangxi 541001, China) [Abstract]Objective:To compare the efficacy and advantages of基金项目：广西壮族自治区卫生厅课题（Z2007214）。
**通讯作者：蒋雷鸣，主任医师，硕士生导师，主要从事泌尿外科、男科学研究。
*第一作者：刘升学，医学硕士生，主治医师。
孙文国，医学硕士研究生。
standard percutaneous nephrolithotomy (PCNL) and mini-percutaneous nephrolithotomy (mPCNL) in the treatment of renal calculi, improve the treatment of kidney stones. Methods: From Jan. 2009 to July 2012, application of B-guided PCNL was performed in 194 patients and mPCNL in 178 patients. Statistics the stone-free rate and effcts on renal function. Results:18F and 24F percutaneous renal access were successfully established in PCNL and mPCNL group respectively. The PCNL group had a shorter operation time than the mPCNL group. The one-stage stone-free rate for multiple stones was significantly higher in the mPCNL group than in the PCNL group. However, the rate for simple renal pelvis stone was significantly lower in the mPCNL group than in the PCNL group. There was no statistical difference in the one-stage stone-free rate for staghorn stone, complications rate, renal function, blood transfusion, and postoperative hospital stay between the two groups. The blood loss in mPCNL was less than in PCNL group, but the rate of blood transfusion and the remaining was no significant difference. First and third days and one month, the Cr was more in both group, and greater in mPCNL. GFR had dedined in the first day and greater in mPCNL, and three day later the GFR retuned to normoal. Conclusion: The PCNL may be suitable for large renal stone, while mPCNL may has advantages in the treatment for renal calyx stone. PCNL is less than mPCNL on renal function. Renal function impairment caused by expansion in the establishment of channel process is far lower than caused by the perfusion pressure.Key Words:urinary calculi; percutaneous nephrolithotripsy; renal function; urolithiasis摘要目的探讨微通道经皮肾镜碎石取石术（mPCNL）与标准通道经皮肾镜碎石取石术(标准通道PCNL)治疗肾结石的有效性及优缺点，提高肾结石的治疗水平。
经皮肾镜碎石取石术操作步骤
经皮肾镜碎石取石术是一种针对肾结石的微创手术，操作步骤如下：
1.麻醉及体位：患者侧卧位或腹卧位，局部麻醉或全身麻醉。
2.穿刺：在肾区进行局部清洁，使用超声或X射线引导，将针头穿入肾脏，造成肾脏的空气或液体。
3.穿刺通路扩张：在穿刺通路处，放置扩张管或扩张球囊，扩张手术通路。
4.放置肾镜：通过扩张通路，将肾镜伸入肾脏。
5.碎石：通过肾镜向肾结石处送入超声、激光或冲击波等装置，进行碎石操作。
