逆行交锁髓内钉治疗股骨下段骨折36例体会

交锁髓内钉改动力化体会

【摘要】 目的 研究交锁髓内钉动力化对股骨干骨折愈合的影响。方法 我院骨科2012年1月——2013年1月，采用闭合复位带锁髓内钉内固定治疗股骨、胫骨骨折36例，并总结其操作经验。结果 36例手术过程顺利，其中仅两例行断端有限切开固定，其余均闭合复位，术后1例出现骨折延迟愈合。其余35例均于4-8个月愈合，疗效评定：优33例，良2例，差1例，优良率91.6%。结论 交锁髓内钉由静力变为动力化是治疗股骨干骨折术后骨不连的一种简单而较适用的办法。

【关键词】 交锁髓内钉；骨不连；动力化

交锁髓内钉固定是治疗股骨干、胫骨干骨折的首选方法，骨折端的微动和加压被认为能促进骨痂生长，有利于骨折愈合。研究表明，髓内钉动力化可以显著增加骨折端的微动和加压，我院自2012年1月——2013年1月共收治36例股骨干、胫骨干骨折患者，均采用交锁髓内钉固定，术后1例出现骨不连，给予动力化治疗，取得较好的治疗结果，现将治疗体会总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组36例骨折患者中，男28例，女8例，年龄25-58岁，平均42岁，股骨干骨折12例，胫骨干骨折24例，开放性骨折13例，闭合性骨折23例。

1.2 治疗方法 本组所有患者术前均常规行骨牵引，开放性骨折患者术前常规使用抗生素3-5天，手术均在牵引床上闭合复位，尽量减少手术对骨折断端的扰动，仅两例复位困难采取断端有限切开复位，但仍有一例术后断端出现骨不连，取出远端两枚锁钉改动力化后，三个月后复查x线提示连续骨痂通过骨折线，改动力化六个月后骨折基本愈合，如下图所示。

2 结 果

所有患者获得4一12个月随访（平均6个月），骨折愈合判断标准为：负重时患肢无疼痛，x线片示连续骨痂通过骨折线。除1例患者改动力化固定愈合外，其余35例均于4一8个月愈合，平均愈合时间6.2个月，优33例，良2例，差1例，优良率为91.6%。

3 体 会

带锁髓内钉治疗股骨干骨折疗效分析

目的 带锁髓内钉在股骨干骨折治疗中临床疗效分析。方法 我院于2012年12月～2014年2月收治股骨干骨折12例，均采用开放复位带锁髓内钉内固定。结果 经过10个月～1年的随访，均取得较好效果。结论 在股骨干治疗中，带锁髓内钉固定牢靠，为中心型固定，适应症范围较宽，是目前治疗股骨干骨折较理想治疗方法。

标签：股骨干骨折；带锁髓内钉

股骨干骨折为常见骨折，约占全身骨折的6%。近年股骨干骨折，特别是交通事故高能量损伤造成的复杂股骨干骨折发生率逐渐增高，传统的治疗方法如牵引复位、钢板及外固定架等固定方式都存在不同的缺点。带锁髓内钉固定牢靠，适应症范围较宽，疗效上明显优于梅花髓内针、钢板及外固定架，是目前治疗股骨干骨折较理想治疗方法。本文主要讨论带锁髓内钉在股骨干骨折治疗中临床疗效。

1资料与方法

1.1一般资料 本组共12例，男8例，女4例，平均38.6岁（21～58岁），其中车祸伤9例、坠落伤2例、打击伤1例，其中股骨干上段8例，为斜形，粉碎性骨折，中段2例为横断性、螺旋粉碎性骨折，下1/3段2例，为横断、粉碎性骨折。手术前准备：术前应摄股骨全片正侧位x线片，以免遗漏股骨干外近端及远端骨片脱位。根据术前股骨x线能选择长度及直径合适的股骨髓内钉及锁钉。

