１０４ 内蒙古中医药
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中医药治疗肝硬化腹水研究进展
伍喜良
关键词：肝硬化腹水；鼓胀；中医药治疗 中图分类号：Ｒ２５９ 文献标识码：Ａ 文章编号：１００６—０９７９（２０１３）２８—０１０４—０２
肝硬化腹水是肝硬化肝功能失代偿期最常见的体征之一，
是肝硬化由代偿期转为失代偿期的一个重要标志。现代医学
认为腹水形成原因为：门静脉压力升高、白蛋白降低、’肾脏有效
循环血量减少、内分泌功能紊乱等。腹水一旦形成，患者会出
现腹部膨隆、腹壁绷紧发高亮，状如蛙腹等症状，病情进行性加
重。西医多采用输注人血白蛋白、降门脉压、利尿等对症治疗，
虽能暂时缓解患者痛苦，但治标不治本，且治疗费用昂贵，病情
易反复。中医根据其腹大如鼓、皮色苍黄、脉络暴露的临床特
征，称之谓“鼓胀”病，认为其病因有感受湿热疫毒、嗜酒无度、
疲倦过度和精神因素等，其病机在于肝、脾、。肾三脏功能失调，
肝失条达、脾失健运、肾不化水，以致气血瘀滞，壅结腹中，遂成
腹水，其治疗强调辨证论治，在消除腹水、改善肝肾功能、延缓
病情进展、提高生活质量方面具有独特优势。本文就近年来中
医药对肝硬化腹水的治疗进展综述如下。
ｌ 病因病机
中医对于本病的成因认识主要由于：酒食不节、情志所伤、
湿热疫毒、感染虫毒等因素。其病机多为本虚标实，虚实互见，
由于肝、脾、‘肾三脏受病功能失调，气、血、水瘀积腹内，以致腹
部ｔｑ渐胀大，而成鼓胀 邱进瑞 认为肝失疏泄、气机郁结、气
滞血瘀、脾失运化、肾阳不化是其重要的病理机制。董靖 认
为肝气郁结和脾失健运是本病的主要病机，而血瘀则贯穿于本
病的全过程。侯丽颖等 认为肝硬化是由于多种原因所致肝
肝硬化顽固性腹水的治疗进展
【摘要】腹水是肝硬化患者在肝功能严重受损时出现的常见并发症，其中肝硬化腹腔内漏出液最终多发展为难治性腹腔漏出液，肝硬化难治性腹水的病人生活质量极差，且易出现各种并发症，目前临床疗效不理想，治疗难度大，它不仅会对患者的日常最基本生活带来很大的困扰，而且对患者的存活率也有影响。近几年来通过不断地努力，肝硬化难治性腹水的治疗方法有了更新，本文就此作一综述。
【关键词】肝硬化；顽固性腹水；治疗进展
肝硬化是临床上较为常见的疾病，其隶属消化科的慢性疾病，也是目前肝病患者去世的主要缘由之一。晚期肝硬化患者最突出的临床表现为腹腔积液，失代偿的患者约只有20%，不出现腹腔积液。肝硬化腹腔积液发展后，只有一半的患者存活3～5年。在肝硬化腹腔积液中，肝难治性腹腔积液约占其总量的8%，是目前临床治疗过程中比较棘手的问题之一。及时、正确、有效的支持治疗和清除腹水对肝硬化患者可改善病人生存质量。国际腹水协会根据肝硬化腹腔积液发病的机理研究的不断深入，结合临床治疗情况，已对肝硬化腹水的诊疗方案进行了修改，在此作一综述。
一、顽固性腹水定义
顽固性腹水又称难治性的腹水，指各种因素导致的腹腔积液大量潴留，诊断难治性腹腔积液需符合以下4个条件：①限制钠的摄入，每天小于90 mmol，以及应用大量利尿剂治疗超过1周；②治疗4天，平均每天体重减轻小于0.7kg及尿液中钠离子含量排出小于钠的摄入量；③刚治疗有效，但一月内再发2级或3级腹腔积液；④出现利尿剂诱发的并发症。
难治性腹水可分为2种：①利尿剂抵抗性腹水，指缺乏对限钠盐和使用速尿的治疗反应或反复腹腔穿刺大量放腹腔积液后腹水很快复发者；②利尿剂顽固性腹腔积液，其产生的主要由于是利尿剂应用不当而诱发，所以不能应用利尿剂治疗。
二、难治性腹水的治疗进展
一） 基础治疗
1 卧床休息：卧床能够有效地抑制肝硬化腹水患者体内RAAS系统以及交感神经系统活性，可以提高肾小球的滤过率和对利尿剂的适应性，从而有便于腹水的清除。
肝硬化腹水的诊断和治疗指南
肝硬化门脉高压时腹水的发生机制尚未最后阐明。肝硬化时肝窦血流受阻、门脉高压、血窦的静水压增高，导致肝性淋巴的聚集，同时也引起肠管淋巴液的增加，正常时肝淋巴液及肠管淋巴液均回流入胸导管，当回流的淋巴液量超过胸导管的引流能力时，淋巴液漏入腹腔，形成腹水。当肝硬化肝窦毛细血管化形成以后，门脉血流阻力增高，使其静水压升高，同时内皮细胞的窗孔直径也明显减少，使血窦外间质淋巴液的蛋白含量明显减少，接近于肠管淋巴液的蛋白含量，此时聚集的腹水中蛋白含量也因而减低。肝性胸水 于肝硬化腹水患者也较常见。多见于右侧胸腔，偶也有双侧的。胸水中的蛋白约为0.75-1.0g/dl，比较腹水为高。发生肝性胸水的原因，一般认为系右横膈膜性部位有薄弱处，因腹水压力增高而破裂，溢入胸膜腔所致。
如果门体侧支循环建立的广泛，则能减轻门脉高压。此种情况下，腹水发生可减少，但易发生肝性脑病。反之如侧支循环开放的少，则易发生腹水而较少发生肝性脑病。
腹水的鉴别诊断
1. 腹水的性质，多年来一直以漏出液与渗出液划分，但近年来由于研究的深入，提出了一些新的观念及检测指标：
（1）依血清—腹水白蛋白浓度差值（Serum-Ascites Albumin Gradient SAAG）划分腹水类别。
高差值组，指S-AS白蛋白差值≥1.1g/dl，提示有门脉高压。包括以下情况：肝硬化（包括酒精性），心衰郁血肝，暴发性肝炎，布卡综合征，门脉血栓形成，肝小静脉阻塞病，急性妊娠脂肪肝，肝脏多发癌转移（压迫），粘液水肿等。
低差值组，指S-AS白蛋白差值<1.1g/dl，系无门脉高压者。发生的疾病有：腹膜腔癌症，结核性腹膜炎，胆原性腹水（无肝硬化），肾病综合征，胰原性腹水，结缔组织病，肠道梗阻等。
SAAG的意义全在于区别有否门脉高压，其准确度可达97%。当然在很少见的情况下，如果血浆白蛋白过低（<1.1g/dl），则差值必很低，则难于判别。如患者发生休克，此值亦不准确。在乳糜腹水时，亦会有假高值。
实用肝脏病杂志２０１ １年８月第１４卷第４期Ｊ Ｃｌｉｎ Ｈｅｐａｔｏｌ，Ａｕｇ．２０１ １．Ｖｏ１．１４ Ｎｏ．４
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