痔(混合痔)诊疗方案2012

2012年重点优势病种

痔（混合痔）优化诊疗方案

痔是直肠末端粘膜下和肛管皮肤下的静脉丛扩大、曲张所形成的柔软静脉团或肛缘皮肤炎症、结缔组织增生、肛管皮下静脉曲张破裂形成的隆起物。男女老幼皆可为患。又名痔疮、痔核、痔病、痔疾等。中西医病名相同，但中医术语中痔的概念有狭义与广义之分，中医肛肠科所治疗的痔是狭义概念的痔疮。现代观点认为痔是人的正常解剖结构，在各种致病因素的作用下正常肛垫发生出血、脱出或嵌顿等症状即称为痔病。据此理论，内痔即肛垫的病理性肥大、下移，外痔则为肛门部位的皮肤皱襞发炎、肥大、结缔组织增生、血栓瘀滞。

一、病名

中医病名：痔（内痔、外痔、混合痔）ICD编码 BWG000

西医病名：内痔、外痔、混合痔 ICD编码 90394

二、诊断

（一）疾病诊断

1．中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》(ZY/T001.7-94)。

（1）症状：

①间歇性便血：特点为便时滴血、射血，量多，色鲜红，血不与粪便相混淆。亦可表现为手纸染血。

②脱垂：便后颗粒状肿物脱出肛外，初期可自行还纳，后期需用手托回或卧床休息才可复位，严重者下蹲、步行、咳嗽或喷嚏时都可能脱出。

③肛门不适感：包括肛门坠胀、异物感、瘙痒或疼痛，可伴有粘液溢出。

（2）体征：肛检见齿线上下同一方位粘膜皮肤隆起，连成整体，质柔软，多位于3、7、11点处。

具备第（2）项加第（1）项中的①或②，诊断即可成立。

内痔：直肠末端肛门齿线以上粘膜下的痔内静脉丛扩大、曲张形成的柔软静脉团，又称"里痔"。好发于截石位3、7、11点，主要临床表现是初发常以无痛性便血为主要症状，血液与大便不相混，多在排便时滴血或射血，出血呈间歇性，每因饮酒、过劳、便秘或腹泻时使便血复发和加重，出血严重时可引起贫血。肛查见齿线上粘膜呈半球状隆起，色鲜红、暗红或灰白。随着痔核增大，在排便时或咳嗽时可脱出肛外，若不及时回纳，可形成内痔嵌顿，并有分泌物溢出，肛门不适坠胀感，

可并发血栓、嵌顿、绞窄及排便困难。多因脏腑本虚，静脉壁薄弱，兼因久坐，负重远行或长期便秘或泻痢日久或临厕久蹲努责或饮食不节，过食辛辣肥甘之晶，导致脏腑功能失调，风燥湿热下迫，气血瘀滞不行，阻于魄门，结而不散，筋脉横解面生痔。或因气血亏虚，摄纳无力，气虚下陷，则痔核脱出。

根据病情轻重程度不同，可分为三期：

1期：齿线上方粘膜隆起，痔核较小，表面色鲜红，质柔软，不脱出肛外，大便带血或滴血，色鲜红，便后出血可自行停止或无症状。

Ⅱ期：齿线上方粘膜隆起，痔核较大，形似红枣，表面色暗红，大便时脱出肛外，便后能自行还纳，常有大便滴血较多或射血一线如箭，便血色鲜红。

Ⅲ期：痔核更大，如鸡蛋或更大，色灰白，大便时或久站及咳嗽、劳累、负重行走时脱出肛外，不能自行还纳，痔持续脱出或还纳后易脱出，一般不出血，一旦出血则呈喷射状。痔核脱出后如不尽快还纳，则易嵌顿而绞窄肿胀、糜烂坏死。

外痔：是发生于齿线下的痔外静脉丛扩张团块或痔外静脉破裂、肛缘皮肤因炎症增生而形成的肿物。临床特点，肛门部软组织团块，有肛门潮湿瘙痒、不适坠胀异物感。发生血栓肛缘皮肤损伤或感染，呈红肿或破溃成脓，疼痛明显。根据临床表现和病理特点不同可分为静脉曲张性外痔、血栓性外痔、结缔组织外痔。

血栓外痔：好发于肛门3、9点处。好发于夏季，起病先有静脉曲张性外痔，突然肿起，初起局部皮肤水肿暗紫色红，肿块软，疼痛剧烈。2—3天后渐变青紫，按之较硬光滑可活动，分界清楚，触痛明显，待3—5天后疼痛缓解，有时小血块可自行吸收。内有血热或本有静脉外痔，加之便时努挣或负重远行，以致肛门痔外静脉破裂，血溢脉外，瘀于皮下，凝结成块所致。