1.2 方法 持硬麻醉，仰卧位臀部垫高或侧卧位，闭合骨折于骨折部前外侧作8～11cm直切口，显露骨折端，导针从骨折近端沿髓腔逆行到股骨大转子顶部梨状窝内侧骨皮质穿出，然后在皮肤顶起处切开，以导针引导髓腔扩大器顺行插入股骨髓腔扩髓，骨折复位后再进行远端扩髓，将合适直径、长度的髓内钉从梨状窝打入髓腔至髁上距股骨下端关节面4.5～5cm处。分别在髓内钉的两端锁孔锁好横锁钉4颗，每上一颗锁钉，都要用导针检查是否在锁孔内，保证锁钉穿过髓内钉的锁孔，把髓内钉锁住后，将粉碎骨折片复位、固定。缝合伤口，绷带加压包扎，引流管接负压引流器。术后24～48h拔出引流管，应用抗生素术前30min至术后24h。术后第2d疼痛稍缓解可行主动活动功能锻炼[1，2]。

股骨带锁髓内钉治疗股骨干骨折的体会　张超群　２１４４００江苏江阴市中医院骨科　摘要　目的：探讨股骨带锁髓内钉治疗　股骨干骨折的临床应用。方法：回顾性分　析４８例带锁髓内钉治疗股骨干骨折的临　床资料。结论：应用股骨带锁髓内钉治疗　股骨干骨折是一种确实有效的方法。　关键词股骨干骨折治疗　带锁髓内钉　ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００７—６１４ｘ．２００９．　０１．０３５　近年股骨干骨折，特别是复杂的股骨　干骨折随着车祸的增加发生率有所增高，　传统的治疗方法如牵引复位、钢板及普通　型髓内钉等内固定，疗效有时不尽人意。　由于带锁髓内钉的设计、制作工艺和材料　的改进，扩大了髓内钉治疗长骨干骨折的　适应证。带锁髓内钉作为一项新技术在　临床获得极大的推广应用，提供了一种新　的内固定方法，分顺行和逆行髓内钉。　资料与方法　一般资料：我们自１９９９年采用股骨　带锁髓内钉治疗股骨干骨折特别是复杂　性的股骨干骨折４８例，男３１例，女１７　例；年龄ｌ９—７６岁，平均３５．２岁。新鲜　骨折４１例，其中中上断骨折２２例，远端　骨折１４例，有骨缺损的股骨干骨折５例；　陈旧性骨折骨不连７例，其中钢板内固定　失败６例，普通型髓内钉内固定失败１　例。　治疗方法：新鲜骨折中１２例横折病　例采取闭合穿钉，其他采取开放性复位穿　钉固定，有骨缺损者同时行植骨术。陈旧　性骨折全部采用开放性复位穿钉固定植　骨术。　手术方法：①顺行交锁髓内钉。闭合　复位穿钉固定者术前可行骨牵引，术中采　取仰卧位，于大粗隆处纵行切开５～８　ｃｍ，暴露大粗隆，于此处插入导钉进入髓　腔，牵引复位使导钉经过骨断端，髓腔扩　大器扩髓，沿导钉旋入主钉，拧入近侧锁　钉，利用锁钉瞄准器拧人远侧锁钉。开放　复位穿钉固定者以骨折端为中心，大腿前　外侧切口常规显露骨折端，局部稍剥离骨　膜，了解骨折相对关系，极度屈髋位，从骨　折近端以最细髓腔锉逆行扩髓并从粗隆　上凹穿出，再在局部皮肤小切口，并分离　至粗隆上凹、扩孔、骨折复位，固定钳维　持，骨片可同时进行复位，单纯骨折和简　单粉碎性骨折均可获得解剖复位。根据　髓腔粗细顺次扩髓，旋入合适粗细和长度　的髓内钉，锁入远近锁钉，如有大骨片在　尽可能少剥离骨膜情况下用钢丝捆扎固　定，仍游离的小骨片可用碎骨固定钳嵌入　骨折间隙，安装钉尾螺帽，逐层缝合。陈　旧性骨折、骨不连及骨缺损病例均行植　骨。②逆行交锁髓内钉。股骨远端骨折　患者取仰卧位。膝后部放置软垫使膝关　节屈曲３Ｏ。一４０。以方便骨折的复位和固　定。根据骨折严重程度以及是否累及髁　间和关节面决定开放或闭合复位。通过　膝前中线切口和髌内侧关节囊进入膝关　节。如有关节处骨折则切开复位，用克氏　针或松质骨螺钉固定冠状面的骨折，关节　面要求解剖复位，髓内钉的进针点选在髁　间窝，位置恰好在后韧带起点的前方１ｃａ　处，开孔器开孔，插入圆头导针，扩髓至大　于所选髓内针ｌＯｍｍ，钉尾沉入关节面下　１～２ｃｍ。