下载文档原格式
文章编号：1001-8689(2020)11-1182-04泛耐药铜绿假单胞菌感染的抗感染思路分析池婕(铜陵市立医院，铜陵 244000)摘要：目的 探讨泛耐药铜绿假单胞菌肺炎的药物治疗方案。
方法 以临床药师参与一例大面积烧伤患者的泛耐药铜绿假单胞菌肺炎的抗感染方案为例，结合最新临床研究进展，探讨抗菌药物雾化吸入在治疗泛耐药细菌导致的肺部感染中的应用。
结果 泛耐药铜绿假单胞菌导致的肺部感染通常选择联合治疗，抗菌药物雾化吸入作为一种联合或补充治疗，可以提高肺部药物浓度，减少全身不良反应，但使用时仍需慎重选择临床适应症。
结论 临床药师应积极参与抗感染方案的制定，针对患者制定个体化的给药方案。
关键词：泛耐药铜绿假单胞菌；肺部感染；雾化吸入中图分类号：R978.1 文献标志码：AAnalysis of anti-infection of pneumonia caused by extensively drug resistantPseudomonas aeruginosaChi Jie(Tongling Municipal Hospital, Tongling 244000)Abstract Objective To discuss the antimicrobial treatment of extensively drug resistant Pseudomonas aeruginosa infections. Methods A successful anti-infection control case of pneumonia caused by extensively drug resistant Pseudomonas aeruginosa with participation of clinical pharmacists was reported. The results were analyzed to formulate anti-infection treatment strategy combined with clinical practice and the latest literatures. Results The combination of antibiotic drugs was essential according to clinical guidelines and experiments. Aerosol inhalation of antibiotic which should be used carefully was an effective way to increase the concentration of drugs in lung, and decrease the incidence of adverse reactions. Conclusion Clinical pharmacists should actively take part in the optimization of anti-infection program.Key words Extensively drug resistant Pseudomonas aeruginosa ; Pneumonia; Aerosol inhalation收稿日期：2019-11-21作者简介：池婕，女，生于1989年，硕士，主管药师，研究方向：临床药学，E-mail:*****************大面积烧伤患者由于体表生理防御屏障受损、全身免疫功能下降、坏死组织广泛存在以及外界或自身菌群侵袭，极容易继发感染。
铜绿假单胞菌的抗生素耐药性与抗菌治疗策略铜绿假单胞菌（Pseudomonas aeruginosa）是一种常见的革兰阴性细菌，被广泛认为是院内感染的主要致病菌之一。
它能够造成多种感染，特别是对于免疫功能低下的患者，如机械通气、烧伤、固定术后等患者，感染的风险更高。
然而，铜绿假单胞菌的抗生素耐药性日益成为一个严重的问题，给治疗带来了困难。
因此，针对铜绿假单胞菌的抗菌治疗策略需要得到详细的研究和指导。
一、铜绿假单胞菌的抗生素耐药性铜绿假单胞菌的抗生素耐药性主要归因于其先天性耐药性基因的存在以及后天性的耐药机制的获得。
先天性耐药性基因包括外膜通道蛋白质的相关基因、多药泵的基因等，可以降低抗生素进入细菌细胞的能力。
后天性耐药机制则源于铜绿假单胞菌细胞的遗传变异和外源性基因的水平传递。
1.多重抗药 (Multi-drug resistance, MDR)：MDR是指铜绿假单胞菌对两种或更多不同类别的抗菌药物耐药。
这种耐药性的主要机制是多药泵的过度表达，它能从细菌细胞中主动排出抗生素，从而降低抗生素在细菌内的有效浓度。
2.广谱β-内酰胺酶 (Extended-spectrum β-lactamases, ESBLs)：铜绿假单胞菌产生的β-内酰胺酶能够水解多种β-内酰胺类抗生素，使得这些药物失去抗菌效果。
