下载文档原格式
神经系统疾病定位、定性诊断思路神经系统疾病诊断有三个步骤：1、详细的临床资料：即询问病史和体格检查，着重神经系统检查2、定位诊断：用神经解剖生理等基础理论知识来分析、解释有关临床资料，确定病变发生的解剖部位。
3、定性诊断：联系起病形式、疾病的发展和演变过程、个人史、家族史、临床检查资料，综合分析，筛选出初步的病因性质。
感觉系统一．感觉分类㈠特殊感觉：嗅、视、味、听觉。
㈡一般感觉1．浅感觉——痛觉、温度觉、触觉2．深感觉——运动觉、位置觉、震动觉等。
3．皮层觉(复合觉)——实体觉、图形觉、两点辨别觉、定位觉等。
二. 感觉的解剖生理1.感觉的传导径路：① 痛温觉传导路，② 深感觉传导路。
2.节段性感觉支配3.周围性感觉支配4.髓内感觉传导的层次排列三．感觉障碍的性质、表现㈠破坏性症状：1.感觉缺失：⑴完全性感觉缺失：各种感觉全失。
⑵分离性感觉障碍：同一部位某种感觉缺失，而其他感觉保存。
2.感觉减退㈡刺激性症状：1. 感觉过敏2. 感觉过度3. 感觉异常4. 疼痛四．感觉障碍类型㈠末梢型：四肢远端性、对称性，伴周围性瘫。
㈡神经干型：受损神经所支配的皮肤各种感觉障碍，伴周围性瘫痪。
㈢后根型：节段性各种感觉障碍，伴神经根痛（放射性剧痛）。
㈣脊髓型： 1.脊髓横贯性损害：损害平面以下各种感觉障碍。
2.脊髓半切综合征（Brown-Sequard Syndrome）：同侧深感觉障碍（伴肢体瘫痪），对侧痛温觉障碍。
㈤脑干型： 1.延髓(一侧)病损时：交叉性感觉(痛温觉)障碍。
2.中脑、桥脑病变：对侧偏身感觉障碍，多伴交叉性瘫痪。
㈥丘脑型：对侧偏身感觉障碍，常伴自发性疼痛和感觉过度。
㈦内囊型：“三偏”对侧偏身感觉障碍，伴偏瘫、同向偏盲。
㈧皮质型：对侧单肢感觉障碍。
1.刺激性：感觉型癫痫发作。
2.破坏性：感觉减退、缺失。
运动系统神经病学所讲的“运动”，指的是骨骼肌的运动。
神经运动系统是由四个部分组成:①下运动神经元；②上运动神经元；③锥体外系统；④小脑系统。
大脑病变的定位诊断大脑半球病变的临床表现一般症状：意识与精神活动障碍；失语症;失用症；失认症；偏瘫；癫痫发作；偏身感觉障碍；偏盲；等等。
定位症状：额叶（P。
187—192）；顶叶（P。
192-194)；颞叶 (P.194—195）；枕叶（P。
195-199）；岛叶（P。
119）；边缘叶（P.199-);基底神经节（P.199)；胼胝体(P.200)；内囊(P201-202）。
额叶病变的定位诊断一、额叶背外侧面病变的定位诊断（一）额叶背侧部皮质及皮质下病变的诊断要点:1.运动障碍是主要的症状；2。
瘫痪大都由弛缓性过渡到痉挛性；3.单瘫（皮质病变）或偏瘫(皮质下病变）；4.肌张力减低（4区病变)或肌张力增高(6、8区病变）；5.早期、剌激性病变→癫痫发作，破坏性病变→瘫痪。
（二)运动区病变的定位诊断：1.运动障碍：(1）癫痫发作：额叶病变的定位诊断（运动区）I．局限性运动性癫痫(I）完全性贾克森氏癫痫（局部→全身)(II）不完全性贾克森氏癫痫（仅限于局部）II．全身性癫痫大发作（I）无先兆(II)有先兆I) 反转性发作（头眼向对侧转动）继大发作，病变在 6、8 区（头转→全身抽)II）先为头部相继出现身体向对侧旋转，而后扩延为全身大发作，病灶在6区头、身转→全身抽III)先有意识障碍，相继出现全身性癫痫大发作，病灶位于额叶的更前部（额极部）昏迷→全身抽III.瘫痪发作（抑制性发作）（2）瘫痪：上肢单瘫；下肢单瘫；中枢性面瘫；面肌与上肢瘫；皮质性偏瘫；皮质性截瘫（旁中央小叶性截瘫）皮质性三肢瘫（旁中央小叶性三肢瘫）2。
反射异常：即出现所谓的“锥体束征”(1）病理征阳性.自皮质至第五腰髓锥体束任何部位的病变都可出现（2）病变对侧深反射亢进（急性期减低或消失）（3）病变对侧浅反射减弱或消失（4)出现踝阵挛、髌阵挛、腕阵挛●(三）运动前区病变的定位诊断● 1.运动障碍:●特点（1）病变对侧上下肢出现一过性上下肢瘫痪，伴精细运动障碍，粗糙运动保存.●(2）慢性进行性病变者往往先出现肌张力增高以后才出现瘫痪。