安装瞄准器，进行远近锁钉锁　定。同时行骨折端的加压，如骨质缺损较　多，可考虑植骨。完成固定后将髓内钉帽　旋入钉头部，可防止髓腔渗血进入关节　腔。术毕用生理盐水冲洗至清洁，并放置　引流。　结果　４８例患者均获随访，随访时间８个　月～３年，平均１４个月，骨折愈合时间为　３～９个月，平均６个月。其中出现１例　髓内钉锁钉断裂，２例髓内钉锁钉松动、　退钉现象。１例术后１１个月仍无明显骨　痂生长，考虑为原发骨折时有较大范围骨　缺损而未行植骨。再行植骨术４个月后　愈合。２例早期施术者远端向后成角约　ｌ５。畸形愈合，Ｘ线片显示髓内钉长度不　够，未完全进入股骨干峡部。其余病例均　在术后３～９个月骨折正常愈合。６８例　患者术后５天行下肢ＣＰＭ机被动加主动　功能锻炼，１个月膝关节功能屈伸活动度　大于１１０。。　讨论　股骨是下肢负重骨，要求骨折至少达　到功能复位，缩短畸形不超过２ｃｍ。股骨　干骨折采用牵引保守治疗很难达到满意　复位，特别是多段斜型、螺旋型并发游离　骨块等复杂骨折。钢板固定，手术创伤　大，剥离骨膜多，对骨折血供破坏严重，由　于加压钢板应力遮挡效应，也不利于骨折　愈合。且属于偏离中轴的固定，钢板所承　受的弯曲应力大于髓内固定，并不是理想　内固定物…。普通髓内钉对于中上段骨　折尚可应用，但不适合中下段骨折。近年　来，由于对带锁髓内钉生物力学效应的理　解、生物力学设计的改进和手术技术的完　善，带锁髓内钉已经成为治疗长骨复杂骨　折的主要方法　。股骨带锁髓内钉内固　定具有轴线固定，所受弯曲应力小，弹性　固定，既能保持一定的强度，又能保持骨　折愈合所需的生理应力，刺激骨痂生长，　交锁固定，防止了骨折端的旋转和重迭移　位，骨皮质血供破坏小，应力遮挡小，术后　再骨折可能性小等优点。其中股骨逆行　交锁髓内钉治疗股骨髁上骨折创伤小，对　骨折处骨膜剥离小，骨折愈合时间短，明　显优于９５。髁动力加压钢板，Ｌ型髁钢板　及普通钢板螺丝，是治疗股骨髁上骨折的　首选方法。　锁钉断裂退出及失锁是其主要的并　发症之一，可发生在近端或远端，以远端　多见　Ｊ。本组断钉、松动及远端锁钉失　锁情况均发生于远端。分析原因主要有：　①负重过早，锁钉承受髓内钉剪切力过　大。②锁钉退出系手术时锁钉困难，反复　钻孑Ｌ，使锁钉失去与骨皮质的把持力。③　应用带锁髓内钉器械不熟练或者长期使　用器械准确度降低。预防措施：①）对于　陈旧骨折骨缺损病例，应充分植骨，不要　过早负重活动。②骨折端存在间隙时，在　没有达到骨性愈合前，患肢应在有保护的　情况下部分负重，不宜完全负重。③远端　锁钉可用锁钉瞄准器或在Ｃ臂ｘ线机徒　手锁钉，争取１次钻孔成功，不要盲目钻　孔，以免锁钉失败或退出。　参考文献　ｌ蒋协远，翟桂华．钢板治疗股骨干骨折失效　原因探讨．中华骨科杂志，１９９５，１５（９）：５７９　—５８０．　２　Ｔｅｍｐｌｅｍａｎ　Ｄ，Ｔｈｏｍａｓ　Ｍ，Ｖａｒｅｃｋａ　Ｔ，ｅｔ　ａ１．　Ｅｘｃｈａｎｇｅ　ｒｅａｍｅｄ　ｉｎｔｒａｍｅｄｕｌｌａｒｙ　ｎａｉｌｉｎｇ　ｆｏｒ　ｄｅｌａｙｅｄ　ｕｎｉｏｎ　ａｎｄ　ｎｏｎｕｎｉｏｎ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｔｉｂｉａ．Ｃｌｉｎ　Ｏ￣ｈｏｐ，１９９５，３１５：１６９—１７５．　３张传柱，候树勋，王富，等．带锁髓内钉及远　端锁钉改进治疗股骨干骨折．中华骨科杂　志，１９９７，１７（８）：５３０—５３１．　中国社区医师．医学专业半月　【Ｊ　２００９年第１期（第１１