6.取出碎石和残石：使用吸管或夹子，将碎石和残石从肾脏内取出。
7.结束手术：将扩张管或扩张球囊取出，并进行止血及缝合。
整个经皮肾镜碎石取石术的操作时间大约在30-90分钟之间，手术风险较低，恢复时间也较短，患者可以快速恢复正常生活。
基于ERAS理念下经皮肾镜碎石术患者的麻醉管理李琳【摘要】目的:探讨在快速康复外科理念的指导下,将与此相适应的快通道麻醉应用于经皮肾镜钬激光碎石术中的安全性及可行性.方法:选取2017年2-8月择期行经皮肾镜钬激光碎石术患者140例,将2017年6-8月在多学科合作快速康复外科模式下行经皮肾镜钬激光碎石术患者70例设为观察组,术前禁饮2h,禁食6h,术前2h 饮用含碳水化合物液体,术前不做肠道准备,围术期全程注意保温,所使用液体和冲洗液均加温至37℃左右,术中采用限制性补液策略,术后采用多模式镇痛等处理;将2017年2-5月传统常规模式下行经皮肾镜钬激光碎石术患者70例设为对照组,即术前禁食12h,禁饮8h,术前肠道准备,术中常规补液等传统模式处理.两组患者均采用气管插管全身麻醉施行手术.结果:观察组患者术后苏醒时间、拔除气管导管时间、转出PACU时间均短于对照组,术后发生恶心呕吐、低体温、寒战等并发症例数均低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05).结论:快速康复外科理念在经皮肾镜钬激光碎石手术麻醉管理中的应用,可以减轻手术患者的应激反应,加速快速康复.【期刊名称】《医学理论与实践》【年(卷),期】2018(031)003【总页数】4页(P316-318,323)【关键词】快速康复外科理念;经皮肾镜钬激光碎石术;麻醉管理【作者】李琳【作者单位】广西玉林市红十字会医院麻醉科 537000【正文语种】中文【中图分类】R614经皮肾镜碎石取石术(Percutaneous nephroscope lithoipsy，PCNL)是近年来迅速发展起来的一项新术式,因其创伤小、碎石取石成功率高、效果满意而被广为接受。
加速康复外科(Enhanced recovery after surgery，ERAS)理念是指在围手术期间对患者进行一系列经临床科学实践、循征医学证实为安全有效的措施，以阻断或减轻机体的应激反应,促进患者手术后达到快速康复目的,缩短患者住院时间,降低患者手术后并发症发生率以及降低再次入院和死亡风险。
2023经皮骨镜取石术（PCN1）广泛共识（全文）尿石症是良性泌尿系统疾病中最常见的疾病之一。
根据最近的流行病学调查,全球尿石症的患病率从1%到20%不等。
尽管经皮肾镜取石术（PCN1）已经进行了数十年，并且经历了许多改进，但由于学习曲线长和严重并发症的潜在风险，人们仍然担心其更广泛的应用。
PCN1的适应症和禁忌症肾结石的适应症如下：1肾结石≥2cm2下盏结石≥1.5厘米3肾盏憩室结石4任何大小的结石不适合或冲击波碎石术（SW1）或肾内逆行手术（RIRS）后失败输尿管结石的适应证如下：1输尿管上部结石≥1.5cm2彳皆可大小的结石，如果无法逆行或不可用（输尿管狭窄，尿路改道，输尿管再植入等1以下是相对禁忌症：1怀孕2不适合全身麻醉的患者（严重心脏病、肺功能不全等）3肾脏结石，肿瘤在拟议的PCN1束附近4严重的脊柱畸形使患者无法定位和获得所需的肾盏5由于其他器官（肾后结肠、胸膜、肺等）的插入而无法进入收集系统6接受抗凝治疗且不能暂时停药的患者绝对禁忌症如下：凝血病未矫正的患者未经治疗的急性尿路感染3.2. 患者评估和准备321.操作前例行检查标准评估包括以下内容[7],[8]:1详细的病史2体检3实验室检查：全血细胞计数、血型、凝血功能、肾功能、血清电解质、尿液分析、中段尿培养和抗菌图4影像学检查：建议使用肾脏、输尿管和膀胱X线平片（KUB）和非造影剂增强计算机断层扫描（NCCT;最好是低剂量计算机断层扫描[CT]）来评估结石位置和特征，这对于规划最佳通路和确定理想尿道数量至关重要。
静脉尿路造影或造影剂CT的造影剂研究仅在建议进一步解剖细节的特定病例中才需要。
如有必要，可以考虑进行腹部CT扫描和三维重建。
可能需要进行功能成像（发射CT）以评估肾功能分裂。
3.2.2.术前检查3.2.21尿路感染的评估对于术前中段尿培养（MSU）阳性的患者，应根据抗生素图谱结果给予抗生素治疗3-7天。
对于MSU阴性但尿液分析白细胞和/或亚硝酸盐阳性的患者，不需要经验性抗生素治疗］；然而，对于这些患者以及MSU阴性和尿液分析阴性的患者，应在PCN1治疗前30分钟根据当地流行的抗生素图谱进行预防性抗生素治疗。
诊疗安全共识:经皮肾镜碎石术安全共识经皮肾镜碎石术安全共识（中国医促会泌尿健康促进分会，中国研究型医院学会泌尿外科学专业委员会）关键词：经皮肾镜；超声；通道；损伤；出血泌尿系结石是我国常见病、多发病，男性多于女性，近年来女性发病率逐渐升高。
最近流行病学调查显示我国人群泌尿系结石患病率约为5.6% [1]。
经皮肾镜碎石术(p ercutaneous nephrolithotomy，PCNL)是通过影像学定位引导经皮穿刺进入肾脏集合系统，并通过扩张建立皮肾通道，引导碎石工具进入肾脏进行碎石取石。