此外，铜绿假单胞菌也能产生金属酶，使得抗生素大环内酯类和氨基糖苷类产生耐药性。
3.碳青霉烯酶 (Carbapenemases)：碳青霉烯酶是一种能够水解碳青霉烯类抗生素的β-内酰胺酶，是目前对碳青霉烯类抗生素最为重要的耐药机制。
碳青霉烯酶主要分为A、B、D三类，其中KPC、NDM和OXA是临床上较为常见的。
二、铜绿假单胞菌的抗菌治疗策略铜绿假单胞菌的抗生素耐药性给其抗菌治疗带来了一定的挑战，因此合理选择抗菌药物和正确使用抗菌药物是至关重要的。
以下是一些常用的抗菌治疗策略：1.组合用药：针对临床上难以治疗的铜绿假单胞菌感染，可以考虑使用两种或更多抗菌药物的组合疗法。
多重耐药鲍曼不动杆菌的挑战和治疗策略近年来随着广谱抗生素的广泛使用，多重耐药鲍曼不动杆菌（Multidrug-resistant Acinetobacter baumannii，MDRAB）日渐增加。
它不仅对目前常用的抗菌药物产生耐药，而且还在院内流行造成广泛的交叉感染，是临床医师普遍惧怕的细菌［1］，给临床抗感染治疗带来挑战，是美国IDSA呼吁重点防治的六大菌之一。
本文就如何防治MDRAB的感染作如下综述：1 病原学概述不动杆菌属(Acinetobacter)为一群不发酵糖类、无动力、氧化酶阴性的革兰阴性球杆菌，自从1911年首次被发现以来，不动杆菌属的分类经过多次变迁, 现在根据DNA杂交技术将不动杆菌分为32个基因种，鲍曼不动杆菌是不动杆菌属感染最主要的菌种，约占72.9％［2］。
鲍曼不动杆菌在高危人群中可引发严重的感染，国外资料显示其危险因素包括广谱抗生素的使用、机械通气、气管插管、侵入性操作、ICU环境等［3］。
主要引起医院获得性肺炎，占院内获得性肺炎总数的3-5%，而在ICU病房更高达15%～24%。
鲍曼不动杆菌引起的感染一般死亡率为7.8％～23％，而在ICU病房更高达10％～43％［4］。
2 多重耐药株和泛耐药株定义目前对于鲍曼不动杆菌的多重耐药或泛耐药定义，仍有一些争议，国外文献至少有50个不同的定义［5］。
尽管如此，一般认为对下列5 类抗菌药中(具有抗铜绿假单胞菌活性者) 3类以上药物耐药者为多重耐药株，包括头孢菌素类、碳青霉烯类、β内酰胺酶抑制剂、氟喹诺酮类和氨基糖苷类。
泛耐药株（Pandrug-resistant Acinettobacter baumanii，PDRAB）是指对目前推荐用于上述经验性治疗的药物全部耐药者，但不包括多黏菌素及替加环素。
3 流行病学根据美国院内感染监测数据(NNIS)以及中国医院感染资料显示，鲍曼不动杆菌在院内感染中占第4位，仅次于铜绿假单胞菌的又一个重要的非发酵菌［6］。
耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌的抗生素治疗（2022版欧洲指南）2021年12月，欧洲临床微生物与感染性疾病学会(ESCMID)发布了多重耐药革兰氏阴性杆菌感染的治疗指南。
本文针对第三代头孢菌素耐药的肠杆菌和耐碳青霉烯类革兰氏阴性菌的靶向抗生素治疗提出指导建议，关于耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌(CRPA) 和耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌(CRAB)的抗生素治疗，指南主要有以下推荐意见。
耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌(CRPA)1.CRPA的抗生素选择➤对于难治耐药性CRPA（DTR-CRPA）引起的严重感染患者，推荐应用头孢洛扎/他唑巴坦（如果体外有效）（有条件推荐，证据质量极低）。
当前尚无足够的证据证实亚胺培南-瑞来巴坦，头孢地尔和头孢他啶-阿维巴坦可用。
➤对于非严重或低危CRPA感染者，考虑抗生素管理，基于患者个体和感染源，采用具有体外活性的旧的抗生素治疗。
（良好实践声明）2.CRPA感染的治疗（联合和单药治疗）➤由于缺乏证据，不建议应用新型β内酰胺/β内酰胺酶抑制剂(BLBLIs)（头孢他啶-阿维巴坦和头孢洛扎/他唑巴坦）或头孢地尔联合治疗CRPA感染。
➤当使用多粘菌素、氨基糖苷类或磷霉素治疗CRPA引起的严重感染时，推荐使用两种具有体外活性的药物（有条件推荐，极低质量证据）。
没有推荐支持或反对特定的药物组合。
➤对于非重症感染或低危CRPA感染者，考虑抗生素管理，在具有体外活性的药物中，基于基于患者个体和感染源，选择单药治疗。
（良好实践声明）耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌(CRAB)1.CRAB的抗生素选择➤对于CRAB感染且对舒巴坦敏感以及HAP/VAP患者，推荐使用氨苄西林/舒巴坦。
（有条件推荐，证据质量低）➤对于CRAB感染且对舒巴坦耐药患者，如具有体外活性，可使用多粘菌素或高剂量替加环素治疗。
由于缺乏证据，对于首选抗生素无推荐。
➤不推荐使用头孢地尔治疗CRAB引起的感染。