静脉曲张性外痔：痔外静脉丛发生瘀血、扩大曲张、成团状，局部形成圆形或椭圆形的肿物。多发生在肛缘截石位3、7、11点处齿线下。排便时或久蹲或负重远行时肿物增大，肛缘皮有触之柔软青紫色静脉曲张团块隆起，可伴有坠胀感，按压后可消失，染毒时可肿大疼痛。多因Ⅱ、Ⅲ期内痔反复脱出或经产、负重远行，以致筋脉横解、气血瘀滞而成。

结缔组织外痔：包括哨兵痔和赘皮外痔。肛门缘皮肤发生结缔组织增生、逐渐肥大、按之质地柔软，无出血，一般不痛，当染毒肿胀时才觉疼痛。其主要临床表现为肛门异物感。发生于截石位6、12点处的外痔常由肛裂引起。发生于3、7、11点

处的外痔多伴内痔。肛门裂伤，邪毒外侵，或大便努责、产育努力，以致气血瘀滞，加之外邪入侵，日久不散，则肌肤增生形成赘皮。

混合痔：是指内、外痔静脉丛曲张，色紫暗或灰白，相互沟通吻合，使内痔部分和外痔部分在同一时位跨越齿线连成一个整体。主要临床表现为兼有内痔和外痔的双重症状，大便时滴血或射血，出血量较多，便时肛门有肿物脱出，如果合并染毒则嵌顿肿痛，不能还纳，肛门有异物感。严重时表现为环状痔脱出。多生于肛门3、7、11点处。多因Ⅱ、Ⅲ期内痔未及时治疗，反复脱出，复因妊娠分娩，负重远行，以致筋脉横解，气血瘀滞不散，导致本病发生。

2．西医诊断标准：参照2006年中华医学会外科分会结直肠肛门外科学组、中华中医药学会且肛肠分会和中国中西医结合学会肛肠分会联合制定的“痔临床诊治指南”。

（1）根据发病部位不同，痔分为内痔、外痔和混合痔。

内痔是肛垫(肛管血管垫)的支持结构、血管丛及动静脉吻合发生的病理性改变和移位。主要临床表现是出血和脱出，可并发血栓、嵌顿、绞窄及排便困难。根据内痔的症状，其严重程度分为4度。

Ⅰ度：便时带血、滴血，便后出血可自行停止，无痔脱出。

Ⅱ度：常有便血，排便时有痔脱出，便后可自行还纳。

Ⅲ度：可有便血，排便或久站及咳嗽、劳累、负重时有痔脱出，需用手还纳。

Ⅳ度：可有便血，痔持续脱出或还纳后易脱出。

外痔是齿状线远侧皮下血管丛扩张、血流瘀滞、血栓形成或组织增生，主要临床表现为肛门部软组织团块，有肛门不适、潮湿瘙痒或异物感，如发生血栓及炎症可有疼痛。根据组织的病理特点，外痔可分为结缔组织性、血栓性、静脉曲张性和炎性外痔4类。

混合痔是内痔和相应部位的外痔血管丛在齿线上下相互融合，形成一体的静脉曲张团块。主要临床表现为内痔和外痔的症状同时存在，便血及肛门部肿物，可有肛门坠胀异物感、疼痛、局部分泌物或瘙痒。严重时表现为环状痔脱出。

（2）检查方法

①肛门视诊：检查有无内痔脱出，肛门周围有无静脉曲张性外痔、血栓性外痔及皮赘，必要时可行蹲位检查。观察脱出内痔的部位、大小和有无出血及痔黏膜有无充血水肿、糜烂和溃疡。

②肛管直肠指诊：是重要的检查方法。Ⅰ、Ⅱ度内痔指检时多无异常。对反复脱出的Ⅲ、Ⅳ度内痔，指检有时可触及齿状线上的纤维化痔组织。肛管直肠指诊可以排除肛门直肠肿瘤和其他疾病。

③肛门直肠镜：可以明确内痔的部位、大小、数目和内痔表面黏膜有无出血、水肿、糜烂等。

④大便隐血试验：是排除全消化道肿瘤的常用筛查手段。

⑤全结肠镜检查：以便血就诊者、有消化道肿瘤家族史或本人有息肉病史者、年龄超过50岁者、大便隐血试验阳性以及缺铁性贫血的痔患者，建议行全结肠镜检查。

3.痔的鉴别诊断

(1)肛乳头肥大（悬珠痔）：

为齿线附近的锥形或鼓锤状表皮隆起，质地较硬，表面被覆皮肤,颜色淡白或灰色白色，一般不出血。由于干硬粪块通过肛管时常受损伤，擦伤后细菌侵入，发炎水肿，反复感染，有纤维组织增生，乳头增大成肥大乳头，排便时可脱出肛门外，由于肛门括约肌收缩，使肥大的肛乳头嵌顿于肛门外而疼痛。