第二章神经系统的定位诊断(localization diagnosis of the central nervous system) 在临床上，根据询问病史和体格检查(包括神经系统检查)发现的症状与体征，并以此判断病变位置，称为定位诊断。
在CT 及MRI 等诊断技术普及应用的今天，了解病变部位与症状、体征的对应关系仍然是十分必要的。
目前，常用的定位诊断方法仍然沿用脑沟回解剖位置和布罗得曼(Brodmanrj)(图2-1-1 )提出的47个脑功能区两种定位方法。
根据这些功能定位所划分出的区域都是相对的，各区之间可互相移行，界限并非截然分开的。
此外，有些脑功能区出生时即存在，如运动、感觉、视觉和听觉皮质区等均属于此类；而有些则是出生后在劳动、生活及与社会和自然的广泛联系，集中于优势半球内逐渐形成的，如语言中枢和运用中枢属于此类。
在分析病变部位时，如果由于病变直接压迫某部分神经结构，出现典型的临床症状和体征或综合征时，确定病变位置则比较容易；而当病变位于静区，如前额叶或颞叶前部，或位于脑室内，由于缺乏定位的症状和体征，以致确定病变的位置十分困难。
有些临床检查所发现的体征不能反映病变的真实部位，如外展神经瘫和双侧病理体征，由于其为颅内压增高所致，常无定位意义。
又如颅后窝病变可引起脑室系统一致性扩大，而扩大的第三脑室压迫视交叉部所产生的双颞侧偏盲属于远隔症状，并非病变直接压迫所造成，如不仔细分析，亦可导致病变定位的错误。
在综合临床症状和体征的基础上判断病变的具体位置时，一般应用一个病灶来解释，只有在单个病灶难以解释临床症状与体征时，方可考虑多发病灶存在的可能性。
总之，必须重视依据临床症状和体征进行定位诊断，这对进一步选择特殊检查方法和确定治疗方案均至关重要。
第一节大脑半球损害的定位诊断两侧大脑半球间的裂隙为纵裂，大脑半球与小脑间的裂隙为横裂。
每侧大脑半球借中央沟、大脑外侧裂及其延长线、顶枕裂和枕前切迹（枕极前4cm）的连线分为额叶、顶叶、枕叶及颞叶，大脑外侧裂的深部有岛叶。
神经系统疾病分析诊断一、分析诊断步骤1．定向诊断：确定是否为神经系统疾病，有无神经系统的定位体征。
2．定位诊断：病变部位何在，即解剖诊断。
是从神经系统损害后出现的症状和体征，结合神经解剖、推断其受损的部位。
3．定性诊断：决定病变的性质和病因，即病因诊断。
（血管性、感染性、脱髓鞘性、变性、外伤性、遗传性、占位性、发育异常等）A．血管性：急性起病，速达高峰。
B．感染性：急性或亚急性起病，数日至数周发展至高峰。
少数暴发性起病，数小时至1天达高峰。
伴有感染症状。
C．脱髓鞘性：急性或亚急性起病，缓解~复发。
D．变性：隐袭起病，缓慢进展，但主要侵犯某一系统，如ALS、AD、PD等。
E．外伤性：明确外伤史。
F．肿瘤性：缓慢起病、进行性加重。
G．遗传性：儿童或青春期起病，部分成年期发病。
H．发育异常。
二、分析诊断原则1．意义：定位诊断是神经系统疾病诊断的核心和基础，是神经系统疾病诊断中最具有特色之处。
2．原则：神经系统疾病主要临床表现为感觉障碍和运动障碍，临床诊断多从此二大障碍着手分析。
三、神经系统疾病的症状特征1．缺损症状：如感觉丧失、肌肉瘫痪等。
2．释放症状：如锥体束损害后瘫痪时肢体的肌张力增高、腱反射亢进和巴彬斯基征阳性；基底节病变所产生的手足徐动症等。
3．刺激症状：如癫痫、灼性神经痛等。
4．断联休克症状：指中枢神经系统局部发生急性严重损害时，引起在功能上与受损部位有密切联系的远隔部位神经功能短时丧失。
如脑休克、脊髓休克等。
四、定位诊断的步骤1．归纳：根据病史以及查体所见，归纳提取感觉障碍和/或运动障碍的体征和症状。
2．分析：损伤哪些结构可导致出现这些感觉障碍和/或运动障碍的体征和症状。
3．定位：什么部位损伤最能满足临床所见的感觉障碍和/或运动障碍的结构基础（即在有限区域内能造成相关结构的同时损伤）。
根据中枢神经各部分外部形态和内部结构的特点，推测最为可能的损伤部位；并根据在神经系统不同部位损伤后临床表现的特点不同，推断损伤部位的高低（阐述做出定位诊断的理论基础）。
