血透室院感质控评价标准

- 1 - 血液透析室院感质量评价标准（2009版）

（10分）

序号 考核标准及内容 分值（分） 考评方法 扣分标准 得分 扣分原因

1 布局（1.0分） 1、 设工作人员、病人和污物通道（或有规范的污物处理措施） 0.3 现场检查 病人与工作人员通道未分开扣0.3分

2、功能区域划分明确：工作区（办公区、诊疗区、辅助区）、候诊区、生活区

（1）诊疗区：透析治疗间、治疗室、浓缩透析液配液室、深静脉置管室等

（2）辅助区：水处理间、清洁消耗材料库房、复用室--非必备（透析器清洗消毒室、消毒后透析器存放室） 0.3 现场检查 未明确划分各功能区域一处扣0.1分

3、设隔离透析区 0.4 现场检查 无隔离透析区扣0.4分

2 消毒隔离制度（3.0分） 1、 各种制度健全：有血透医院感染管理制度、消毒管理制度、透析液及透析用水质量监测制度、医务人员职业暴露防护制度、突发事件应急预案等 0.3 现场检查 缺一项制度扣0.1分

2、进入血透室应严格洗手，更换工作服、换工作鞋，治疗操作时戴工作帽、口罩 0.4 现场检查 发现1位未做到扣0.2分

3、室内设非手触式流动水洗手及干燥设施，备有速干手消毒剂。对不同患者进行操作时，必须更换一次性手套 0.5 现场检查 一处不符扣0.2分

4、急诊病人专机透析，隔离净化区病人固定床位，专机透析，隔离透析室必须配备专用的透析操作车，医务人员操作时戴双层手套 0.5 查看血透机记录和病历记录 血透机记录和病历记录不符一处扣0.2分

5、病人初次进行血液透析前应检查肝功能、肝炎病毒标志物（乙肝、丙肝等）、抗HIV，对乙肝病毒标志物阴性者应进行乙肝疫苗接种，定期复查（3—6个月）并建立档案 0.5 查病历记录 一处不符扣0.2分

6、医务人员定期体检，进行乙肝、丙肝病毒标记物和梅毒血清两项检查，对乙肝表面抗原和抗体均阴性者注射乙肝疫苗 0.5 查相关记录 无相关记录扣0.2分

血透室院感质控评价标准

一、引言

院感（医院感染）是指患者在医疗机构内接受医疗或护理过程中，由于各种原因导致的感染。血透室是肾衰竭患者进行血液透析治疗的重要场所，院感质控评价标准的制定对于提高血透室的感染控制水平、保障患者安全具有重要意义。

二、目的

本文旨在制定血透室院感质控评价标准，以评估血透室的感染控制措施的有效性，为血透室提供改进的方向和措施，确保患者在血透室接受治疗时的安全。

三、评价指标

1. 感染发生率

- 血透室院感发生率 = 血透室院感患者数 / 血透室接受治疗总人次 × 100%

- 按照感染部位分类统计院感发生率，如静脉导管相关感染率、血流感染率等。

2. 感染控制措施

- 血透室是否有完善的院感管理制度和操作规程。

- 血透室是否有专门的院感管理团队，并进行定期培训和考核。

- 血透室是否有感染控制专职人员，并按照标准操作程序进行感染控制。

- 血透室是否有规范的手卫生制度，并能够监测和评估手卫生的执行情况。

- 血透室是否有规范的环境清洁与消毒制度，并能够监测和评估清洁与消毒的执行情况。 - 血透室是否有规范的医疗废物管理制度，并能够监测和评估医疗废物管理的执行情况。