（有条件不推荐，证据质量低）2.CRAB感染的治疗（联合和单药治疗）➤对于所有CRAB感染患者，不建议使用多粘菌素-美罗培南联合治疗（强不推荐，证据质量高）或多粘菌素-利福平联合治疗（强不推荐，证据质量中等）。
铜绿假单胞菌感染预防与控制策略评估和推荐铜绿假单胞菌（Pseudomonas aeruginosa）是一种常见的、耐药性较强的细菌，对人类和其他动物造成严重的感染。
为了预防和控制铜绿假单胞菌感染，需要制定相应的策略和措施。
本文将评估现有的预防与控制策略，并提出一些建议。
首先，对于医疗机构来说，建立强有力的感染控制工作是预防铜绿假单胞菌感染的关键。
以下是一些建议的控制策略：1. 依据感染病例进行监测：建立有效的感染监测系统，对于出现铜绿假单胞菌感染的病例进行实时监测，了解感染的流行病学数据和发展趋势，及时采取措施。
2. 严格实施手卫生措施：手是细菌传播的主要途径之一，因此，全体医务人员和患者应严格执行手卫生措施，包括正确的手洗程序和使用合适的手消毒剂。
3. 加强环境清洁与消毒：铜绿假单胞菌可以在各种环境中存活并传播，因此，医疗机构应定期进行环境清洁与消毒，特别是对设备表面、床铺和护理用具等进行定期和彻底的清洁和消毒。
4. 采取适当的隔离措施：对于患有高风险的患者，如免疫受损或手术后的患者，应采取适当的隔离措施，减少铜绿假单胞菌的传播。
5. 严格控制抗生素的合理使用：控制抗生素的滥用和过度使用是预防耐药性菌株形成的关键。
医疗机构应制定抗生素使用指南，培训医务人员正确使用抗生素，并加强监测和反馈机制。
除医疗机构外，对于个人来说，也可以采取以下措施预防铜绿假单胞菌感染：1. 维持良好的个人卫生习惯：保持经常洗手，并避免触摸自己的脸和眼睛，特别是在公共场所或与患有传染病的人接触后。
2. 食品安全注意：生熟食品分开存放，熟食及时食用或储存，避免食品污染。
3. 避免接触污染的水源：特别是在游泳池、浴缸、温泉中游泳前要确保水质安全。
4. 加强免疫力：保持良好的生活习惯，包括健康饮食、充足的睡眠和适度的运动，以增强身体的免疫力，降低感染的风险。
需要注意的是，铜绿假单胞菌对许多抗生素具有耐药性，因此，在制定预防和控制策略时，应关注耐药性的问题，并积极推行合理使用抗生素的措施。
铜绿假单胞菌的耐药性与多重抗生素治疗策略铜绿假单胞菌是一种常见的革兰氏阴性细菌，它可以在人体内引起多种感染，特别是对于免疫系统较弱的人群，如住院患者和疾病患者。
然而，近年来，铜绿假单胞菌的耐药性成为医疗领域面临的一个严重问题。
在这篇文章中，我们将探讨铜绿假单胞菌的耐药性机制以及多重抗生素治疗策略。
首先，我们来了解铜绿假单胞菌的耐药性机制。
铜绿假单胞菌的耐药性主要通过两种机制实现：靶变异和外源性耐药基因的获取。
靶变异是指细菌通过修改或改变其靶位点，从而使原本敏感的抗生素不能有效作用于其细胞。
这种变异可以通过基因突变或转移性基因传递等方式实现。
外源性耐药基因的获取是指细菌通过水平基因转移，从其他耐药菌株中获取耐药基因，进而表达耐药性。
这种机制使得铜绿假单胞菌可以在短时间内快速获得多种耐药性。
面对铜绿假单胞菌的耐药性问题，多重抗生素治疗策略成为重要的治疗手段。
多重抗生素治疗策略是指同时或连续应用多种抗生素来治疗感染。
这种策略的目的是通过多种抗生素的联合应用，以提高疗效、减少耐药性发展和减少副作用。
多重抗生素治疗策略在医院的临床实践中被广泛采用。
多重抗生素治疗策略的优势之一是可以通过不同的机制同时或连续靶向细菌的不同机制。
由于耐药性机制的多样性，单一抗生素很容易激发细菌的耐药性发展。
而多重抗生素治疗策略的应用可以大大降低耐药性的发生率。
此外，多重抗生素治疗策略还可以扩大抗菌谱，增加对多种耐药性细菌的敏感性。
这对于避免细菌交叉感染和治疗复杂感染特别有效。
然而，多重抗生素治疗策略也存在一些限制和挑战。
首先是抗生素之间的相互作用。
不同抗生素之间可能存在相互作用，如药物代谢酶的激活或抑制，从而影响抗生素的疗效和毒性。
其次，多重抗生素治疗策略可能导致更严重的副作用。
抗生素的毒副作用可能会叠加，进一步增加患者的不良反应。
此外，多重抗生素治疗策略还存在成本问题。
多种抗生素的联合应用会增加治疗费用，对患者经济负担较重。
#编译#多重耐药铜绿假单胞菌与鲍曼不动杆菌严重感染的防治策略汪 复编译关键词: 铜绿假单胞菌;鲍曼不动杆菌;多重耐药株;泛耐药株中图分类号:R 378.991 文献标识码:C 文章编号:1009-7708(2007)03-0230-03Strategies for control of serious infections caused by mult-i drug resistant Pseudo -monas aeruginosa and Acinetobacter baumanniiWAN G Fu. (Institute of Antibiotics,H uashan H osp ital,Fudan University ,Shanghai 200040,China) 作者单位:复旦大学附属华山医院抗生素研究所,上海 200040。