PCNL是泌尿系结石外科治疗的一个里程碑，对于较复杂的上尿路结石治疗具有不可替代的地位。
PCNL相对传统开放取石手术创伤小、痛苦少，减少了家庭和社会负担，从整体上降低了医疗和社会成本。
目前我国和欧美的专业学会指南都已经将经皮肾镜技术列为复杂上尿路结石治疗的一线手段[2]。
PCNL在我国蓬勃开展得益于设备的完善与超声定位技术的推广和应用。
超声定位技术避免了传统射线定位技术带来的辐射问题，也提高了手术的便捷性和舒适性，X线定位穿刺在辅助穿刺及确定结石位置方面有一定优势。
在我国，绝大多数单位都采用超声定位技术进行PCNL。
影响PCNL 快速发展的主要原因不仅是存在技术难点，而且缺少规范标准及安全共识。
国内各单位对此项技术的认识、理解水平不一，具体操作方法有很大的差异，导致学习曲线长，也为患者带来极大的危险。
在开展此技术时经常由于存在技术瓶颈导致严重的手术并发症发生，也使该技术的开展和推广遭遇阻力。
建立技术规范与标准，解决技术瓶颈问题，可以提高经皮肾镜技术的安全性。
目前，不同大小的手术通道在我国均有使用，诸如标准通道、微通道[3]、超微通道肾镜(ultra-mini PCNL，UMP)[4]、超细通道肾镜(supermini PCNL，SMP)[5]和针状肾镜(needle-perc)等不同大小通道的PCNL有着不同的操作技术。
经皮肾镜碎石取石术操作步骤
经皮肾镜碎石取石术是一种常见的肾结石治疗方法，它通过经皮穿刺技术将肾镜引入肾脏内部，利用激光或超声波等技术将结石碎成小颗粒，然后通过肾镜取出。
下面是该手术的详细操作步骤。
1. 术前准备
在手术前，医生会对患者进行全面的检查，包括血常规、尿常规、肾功能等检查，以确定患者是否适合进行该手术。
同时，患者需要进行禁食和排便，以保证手术的顺利进行。
2. 麻醉
手术开始前，医生会给患者进行局部麻醉或全身麻醉，以减轻患者的疼痛感。
3. 经皮穿刺
经过麻醉后，医生会在患者的腰部进行经皮穿刺，将肾镜引入肾脏内部。
在穿刺过程中，医生需要注意避开肾脏周围的重要组织和器官，以避免损伤。
4. 碎石
当肾镜进入肾脏内部后，医生会利用激光或超声波等技术将结石碎成小颗粒。
在碎石的过程中，医生需要根据结石的大小和位置进行
精细操作，以确保结石被彻底碎成小颗粒。
5. 取石
当结石被碎成小颗粒后，医生会利用肾镜将小颗粒取出。
在取石的过程中，医生需要注意避免将小颗粒留在肾脏内部，以避免再次形成结石。
6. 结束手术
当所有的结石都被取出后，医生会将肾镜从肾脏内部取出，然后对穿刺口进行处理，以避免感染和出血等并发症的发生。
手术结束后，患者需要进行观察和护理，以确保手术的顺利进行。
经皮肾镜碎石取石术是一种安全有效的肾结石治疗方法，它可以帮助患者快速摆脱结石的困扰，恢复健康。
在手术前，患者需要进行全面的检查和准备，以确保手术的顺利进行。
在手术过程中，医生需要进行精细操作，以确保结石被彻底碎成小颗粒，并避免并发症的发生。
经皮肾镜取石术（6）：Mini-软性肾镜Mini -软性肾镜微创 PCNL 专注于减小通路的大小以降低 PCNL 的发病率和并发症。
在接受 mini-PCNL 的多发性肾结石患者中展示了一种新型的软性Mini -肾镜，可以通过单道进入难以接近的肾盏。
这种软性Mini -肾镜，口径 7.5F，长 45 厘米（Karl Storz GMBH，德国），其开发结合了微创经皮方法和灵活仪器的优点。
允许在需要多次穿刺才能完全清除结石的情况下通过单个管道清除结石，从而降低手术的发病率。
这种新方法的初步结果表明，软性Mini -肾镜是微型PCNL 的有效辅助手段。
软性Mini -肾镜的使用证明了这种微创方法在多肾结石患者中经皮肾结石去除的可行性和有效性。
三十多年来，经皮肾镜碎石术(PCNL) 一直是治疗中大型肾结石的首选手术方式。
然而，与标准PCNL 相关的并发症，特别是出血和疼痛，导致了微创PCNL 的小型化和发展。
Mini-PCNL 已被证明在达到与标准 PCNL 匹配的结石清除率方面是有效的，与传统PCNL 相比并发症发生率更低。
输尿管软镜(fURS) 或逆行肾内手术 (RIRS) 是近年来发展起来的另一种上尿路尿石症的微创内窥镜手术。
虽然是一种微创手术，但fURS 具有成本较高以及需要支架前和分期手术的潜在缺点。
一种新型的软性Mini -肾镜已经开发出来，结合了微创经皮方法和软性仪器的优点。
在使用硬质肾镜的常规 mini-PCNL 期间，可能需要创建额外的通道以在无法进入肾盏和多个肾盏结石的情况下实现完全的结石清除。
软性Mini -肾镜允许通过单个肾盏进入几乎整个肾盂系统，从而避免需要额外的管道来实现完全的结石清除。
软性Mini -肾镜——仪器：新型微型肾镜（Karl Storz，德国）结合了软性膀胱肾镜和软性输尿管镜的特点。
与直径为 15 Fr 的常规膀胱肾镜相比，软性Mini -肾镜的尺寸为 7.5 Fr，可以通过最小的 mini-PCNL 鞘管。