- 血透室是否有规范的设备消毒与维护制度，并能够监测和评估设备消毒与维护的执行情况。

3. 感染监测与报告

- 血透室是否建立了感染监测系统，能够及时发现和报告院感事件。

- 血透室是否能够按照规定的流程和时间要求上报院感事件。

4. 感染预防与控制

- 血透室是否能够按照规定的流程和要求进行患者的感染风险评估。

- 血透室是否能够按照规定的流程和要求进行患者的感染预防措施落实情况的评估。

- 血透室是否能够按照规定的流程和要求进行患者的感染控制措施落实情况的评估。

五、评价方法

1. 数据收集

- 收集血透室院感发生率的数据，包括院感患者数和血透室接受治疗总人次。

血透室院感管理检查表

项目 标准分 扣分（说明） 得分

一 布局合理，治疗室、水处理、处置室、办公室、更衣室、接诊室、候诊室、库房等分开设置，使用规范，标识明确 10

二 科室建立健全合理的消毒隔离制度并落实到位 5

三 对透析机定期消毒，透析器、透析管路一次性使用。定期对反渗机和供水管路进行消毒和冲洗，记录规范 10

四 使用的一次性物品、透析液必须有卫生行政部门颁发的卫生许可证及临床使用许可证，使用规范 5

五 医务人员定期体检，注意无菌操作与个人防护。工作人员上岗应更衣、换鞋、戴帽子、戴口罩、严格洗手 10

六 病人在进入血透前需进行乙肝、丙肝、梅毒、艾滋等感染性疾病的检查，并定期复查，有传染病的不得收治 5

七 清洁区（透析治疗间、治疗室）每月有空气培养。物体表面、医务人员的手有卫生学监测，每月有分析、记录 10

八 每月对透析液、反渗水进行检测细菌菌落数必须﹤100cfu/ml,不得检出致病菌，不合格有记录 10

九 透析病人每日监测体温，对透析中出现发热反应的病人要找原因，送血培养并做相关检查 5

十 药物包括肝素、促红细胞生成素等应现用现配规范保存 5 十一 每日空气常规消毒二次每次一小时有累计、擦拭记录。 10

十二 使用中的消毒液浓度符合规定标准。无过期物品，（一次性物品、无菌物品、消毒剂） 10

十三 拖布分室使用，有标记，悬挂晾干。垃圾分类处置（医疗垃圾、生活垃圾、传染性垃圾分开） 5

合计 100

手术室医院感染管理检查表

项目 标准分 扣分 得分

一 有消毒隔离制度 10

二 布局合理，符合功能流程和洁污分开的原则，无菌区、清洁区、污染区标识明确，有实际屏障，严格分区管理 10

三 所有手术人员均应严格执行无菌操作技术规程。进入手术室时要求更衣，帽子应将头发全部遮盖，出手术室穿外出衣及换鞋。当手术衣被污染时，应更换 15

血透室院感质控评价标准

引言概述：

血透室院感质控评价标准是指对血透室内的院感控制工作进行评价的一套标准。血透室作为医疗机构中重要的治疗场所，对于患者的生命安全至关重要。因此，建立一套科学合理的院感质控评价标准对于提高血透室的安全性和质量水平具有重要意义。

一、血透室环境卫生

1.1 室内空气质量

- 确保血透室内空气流通畅通，避免二次污染。

- 定期检测室内空气中的细菌和微生物浓度，确保其达到卫生标准。

- 定期清洗和消毒空调设备，防止细菌滋生。

1.2 室内表面清洁

- 定期清洗和消毒血透室内的墙壁、地板、工作台等表面，确保无尘、无菌。

- 使用合适的清洁剂和消毒剂，避免对人体和设备造成伤害。

- 建立清洁记录，定期检查清洁工作的执行情况。

1.3 废弃物处理

- 建立规范的废弃物分类和处理制度，确保废弃物不对环境和人体造成污染。

- 定期清理和更换垃圾桶，避免细菌滋生和传播。

- 建立废弃物处理记录，监测处理情况。

二、血透室设备管理 2.1 设备维护

- 定期检查和维护血透室内的设备，确保其正常运行。

- 建立设备维护记录，记录维护情况和维护人员。

- 及时修理和更换浮现故障的设备，避免对患者造成伤害。

2.2 设备消毒

- 建立设备消毒制度，明确消毒频率和方法。

- 使用合适的消毒剂对设备进行消毒，确保其无菌。

- 建立消毒记录，监测消毒情况。

2.3 设备质量控制

- 采购符合标准的设备，确保其质量可靠。

- 建立设备质量控制制度，定期检测设备的性能和安全性。

- 建立设备质量记录，监测设备质量情况。

三、血透室人员管理

3.1 人员培训

- 对血透室人员进行规范的培训，提高其院感控制意识和操作技能。

- 定期进行培训考核，确保人员的培训质量和效果。

- 建立培训记录，监测培训情况。

3.2 人员健康管理

- 建立健康档案，定期体检和检测人员的健康状况。 - 对患有传染性疾病的人员进行隔离和治疗。