作者简介:汪复。
通讯作者:汪复。
铜绿假单胞菌和不动杆菌属都是医院感染的重要病原菌。
近年来临床上出现了两者对所有B 内酰胺类及喹诺酮类抗菌药耐药的多重耐药株,造成治疗的极大困难。
2004年5月美国匹兹堡医学中心举行高层专家专题讨论会,内容涉及革兰阴性杆菌(重点为多重耐药铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌)耐药性的流行病学、耐药机制、防治对策及病原治疗等问题,现就若干主要问题达成的共识作一简述,供读者参考。
一、多重耐药株和泛耐药株定义及流行病学一般认为对下列5类抗菌药中(具有抗铜绿假单胞菌活性者)1类以上药物耐药者为多重耐药株,包括头孢菌素类、碳青霉烯类、B 内酰胺酶抑制剂复方、氟喹诺酮类和氨基糖苷类。
泛耐药株是指对目前推荐用于上述细菌铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌感染经验治疗的药物全部耐药者,包括头孢吡肟、头孢他啶、亚胺培南、美罗培南、哌拉西林-三唑巴坦、环丙沙星、左氧氟沙星。
但氨基糖苷类可不计入,因为该类药物单独用于治疗铜绿假单胞菌感染,往往失败。
铜绿假单胞菌适宜在潮湿环境中生长,如水、土壤、植物、水果、花、蔬菜等。
鲍曼不动杆菌感染的防控近来年，鲍曼不动杆菌引起的医院感染发生率呈总体上升趋势，在某些病房已成为首位的病原菌。
该菌属于条件致病菌、耐药性高，正常人也可能携带，存在于正常人体的皮肤、呼吸道和泌尿道，也广泛分布于自然界的水及土壤中。
在非发酵菌的感染中仅次于铜绿假单胞菌，近年有上升趋势。
随着广谱抗生素、免疫抑制剂、肿瘤化疗药物的广泛使用。
该菌引起的呼吸道、泌尿道感染日益突出。
其多重耐药给临床治疗带来极大困难。
一、鲍曼不动杆菌来源及感染率鲍曼不动杆菌属非发酵革兰氏阴性菌，鲍曼不动杆菌是个已命名的杂交群之一，其氧化酶呈阴性、无动力，能在44℃环境生长。
近年来，不动杆菌在的医院感染不断增高。
不动杆菌已成为医院肺部感染的重要致病菌。
在下呼吸道感染中占第2位。
鲍曼不动杆菌往往与其它病原菌如铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、真菌等形成混合感染，容易被忽视。
约70%阳性标本来自呼吸道、尿液、分泌物、血液、脓液、脑脊液、甚至胸、腹水中也有检出鲍曼不动杆菌的报道。
由于不动杆菌为人体的正常菌群，常寄生于皮肤、泌尿生殖道及肠道，约7%的正常人咽喉部能检出不动杆菌，医务人员手部的带菌率约29%。
此外，在水、土壤、医院等环境均有广泛的分布。
鲍曼不动杆菌对湿热、紫外线、各种化学消毒剂有较强的抵抗力，常规消毒只能抑制其生长而无法将其彻底杀灭）。
因此，家属、探访者、医护人员甚至消毒不力的医护用具都可能携带该菌。
当各种原因导致病人体内菌群紊乱形成菌群替代及进行侵入性操作尤其是气管插管、气管切开时，不动杆菌易成为致病菌，导致下呼吸道感染。
二、鲍曼不动杆菌耐药性70年代初，不动杆菌对庆大霉素、头孢菌素类较为敏感，以后后耐药性逐渐增高，因内外资料均显示鲍曼不动杆菌能够产生β-内酰胺酶，而导致对β-内酰胺酶类抗生素产生耐药性，鲍曼不动杆菌能携带多种耐药基因，还能传递、接受耐药基因而获得多种耐药谱，因此，临床多见多重耐药菌株。
鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类抗生素敏感性高，对多粘菌素、妥布霉素及阿米卡星等抗生素的敏感性也相对较高，临床控制鲍曼不动杆菌感染时，应根据药敏试验结果选用抗生素，不能单凭经验与习惯盲目应用，尤其不能盲目地大量使用各种广谱、超广谱抗生素，以避免先造成抗生素选择压力下的细菌耐药。
《重症患者耐药鲍曼不动杆菌感染的困境与出路》。
严重感染和感染性休克的病死率高达30％～70％，是ICU中导致重症患者死亡的主要原因。
近年来随着广谱抗生素的广泛应用，使多药耐药(MDR)阴性菌所致的严重感染明显增加，成为威胁重症患者的主要杀手。
其中，鲍曼不动杆菌具有强大的获得性和克隆传播的能力，多重耐药、全耐药鲍曼不动杆菌呈世界性流行，甚至是爆发性流行，并且伴随着其耐药性的不断增强。
因其表现出高度的耐药性，我们可能面临着无药可治的局面，故本篇就其流行病学情况及其耐药发展趋势、耐药的机制及目前的治疗选择、对多重耐药鲍曼不动杆菌暴发的防控等问题介绍耐药鲍曼不动杆菌感染的面临的困境，探讨其可能的出路。
首先，我们复习一下鲍曼不动杆菌的生物学特性。
鲍曼不动杆菌为革兰阴性球杆菌，短杆状，革兰氏染色不易脱色，常成对排列。
有荚膜、有菌毛，无芽孢、无鞭毛，无动力，严格需氧、非乳糖发酵、氧化酶阴性、过氧化氢酶阳性，无鞭毛无孢子。
属于假单胞菌目的莫拉菌科。
鲍曼不动杆菌广泛分布于土壤、水等自然环境中，适合生活在15~40℃之间，最适合的温度为33-35℃，喜欢温暖潮湿的环境，但也可以存活在干燥、无生命的环境中，存活时间长达28d。