(2)直肠息肉(息肉痔）：多见于儿童，可单发或多发，便时易出血，可有大便带血或少量滴血，绝无射血，直肠低位息肉可随排便脱出肛门外，呈紫红色，质硬，表面光滑，有的粘膜糜烂、出血。

(3)直肠腺瘤或绒毛乳头状瘤：这类肿瘤如有长蒂，排便时可由肛门脱出，指检时可扪到圆形质硬的肿块。窥器在直肠内可见到肿瘤，呈朱红色，有的有蒂，有的无蒂，有的单个独生，有的多个群聚，经常出血，每次粪便带血或血丝，一般无滴血或射血，也偶有大量出血。病理学检查多为腺瘤。

（4）直肠癌（锁肛痔）：多见于中年以上，90%以上直肠癌位于指诊可触及的范围内。大便带血或粘液血便，色暗红，排便次数增多及性状改变，后期可能出现排便因难甚至梗阻，大便变形。直肠指检和内窥镜检查在肠腔内可发现表面形态不规则，高低不平呈菜花样，质硬之肿物，活动性差粘连较广泛，推之不移，表面可有糜烂溃疡，触之易出血指套有血迹。活检做病理检查可定性，明确诊断多为腺癌。

（5）肛裂（钩肠痔）： 便血色鲜红，多为粪便表面、手纸带血，也可表现为少量滴血，伴肛门灼热疼痛或典型的周期性疼痛，即排便时肛门有撕裂样疼痛，便后稍有短暂的缓解，而后又出现剧烈的疼痛程度甚至超过排便时的肛门疼痛，常持

续数小时甚至整天方可缓解。肛管前后方可见丛行溃疡或裂痔，有压痛，指检一股肛管较紧张。

（6）直肠脱垂（脱肛）：多见于年老体虚者和儿童，青壮年人较少。儿童多为直肠粘膜脱垂，成人多为直肠全层脱垂，轻度脱垂又称黏膜脱垂，需与环状内痔翻出相鉴别。直肠粘膜脱出肛门外，常有粘液溢出，没有静脉曲张，脱出物呈环状或螺旋状，长度2—10cm或更长，表面光滑，一般不出血，色淡红或鲜红而松弛，当粘膜损伤，可发生溃疡和出血。指诊可触及两层折叠粘膜，不同于内痔脱出。

（7）胃肠道出血：胃、十二指肠、空肠出血，因血液在胃液和肠液的作用下多为黑色或柏油样便。回肠、结肠出血多为紫红色，呈果酱样，血混在粪便中。直肠出血是鲜红色，在粪便表面，随粪便排出。下消化道出血溃汤性结肠炎、克隆病、直肠血管瘤、憩室病、息肉病等，均可有不同程度的便血，需作乙状结肠镜或纤维结肠镜检方可鉴别。

（二）证候诊断

1．风伤肠络证：大便带血，滴血或喷射状出血，血色鲜红，大便秘结或有肛门瘙痒，舌质红，苔薄黄，脉数。

辨证分析：风热下迫，灼伤肠络，或热积肠道，耗伤津液，以致便结，擦伤痔核血络，热迫血妄行，则见便血，血色鲜红；风性善行，则下血或呈喷射状；口渴、便结、舌红苔黄、脉数皆为热邪内盛之象。

2．湿热下注证：便血色鲜，量较多，肛内肿物外脱，可自行回纳，肛门灼热，肿胀疼痛或糜烂坏死，重坠不适，口干口苦不欲饮，小便黄。苔黄腻，脉弦（滑）数。

辨证分析：湿热下迫大肠，迫血妄行，则大便下血；湿热蕴结，经络阻塞，气血瘀滞，则痔核肿物脱出；湿性重浊，则肿胀疼痛；热胜肉腐，则糜烂坏死；口干欲饮、口苦、小便黄、苔黄腻、脉濡数为湿热之象。

3．气滞血瘀证：肛内肿物脱出，甚或嵌顿，肛管紧缩，坠胀疼痛，甚则内有血栓形成，肛缘水肿，触痛明显，舌质红，苔白，脉弦细涩。

辨证分析：气为血之帅，气行则血行，气滞则血瘀。热结肠燥，气机阻滞运行不畅，气滞则血瘀阻肛门，导致肛内肿物脱出，甚至嵌顿，肛管紧缩、坠胀疼痛。气机失畅，无力统摄，则血失统摄而不行其道，出现便血，血栓形成。瘀血为有形之邪，属实证，故见舌质暗红，苔白或黄，气机郁滞，故见脉细涩。