华北煤炭医学院学报２００８年１１月第ｌ０卷第６期Ｊ　Ｎｏｒｔｈ　Ｃｈｉｎａ　Ｃｏａｌ　Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ　２００８　Ｎｏｖｅｍｂｅｒ，１０（６）　．８０５．　对体温的有效监测和调节是保证麻醉、手术成功，降低术后并发　症的重要措施之一。手术时间大于１小时均应做体温监测，并　采取积极的保温措施预防术中的低体温的发生　Ｊ。　在采取复合保温措施的保温组，手术过程中和术毕体温虽　有所下降，但基本能保持稳定，说明充分的保温措施，可以防止　术中、术后低温的发生。具体保温护理措施：①保持合适的室　温。②加强体温监测有利于早期发现低体温。体温监测在临床　上常容易被忽略，但对于此类手术应严密监测，以早期发现避免　不良后果，采用鼻部温度监测反应体温的变化较迅速　。③减　少身体暴露部分，可减少热量散失；④控制手术时问，加温冲洗　液：手术时间越长，冲洗液越多，吸收各冲洗液就越多，更容易导　致热量的散失。膀胱冲洗液用水浴箱加温至３７℃，接近体温可　减少热量散失，同时不会增加机体代谢，有利于保持体温的恒　定。　ＴＵＲＰ手术过程中除了密切监测心率、血压等生命体征，体　温监测同样不可忽视，特别是对于手术时间超过１小时，需要大　量膀胱冲洗液的患者更应重视体温变化。本组观察表明：复合　保温较为理想，有统计学意义。即膀胱冲洗液用水浴箱加温至　３７℃左右，对患者采取加热毯、身体四肢盖棉被等措施，可以降　低低体温对老年患者造成的手术危险。　参考文献　［１］刘小颖，吴新民．围手术期低体温［Ｊ］．中华麻醉学杂志．２００３．２３　（９）：７１２　［２］庄心良，曾因明，陈銮伯．现代麻醉学［Ｍ］．北京人民卫生出版社．　２００３，２０３９—２０４８　［３］　赵品，罗爱伦．麻醉与围手术期体温调节［Ｊ］．中华现代临床医　学杂志．２００３，１（１０）：８８７　（２００８—０７—２４收稿）（岳静玲编辑）　交锁髓内钉治疗股骨干骨折３５例体会　龚晓东　（江苏省苏州市高新区枫桥人民医院骨科苏州２１５ｔ２９）　［摘要］①目的探讨髓内钉治疗股骨干骨折的临床疗效。②方法交锁髓内钉治疗３５例，分别以闭合复位交锁髓内钉固定和切开复　住交锁髓内钉治疗。③结果全部病例均获得随访，随访时间６个月～２年，平均ｌ０．１个月。骨折全部愈合，按马元璋等功能恢复分级标　准，闭合复住组优良率为８９．５％。④结论闭合复住交锁髓内钉治疗股骨干骨折，因其骨折高愈合率、低感染率、出血量少、功能恢复快而　满意，是治疗股骨干骨折较好的方法之一，值得基层医院推广和应用。　［关键词］　股骨干骨折交锁髓内钉闭合复住　骨折固定术髓内　［中图分类号］　Ｒ　６８３．４２【文献标识码］　Ｂ［文章编号］　１００８—６６３３（２００８）０６—８０５—０２　股骨干骨折多由于高能量损伤导致，伴随着手术适应证的　放宽和手术治疗方法的改进，股骨干骨折手术后骨不连、内固定　松动或断裂等并发症的发生率明显上升，其中内固定技术和内　固定材料才是主要因素。