鲍曼不动杆菌可通过多种途径传播。
鲍曼不动杆菌是人体的正常菌群，健康人皮肤常有低密度、短暂性菌落，喉、鼻、气管和肠道等部位菌落少见。
鲍曼不动杆菌菌落能吸附在人体上皮细胞和黏膜上，与塑料和金属表面接触后形成生物膜，从而引起导管有关的感染，医院环境中也存在鲍曼不动杆菌的污染，如床上用品、座椅、床架、桌子、各种用水用气管道，手接触的部分如门把、计算机键盘，都可能有菌落形成。
近年来，不动杆菌属在临床样本中的分离率逐年提高，其中鲍曼不动杆菌占80％~90％。
鲍曼不动杆菌是最常见的条件致病菌, 它广泛分布于医院环境中，鲍曼不动杆菌感染通常出现在住院病人，特别是ICU 患者，可引起呼吸机相关肺炎、尿路感染、败血症、创口感染及中枢神经系统感染等。
多重耐药的鲍曼不动杆菌治疗探索中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院加强医疗科石岩刘大为教授随着抗生素的广泛应用, 细菌耐药问题日趋严重。
其中，不动杆菌对抗生素的敏感性发生了巨大的变化，出现了多重耐药株（MDR），因其表现出高度的耐药性，我们可能面临着无药可治的局面，故而这一问题引起了广泛的关注。
本篇仅就其耐药发展趋势、治疗选择及面临的问题进行探讨。
不动杆菌耐药发展趋势不动杆菌属是一种非发酵糖的革兰阴性杆菌,其中鲍曼不动杆菌是最常见的条件致病菌, 它广泛分布于医院环境中，在高危人群中可引发严重的感染。
同时不动杆菌属耐药机制复杂，易表现为多重耐药性, 又因其生命力强,可长期在医院内定植，易造成感染的爆发流行，故人们更加关注该菌的耐药趋势及引发的感染。
自1991年纽约首次爆发多重耐药的鲍曼不动杆菌（MDR-Ab）感染后,该菌的耐药日益严重。
2000年，来自SENTRY的调查显示，该菌对一线药物碳青霉烯类的耐药率从2%上升至46%～54%[1]。
这一事件成为全球性的标志事件。
此后该菌的耐药性仍在飞速进展，1998年台湾国立大学医院分离出对目前常规检测的药物全耐药的不动杆菌，称之为泛耐药菌（PDR-Ab）。
自此这一菌株在全球迅速增加。
该菌的耐药并非偶然，它与细菌耐药变迁的总体趋势一致。
目前研究认为获得MDR-Ab感染的危险因素主要与患者病情严重程度、治疗干预强度、免疫力、基础心肺功能、接受多种侵袭性操作、机械通气、广谱抗生素使用等有关，这些决定了它在院内的分布以ICU、血液、移植、烧伤等病房多见。
它主要引起医院获得性肺炎尤其是呼吸机相关性肺炎、菌血症、尿路感染、脑膜炎等，其中在机械通气患者中引起的下呼吸道感染已越来越受临床的关注。
该菌耐药变迁的重要意义在于: 对碳青霉烯类的耐药将意味着同时对多种抗生素耐药。
不仅如此，随着PDR-Ab的出现，将有可能把我们真正推向无药可治的地步[ 2-4 ]，故近年来掀起了如何应对这一严峻挑战的热潮。
泛耐药菌肺炎的诊断及治疗策略网上觅得一篇佳作，觉得很有学习的必要，贴上来和各位同仁共同进步！泛耐药菌(pan resistant bacteria) 是指对除黏菌素外的所有临床上可获得抗生素均耐药的非发酵菌, 包括假单胞菌属、不动杆菌属、窄食单胞菌属等。
新的超广谱β- 内酰胺酶及碳青霉烯酶的出现导致泛耐药菌逐渐增多。
由于对这些泛耐药病原体可以采取的手段有限, 泛耐药菌的出现几乎成为一种灾难。
泛耐药菌在医院特别是重症监护室( ICU) 中的暴发流行时有报道, 因此如何控制、减少及治疗泛耐药菌感染就成为临床关注的重要问题。
本文主要介绍常见的泛耐药菌的特点及其感染的治疗。
1 常见泛耐药革兰阴性杆菌特点1997～2000 年美国进行的耐药监测显示大约16 %临床分离的铜绿假单胞菌(pseudomonas aeruginosa) 表现为对至少3 种以上的主要抗铜绿假单胞菌药物(阿米卡星、头孢他啶、环丙沙星、庆大霉素、亚胺培南、哌拉西林) 耐药, 1 %对所有的抗生素耐药。
铜绿假单胞菌是非发酵革兰阴性杆菌中毒力最强者, 是住院患者特别是危重患者最常见的定植及感染菌。
鲍曼不动杆菌(acinetobacter baumannii) 在既往接受抗生素治疗的危重感染患者中较常见, 在非发酵革兰阴性杆菌中居于第2 位。
不动杆菌属的重要特性是可在大多数环境表面存活较长时间, 因此, 可定植于所有实体表面, 包括各种医疗设备、空调、湿化装置等。
不动杆菌特别是鲍曼不动杆菌对脱水处理方法耐药, 这一特性可引起鲍曼不动杆菌感染的暴发流行。
纽约最近一次暴发流行显示12 %的鲍曼不动杆菌对所有抗生素耐药。
鲍曼不动杆菌可快速获得对头孢菌素及氟喹诺酮的耐药, 使碳青霉烯几乎成为惟一的治疗选择, 而鲍曼不动杆菌在接受转导的D 组β- 内酰胺酶后可导致对碳青霉烯的高水平耐药(MIC≥16 mg/ L) 。
增加的对亚胺培南耐药不动杆菌通常仅对多黏菌素或舒巴坦有效[1 ] 。
ICU鲍曼不动杆菌控制与预防措施ICU鲍曼不动杆菌控制与预防整改措施在医务科的高度重视和全方位技术指导之下，我科全体工作人员共同努力，制订和落实了一系列整改措施，并对这一现象进行了深入思考。
