血液透析治疗知情同意书

血液透析知情同意书

血液透析知情同意书

患者姓名 性别 年龄 病历号

疾病介绍和预期效果

医生已告知我患有 ，需要进行血液透析治疗。

血液透析是利用半透膜原理，通过扩散、对流体内各种有害以及多余的代谢废物和过多的电解质移出体外，达到净化血液的目的，并吸达到纠正水电解质及酸碱平衡的目的。

□对于慢性肾衰竭患者，血液透析可以部分替代肾脏功能，延长生命；

□拟行肾移植患者，血液透析可为其创造条件；

□对于急性肾衰竭患者，血液透析可以为其治疗创造条件，为肾功能恢复或部分恢复创造时机。

治疗潜在风险和对策

医生告知我如下血液透析治疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我的治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1． 我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括低血压，心力衰竭，心肌梗塞，心律失常，脑血管意外、轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命；

2． 我理解此治疗手段可能发生的风险：

1) 透析过程中发生空气栓塞；

2) 透析失衡，电解质酸碱平衡紊乱；

3) 溶血，出血，严重感染；

4) 瘘管阻塞，感染；

5) 出现肝损，肾性骨病，消化道疾病；

6) 肝炎病毒血源性传染。

7) 患者存在____________________疾病，是血液透析的相对禁忌症，使透析风险增加。

3.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝功能不全等疾病时，以上这些风险可能会加大，或者在治疗中或治疗后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

4.我理解治疗中如果我的配合不当或不遵医嘱，可能影响治疗效果。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择

无肝素血液透析知情同意书

病人姓名： 性别： 年龄： 岁 透析号：

诊断：

血液透析全身肝素化常会带来出血危险，对于活动性出血或有出血倾向的患者并不适用。对于该类患者，我们一般采用无肝素血液透析治疗，即以肝素盐水循管后再用生理盐水将管路及透析器冲洗干净，接病人治疗时不使用任何抗凝药物（包括普通肝素与低分子肝素），改间歇以生理盐水冲洗血路管以防止血路管和透析器凝血。无肝素血液透析能有效避免出血，但却会增加透析器及血路管凝血的风险；因每隔15分钟至30分钟必须冲管1次，对于心功能不好或水容量过多的患者，还有可能诱发心衰或导致脱水不充分。

根据您目前的病情综合考虑，我们建议您暂时采用无肝素血液透析以预防出血，治疗期间我们将严格按照无肝素血液透析常规操作，因缺乏抗凝治疗，尽管我科医务人员按无肝素血液透析进行常规操作，但仍难以避免严重凝血的发生，一旦发生重度凝血，可能会导致血路管及透析器内血液无法回流至病人体内。

患者（/家属）签名：

日 期：

医师签名：

都江堰市人民医院

舟山市中医骨伤联合医院血液透析治疗知情同意书

患者姓名： ， 性别 ， 年龄 岁，

住院号 ， 床位 ，

诊断 慢性 肾功能衰竭

尿毒症（包括急性和慢性肾功能严重衰竭），病情危重，累及全身各器官。血液透析是治疗尿毒症的方法之一，是一种肾脏功能替代治疗方法，但不能完全地替代肾脏功能，不能使患者完全恢复健康，对慢性肾功能衰竭患者仅延长患者生命，不治疗原发肾脏疾病。血液透析虽然是一项成熟的医疗操作，但此项操作还是存在一定的医疗风险。与此可能发生下列并发症及其他情况如下：

（一）透析中不良反应和近期并发症：

1. 透析液、透析膜反应，首次使用综合症：表现为胸闷、气促、烦躁不安，甚至溶血、低血压、呼吸衰竭，严重危及生命。

2. 失衡综合征：表现为头痛、恶心、呕吐，严重者引起昏迷、精神异常、呼吸循环衰竭。

3. 透析器破膜：可出现寒战、发热、溶血、甚至败血症。.

4. 失血：透析器及透析管路凝血造成失血，或透析操作中的血液丢失。

5. 出血：血透抗凝引起的颅脑、消化道、心包等其他部位的出血，心包填塞，严重时有生命危险。

6. 心脑血管并发症：治疗过程中可能出现症状性低血压、甚至休克及其他心脑血管合并症：心律失常，心肌缺血，心肌梗死，脑梗塞、脑出血等。

7. 有交叉感染病毒性传染病及其他传染病的风险，如乙肝、丙肝、AIDS等。

8. 同意多次血液透析治疗。

（二）血液透析远期并发症：

1. 顽固性高血压，心功能不全，心律失常，心包炎，胸腹腔积液，冠心病（心肌缺血、心肌梗塞等），脑血管意外（如脑出血、脑梗塞等）

2. 淀粉样变、脑病、骨关节病变等。胃肠道糜烂、出血。营养不良、贫血。

××××医院

施行血液透析知情同意书

患者姓名： 性别： 年龄： 病区/床位号：

代理人姓名： 与患者关系： 住院号/门急诊卡号：

谈话时间： 谈话地点： 谈话医师：

谈话记录：

1、患者疾病诊断：

2、血液透析适应症：

3、血液透析的风险及并发症：

（1）在每次透析过程中或透析结束后均可能产生急性并发症，包括低血压、失衡综合症、低氧血症、心力衰竭、心包炎、心律失常、心绞痛、心肌梗塞、心脏骤停、脑出血、脑梗塞等。

（2）长期维护性血液透析患者易有肾性骨病、淀粉样变、高血压、高血压脑病、尿毒症脑病、颅内出血、硬膜外血肿、周围神经病变、贫血、消化道出血、腹水、神经精神症状、电解质紊乱和各种感染等。

（3）尿毒症患者因免疫功能低下，易患甲、乙、丙等各型肝炎。

（4）尿毒症患者动—静脉内瘘处皮肤易感染，或内瘘保护不当可造成内瘘闭塞。

（5）紧急血液透析患者需要临时置管，可能会发生麻醉意外、插管处出血不止、局部血肿形成、插管失败而无法血透治疗等。临时置管患者需要绝对卧床（包括大小便等），否则易引起导管内血栓形成、滑出、发热、感染、出血等。

（6）血液透析所需费用较大，一般为终身维持透析。做床旁透析者，需要支付过滤器等自费材料费用。

（7）慢性透析者必须按照指定日期来透析，否则因愈期透析出现的各种严重并发症由病人负责，为此已准备好的透析器等费用由病人负担。

（8）不遵医嘱（包括饮食控制、自服中药和其他药物等）造成的后果由病人自负。

（9）其它不可预料的情况。

对上述血液透析的注意事项和医疗风险及并发症，如患者或代理人还不理解可以向医师咨询，在患者或代理人充分理解后，自主决定是否选择检查或治疗，请在本文书上写明意见并签名。

患方选择意见：

患者（代理人）签名： 年 月 日