交锁髓内钉内固定治疗股骨干骨折具　有手术创伤小、固定牢固、骨折愈合率高、并发症少等优点，已在　股骨干骨折的治疗中得到了广泛的推广和应用；闭合复位更是　有效地提高了治疗效果，报告如下。　１资料与方法　１．１一般资料本组共有３５例，其中男２９例，女６例；年龄ｌ７　～７１岁，平均３３．１岁。采用闭合复位交锁髓内钉内固定者１６　例，其它部位骨折６例；按ＡＯ分类，３２一Ａ１型２例，３２一Ａ２型３　例，３２一Ａ３型６例，３２一Ｂ２型３例，３２一ｃ２型２例。采用切开　复位交锁髓内钉内固定者ｌ９例，其它部位骨折６例；按ＡＯ分　类，３２一ＡＪ型４例，３２一Ａ２型２例，３２一Ａ３型１例，３２一Ｂ１型５　例，３２一Ｂ２型２例，３２一Ｂ３型２例，３２一ｃｌ型Ｉ例，３２一ｃ３型２　例。　１．２手术方法①闭合复位交锁髓内钉：连续硬膜外神经阻滞　麻醉后，患者仰卧骨科手术台上，将患肢拔伸牵引，纠正重叠移　位，轻度内收，保持中立位，键肢屈髋屈膝９ｏ。，外展４５。。切口　起自股骨大转子，向近侧纵延６～８　ｃｍ，劈开臀肌，显露梨状窝，　尖锥开口进入髓腔，依次扩髓至骨折断端。手法复位骨折，影像　增强器监视下，将选定的髓内钉顺行徒手小幅摇动置入髓腔，固　定骨折，瞄准器下置入远端锁钉，断端适当加压，同法锁定近端，　关闭切口。②切开复位交锁髓内钉：以骨折处为中心，做股骨外　侧小切口，以能显露骨折断端为原则。骨折部位显露后，清除骨　块间软组织，尽量少剥离骨膜，保护好骨折块的血运，较大的骨　块先与主骨复位。大转子上方切口，显露梨状窝，尖锥开口进入　髓腔，依次扩髓至骨折断端。插入合适的髓内钉，于近折端穿　出，直视下骨折牵引复位，维持患者长度和力线，将髓内钉推人　远折端髓腔内，依次锁钉。　２结果　、　本组患者均获随访，随访时间为６—２４个月，平均１０．１个　月。所有骨折均获得愈合，闭合复位组ｘ线片上可见骨痂最早　发生在第３周时，骨折愈合时间为ｌＯ一３２周，平均１２．４周。远　期疗效按马元璋等　评定标准，闭合复位组：优１２例，良３例，　可１例，差０例，优良率为８９．５％。　３讨论　３．１手术时机的选择大多数有移位的长骨干骨折均需要手　术切开复位内固定治疗，尤其是股骨骨折、胫骨骨折等。因为内　固定不但可以提供骨折复位和维持稳定，而且可以提供肢体早　期功能锻炼和负重。一般认为闭合骨折最好在伤后６小时内手　术。如果不能在伤后４８小时内手术，则推迟到伤后１—２周再　手术，骨折不愈率明显降低。因为术前骨折部位血肿已机化，皮　肤和软组织损伤已愈合，术前骨折部位的血运已增加。对于多　发性骨折患者和有其它并发伤患者，手术时机适当延后更能降　低手术风险。　３．２切开复位和闭合复位骨折切开复位的骨折需要分离软　组织、剥离骨折端骨膜。手术创伤会对骨皮质血供带来一定的　干扰和破坏，血供障碍导致骨细胞坏死，从而产生暂时性的骨质　疏松；