现将整改措施和初步效果做一汇报。
一、对鲍曼不动杆菌（MDRAB）的认识及爆发的原因分析鲍曼不动杆菌是不动杆菌属的一个基因型,属奈瑟氏菌科,在不动杆菌中占第一位,是一种条件致病菌.该病菌高度耐药,定植较快,生命力强.针对ICU病人病情重,采用机械通气、各种侵入性治疗多,免疫功能低下等特点容易发生医院感染.1、鲍曼氏不动杆菌来源鲍曼氏不动杆菌是非发酵革兰阴性菌，其氧化酶呈阴性，无动力，能在44℃环境中生长。
鲍曼氏不动杆菌已成为医院肺部感染的重要致病菌，在下呼吸道感染中占第2位，约70%的阳性标本来自于呼吸道、尿道、分泌物、血液、脓液等。
由于鲍曼氏不动杆菌为人体的正常菌群，寄生于皮肤、泌尿生殖道及肠道，医护人员的手部带菌率为29%。
鲍曼氏不动杆菌对湿热、紫外线、各种化学消毒剂有较强的抵抗力，常规消毒只能抑制其生长而无法彻底杀灭。
因此，家属、探访者、医护人员、消毒不力的医护用具都有可能携带鲍曼氏不动杆菌。
2、鲍曼氏不动杆菌耐药性鲍曼氏不动杆菌能携带多种耐药基因，还能传递、接受耐药基因而获得多种耐药谱，因此，在临床多见重耐药菌株，给治疗带来许多困难，临床治疗可选择的抗菌药物比较少，常常导致临床抗菌药物治疗失败或病程延长。
据相关文献报道：鲍曼氏不动杆菌对多种抗生素耐药，而亚胺培南和舒普深对不动杆菌有较好的抗菌活性，敏感率达93.3%和94.4%，可作为抗监护病房重症感染的最佳选择之一。
但随着亚胺培南和舒普深在临床的广泛应用，对亚胺培南和舒普深耐药的不动杆菌有增多的趋势。
在临床上控制鲍曼氏不动杆菌感染时，应根据药敏试验结果选择抗生素，不能盲目应用，避免形成抗生素选择压力下的细菌耐药。
3、鲍曼氏不动杆菌感染的相关因素（1）与侵入性操作有关留置导尿管、深静脉管、气管切开的平均天数与肺部感染、泌尿道感染、血液感染发生率有相关性。
铜绿假单胞菌引发的医院感染与预防控制策略医院感染是指在医院内或与医疗活动相关的感染。
铜绿假单胞菌（Pseudomonas aeruginosa）是一种常见的病原菌，其在医院感染中的作用日益重要。
铜绿假单胞菌可以引起许多不同类型的感染，如呼吸道感染、尿路感染、血流感染和伤口感染等。
本文将重点介绍铜绿假单胞菌引发的医院感染及其预防控制策略。
一、铜绿假单胞菌引发的医院感染1. 铜绿假单胞菌耐药性：铜绿假单胞菌对多种常用抗生素具有耐药性，包括β-内酰胺类抗生素、氨基糖苷类抗生素和喹诺酮类抗生素等。
这使得治疗铜绿假单胞菌感染变得困难，严重影响了患者的康复和生存率。
2. 医院内传播：铜绿假单胞菌可以通过空气飞沫、直接接触和医疗器械等多种途径在医院内传播。
尤其是在重症监护病房、新生儿科和外科手术室等高风险区域，该菌株的传播更为常见。
3. 感染部位及临床表现：铜绿假单胞菌感染部位多样，包括呼吸道、尿路、血流和伤口等。
患者可出现发热、脓液产生、呼吸困难等症状，严重时可导致败血症和多器官功能衰竭。
二、铜绿假单胞菌感染的预防控制策略为预防和控制铜绿假单胞菌引发的医院感染，以下措施应被采取。
1. 手卫生：严格执行手卫生是预防感染的基本措施。
医护人员应定期进行手卫生培训，加强手卫生的观察和监督，并提供充足的洗手设施和消毒剂。
患者和访客也应加强个人的手卫生习惯。
2. 仪器和设备的消毒：医疗器械和设备的正确消毒是防止铜绿假单胞菌传播的关键。
应确保医疗器械和设备的使用和维护符合相关的感染控制政策和指南。
3. 个人防护措施：医护人员应正确佩戴和使用防护设备，如口罩、手套和护目镜等。
特别是在与患者直接接触、处理感染性物质或执行有飞沫产生的操作时要格外注意。
4. 患者隔离：对于已知或可疑感染铜绿假单胞菌的患者，应进行有效隔离措施以防止交叉感染。
根据感染部位的不同，可以选择单人隔离或联系预防措施。
5. 抗生素的合理使用：临床医生应根据患者的实际情况，选择合适的抗生素治疗。
铜绿假单胞菌抗生素耐药机制与应对策略铜绿假单胞菌（Pseudomonas aeruginosa）是一种常见的、广泛存在于自然环境中的革兰氏阴性杆菌。
由于其耐药性强、易产生多重耐药和广泛感染人体各部位，已成为临床上引起医院感染和社区感染的重要病原菌之一。
了解铜绿假单胞菌抗生素耐药机制及采取相应的应对策略对于控制其感染和提高治疗效果具有重要意义。
一、铜绿假单胞菌抗药机制1. β-内酰胺类酶产生：铜绿假单胞菌产生的β-内酰胺酶能够降解抗生素，并使抗生素失去活性，从而产生耐药性。
这种酶的产生主要通过广谱β-内酰胺酶基因（例如blaIMP、blaVIM、blaNDM）的水平转移传播而获得。
2. 外膜渗透障碍：铜绿假单胞菌细胞壁有细胞外膜和内膜，其外膜含有LPS （脂多糖），可通过改变LPS或产生孔道蛋白（如OprD、OprF）来减少或阻碍抗生素进入菌细胞，从而使其对抗生素产生耐药性。
3. 活性泵系统：铜绿假单胞菌表面有多种泵系统，例如立克次体内膜外排泵（MexAB-OprM、MexCD-OprJ）和心力病药物外排泵（MexXY-OprM），这些泵能使抗生素迅速从细胞内外排出，从而减少细胞内药物浓度，产生耐药性。
4. 靶点突变：铜绿假单胞菌靶点酶的突变（如gyrA、gyrB、parC、parE基因的突变）可导致对喹诺酮类抗生素产生耐药性。
5. 外源耐药基因：通过水平基因转移，铜绿假单胞菌可以获得来自其他菌株或群体的外源耐药基因，从而产生耐药性。
二、应对策略1. 临床合理用药：合理使用抗生素是预防和控制铜绿假单胞菌耐药性的首要措施。
应避免盲目使用广谱抗生素，尽量选择敏感性较高的药物，并在使用过程中注意调整剂量与疗程。
2. 组合治疗：针对铜绿假单胞菌多重耐药的特点，可以采用联合使用两种或多种抗生素，以增加疗效。
具体选择哪些抗生素需要根据药敏试验结果来确定。
3. 医院感染控制：建立完善的医院感染控制措施，包括明确的手卫生制度、合理的隔离措施和规范的器械消毒操作等，能够有效减少铜绿假单胞菌的传播和感染。
泛耐药的铜绿假单胞菌与鲍曼不动杆菌感染的防治策略
鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌是医院感染中最常见的条件致病菌，近年来临床上出现了泛耐药菌株日趋增多，给临床治疗带来了极大困难，笔者就泛耐药的铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌的流行病学、耐药机制、基因分型、防治对策及病原治疗等作了综述。
标签：铜绿假单胞菌；鲍曼不动杆菌；泛耐药
近年来随着广谱抗菌药物、糖皮质激素、免疫抑制剂等的应用以及介入性医疗操作，铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌成为医院感染和机会感染的主要病原菌，并且临床上泛耐药的铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌日趋增多，给临床治疗带来了极大困难。
鲍曼不动杆菌是医院感染中最常见的条件致病菌，多重耐药菌比例可高达70%以上，泛耐药菌比例可高达50%以上，泛耐药铜绿假单胞菌的发生率由4.6%上升至14.3%，最高可达到42.1%。
笔者就泛耐药的铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌的流行病学、耐药机制、基因分型、防治对策及病原治疗等问题作一综述。
1 泛耐药菌定义及流行病学
泛耐药铜绿假单胞菌（PDRPA）和泛耐药鲍曼不动杆菌（PDRA）是指分离菌株对临床常用药物绝大部分或全部耐药，但多黏菌素类除外。
鲍曼不动杆菌和铜绿假单孢菌同样都是需氧的不发酵糖类的革兰阴性杆菌，广泛分布于自然界，属于条件致病菌，医院中呼吸机、蒸馏水容器、瓶装水、静脉营养液、湿化器吸引管、冲洗液人工通气装置等可能受到该菌污染。
其还是住院患者常见的病原体，尤其是有免疫缺陷和ICU监护室的患者。
主要引起医院获得性肺炎，尤其是呼吸机相关肺炎、菌血症、尿路感染、伤口感染、继发性脑膜炎，亦可引起腹膜炎、心内膜炎、眼内炎等。
2 铜绿假单胞菌和不动杆菌属的耐药机制
2.1 β-内酰胺酶
铜绿假单胞菌和不动杆菌属均可产生染色体介导头孢菌素酶（AmpC酶），某些抗生素的应用可能选择出抑制高产AmpC酶的突变株导致铜绿假单胞菌对哌拉西林、第3代头孢菌素等多种抗生素耐药。
此外这两种菌尚可产生多种其他J3一内酰胺酶以及丝氨酸或金属碳青霉烯酶（IMP、VIM酶）等。
2.2细菌外膜蛋白改变
细菌外膜蛋白改变使抗生素进入细菌体内的量减少。
2.3 氨基糖苷类钝化酶
氨基糖苷类钝化酶导致这两种细菌对多种氨基糖苷类抗生素耐药。
2.4喹诺酮类耐药
铜绿假单胞菌和不动杆菌属均可发生拓扑异构酶ⅡgyrA或拓扑异构酶ⅣparC突变，导致对喹诺酮类耐药。
2.5 外排泵
位于细菌细胞膜上的外排泵可将β内酰胺类、喹诺酮类，有时甚至将氨基糖苷类等抗菌药排出，导致细菌耐药。
2.6 对碳青酶烯类抗菌药物耐药
鲍曼不动杆菌对亚胺培南耐药，主要原因在于其产生一种β-内酰胺酶即ARI-1，可水解碳青霉烯类药物。
细菌外膜蛋白OprD2是亚胺培南进入菌体的特异性通道，该蛋白的表达降低或缺失会使亚胺培南在菌体内达不到有效药物浓度，是引起细菌对亚胺培南耐药的主要原因。
Mussi等研究发现相对分子质量为29000 D或相对分子质量为33000～36000 D的外膜蛋白的缺失与亚胺培南的耐药有关。
碳青霉烯酶多为D类酶，而铜绿假单胞菌产生的主要是金属酶。
但D 类酶（包括OXA-23、OXA-24和OXA-58亚组）对碳青霉烯酶的水解力较弱。
因此，Omp及外排机制可能起了一定的作用。
3 基因分型
3.1 OXA-23型
石岩等报道发现该菌90%基因型为产OXA-23型碳青霉烯酶。
3.2
0XA-40型
从1995年开始，携带OXA-40基因型的多重耐药的鲍曼不动杆菌就在伊伯利亚半岛地理位置有代表性的七家医院持续弥散性播散。
3.3
0XA-58型
法国图卢兹一家附属医院在2003～2004年，首次发现了对碳青酶烯类耐药的鲍曼不动杆菌在烧伤科传播，其新的基因型为OXA-58，其基因是由质粒介导的而不是整合子产生。
另外，还有文献报道了OXA-24，OXA-51，OXA-66，
OXA-69等基因型。
其他产ESBLs的OXA型还包括OXA-2，O.XA-IO，OXA-11，OXA-14，OXA-15，OXA-16，OXA-17，OXA-19，OXA-28，OXA-35等。
此外，还包括产其他β-酰胺酶基因型如TEM型，SHV型，PER型，IMP型及VIM型等。
4 防治对策
4.1 控制耐药菌播散
近年医院感染中泛耐药革兰阴性菌明显增多。
增多的原因主要由于人与人之间的接触传播或由于医院内抗生素的选择压力所致。
因此，可以采取以下措施：①隔离多重耐药菌感染的患者，有专家建议自患者分离获得的革兰阴性杆菌仅对1种抗生素敏感者应采取隔离措施。
②采取限制或防止细菌产生耐药性的方法。
4.2 制订抗生素治疗指南
临床调查显示选用无效或不恰当的抗菌药是导致严重医院感染病死率增高的重要原因。
近期的研究发现对上述患者改用正确有效的抗菌药后并不能改善临床结果，提示正确的经验治疗对于严重感染患者的预后十分重要。
制订抗生素治疗指南可以避免不正确抗生素选用，尤其是不正确的经验用药和过多使用，在获知病原菌培养和药敏试验结果后调整用药，应尽可能采用针对病原菌的较窄谱抗菌药。
4.3 对某些抗生素的使用加以限制
在医院中对某些抗生素的使用加以限制，例如抗菌谱特别广的碳青霉烯类、容易导致耐药菌（产ES-BLs株）产生者（如第3代头孢菌素类）、毒性较大者（如氨基糖苷类）等。
但上述措施只有在细菌耐药性监测发现某种耐药菌爆发流行时并结合加强教育培训和实施严格的感染控制措施方有效。
对轻、中度感染尽可能采用窄谱，对严重感染患者的经验治疗则往往需用广谱抗生素。
4.4 抗生素联合治疗
目前无确切资料证实联合应用抗生素可以减少耐药菌产生。
近期1份分析资料对粒细胞降低发热和严重脓毒症患者在获知药敏试验结果后，推荐采用针对性β-内酰胺类单药治疗，但对高危病原菌（如铜绿假单胞菌）感染者，尤其是粒细胞降低和血流感染患者应采用经验性联合治疗。
4.5 缩短抗生素疗程
已知ICU患者长期应用抗生素是产生耐药菌定植和感染的重要危险因素。
近期的研究提示人工通气相关肺炎（V AP）低危患者应用抗生素8d已足够。
无危险因素的肾盂肾炎和社区获得性肺炎（CAP）患者也可适当缩短抗生素疗程，以减少耐药菌产生的机会。
但免疫缺陷、菌血症患者采用不正确经验治疗及难治病原菌（如铜绿假单胞菌）感染时应适当延长疗程。
4.6 抗生素的轮换使用
即细菌对之产生耐药性的抗生素停用一段时期，换用另一种抗生素，经过一段时期细菌耐药性有所下降后重新应用于临床。
曾有不少报道抗生素轮换使用对于降低耐药菌产生的效果。
抗生素轮换使用的方式：①按预定的次序定期轮换，如A→B→C→A→B→C。
②根据本单位细菌耐药性监测的结果换用敏感抗生素，如A→B→A→C。
③选用数种抗生素同时联合，如A+B+C+D→A+B+C+D。
目前认为在一段时间内采用单一品种轮换使用的方法作用有限，结果往往是对第1种抗生素的耐药菌可能减少，但对第2种抗生素的耐药菌有明显上升，但选用多种有效抗生素联合应用，缩短疗程和根据药敏试验结果及时换用窄谱抗生素，可限制耐药菌的产生，但尚需积累更多的临床经验。
5 多重耐药铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌的治疗
5.1 多黏菌素及黏菌素类
铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌中的敏感菌株所致感染，多数学者推荐选用J3一内酰胺类与氨基糖苷类联合治疗，尤其适用于菌血症和粒细胞降低的患者。
笔者认为多黏菌素是治疗铜绿假单胞菌或鲍曼不动杆菌肺炎的最后选择。
5.2联合治疗
国内外研究显示目前的联合治疗方案有：①多药联合对部分菌株有效，例如氟喹诺酮类十氨基糖苷类、亚胺培南十氨基糖苷类或利福平、第3代头孢菌素十氨基糖苷类、头孢哌酮/舒巴坦十米诺环素、头孢哌酮/舒巴坦十替加环素、美洛培南十头孢哌酮/舒巴坦、磷霉素十头孢哌酮/舒巴坦。
②静脉用多黏菌素E。
③美洛培南、多黏菌素E及利福平3药联合治疗等。
多黏菌素作用最强，但已出现少数耐药株，此时上述抗生素联合（体外有效）成为唯一的选择，只对某1，2种抗生素敏感的多重耐药菌感染采用单药治疗可能出现耐药菌，需要更多临床试验证实其疗效。
总之，要提高医务人员的思想意识，做到科学合理地应用抗菌药物；临床医生和检验科室联合协作加强监测，做到早发现、早隔离、早治疗；扩大实验室药敏检测种类；更重要的一点是注意防止院内播散甚至爆发的出现，进一步完善院内感染的控制措施；由于鲍曼不动杆菌是医护人员皮肤最常见的革兰阴性杆菌，而且临床上消毒剂的大量使用，可促使细菌产生耐消毒剂现象。
有研究表明，细菌耐消毒剂为获得qac基因所致，qac基因表达消毒剂化合物外排泵蛋白，可将季胺类、双胍类等排出细菌胞外，从而使这些消毒剂失去作用，所以切断通过医务人员传播这一途径是非常关键的。