神经系统疾病的定位诊断习题及答案A1型题1.以下选项中，哪项不是大脑半球病变的表现（）A.智能和行为的异常B.记忆的损害C.注意力的丧失、激惹D.技能的丧失E.对侧偏瘫2.额叶各部病变引起的症状中，下列错误的是（）A.扣带回前部病变引起瞳孔扩大、脉搏徐缓、呼吸变慢B.额叶前部损害表现为精神、情感、人格、行为和智能障碍C.额叶后部病变引起对侧运动障碍D.额叶底面刺激性症状引起智能障碍E.额叶底面破坏性病变造成精神障碍、愤怒和木僵3.颞叶病变的临床表现，不会出现的是（）A.人格改变B.记忆障碍、颞叶癫痫C.听觉障碍、耳鸣和幻听D.象限盲、异常内脏感觉E.失语、失用4.顶叶病变的临床表现，不会出现的是（）A.对侧偏身感觉障碍B.复杂的皮质觉障碍C.失语、失用D.失写、失读E.听觉障碍、耳鸣和幻听5.枕叶病变的临床表现，会出现的是（）A.同向偏盲B.精神性视觉障碍C.视幻觉D.同向象限偏盲E.半身失用6.以下选项中，哪项不是胼胝体病变的临床表现（）A.精神性视觉障碍B.半身失用C.同向偏盲D.失语和面肌麻痹E.精神症状7.半卵圆区病变的临床表现，不会出现的是（）A.对侧肢体单瘫B.视幻觉C.对侧皮质感觉障碍D.对侧同向偏盲和听力障碍E.运动性失语8.以下选项中，哪项不是边缘系统病变引起的临床表现（）A.自主神经系统的内脏功能障碍B.情绪改变C.对侧同向偏和听力障碍D.记忆障碍E.本能行为异常9.以下选项中，哪项不是大脑半球病变综合征的临床表现（）A.Fulton综合征为病变对侧的强握反射和摸索反射B.Gerstmann综合征为失语C.Silverstem 综合征为偏身感觉障碍、肌肉萎缩和发育障碍D.Korsakoff综合征为近事遗忘、虚构症E.Kluver-Bucy综合征为情绪改变和性欲、食欲亢进10.以下选项中，哪项不是间脑疾病的临床表现（）A.丘脑上部病变可引起听力减退B.丘脑后部病变可引起对侧同向偏盲C.丘脑后部病变可引起听力减退D.丘脑后部病变可引起对侧同向注视麻痹E.丘脑后部病变可引起丘脑手11.以下选项中，哪项不是间脑疾病所导致的生理功能障碍（）A.丘脑病变可引起丘脑痛或对侧半身深浅感觉障碍B.丘脑底部病变累及Luys体致记忆以及躯体运动等功能有关的障碍C.下丘脑病变可引起内分泌、热量平衡障碍D.下丘脑病变可引起渴感、渗透压、体温调节障碍E.下丘脑病变可引起自主神经的平衡、觉醒和睡眠、感情障碍12.以下选项中，哪项不是下丘脑视交叉前部综合征的临床表现（）A.内侧部病变可表现为尿崩症B.内侧部病变可表现为SIADHC.外侧部病变可表现为失眠D.外侧部病变可表现为渴感消失E.外侧部病变可表现为一过性体温过高13.以下选项中，哪项不是下丘脑结节部综合征的临床表现（）A.内侧部病变可表现为内分泌病B.内侧部病变可表现为畏食，消瘦C.内侧部病变可表现为尿崩症D.外侧部病变可表现为渴感消失E.外侧部病变可表现为情绪障碍14.以下选项中，哪项不是下丘脑后部综合征的临床表现（）A.内侧部病变可表现为多睡B.内侧部病变可表现为性早熟C.内侧部病变可表现为情绪障碍D.外侧部病变可表现为多睡E.外侧部病变可表现为体温不恒定15.脑干病变综合征的定位诊断中，下列错误的是（）A.中脑腹侧部受损造成Weber综合征B.中脑被盖部受损造成Benedikt综合征C.四叠体上丘受损造成Parinaud综合征D.中脑下段较广泛的损害造成Raymond综合征E.延髓上段背外侧部损害引起Wallenberg综合征16.下列颅底病变的定位诊断中，错误的是（）A.颅前窝病变主要可引起蝶-岩综合征B.颅中窝病变可引起视交叉综合征C.眶上裂和眶尖病变引起眶上裂综合征和眶尖综合征D.海绵窦区病变可引起海绵窦综合征E.岩部病变可引起岩尖综合征17.下列颅后窝病变的定位诊断中，错误的是（）A.内耳道病变可引起内耳道综合征B.颈静脉孔区病变可引起颅脊管综合征C.小脑脑桥角病变可引起小脑脑桥角综合征D.颈静脉孔区病变可引起Vernet 综合征E.颈静脉孔区病变可引起Vilaret综合征18.以下选项中，哪项不是小脑病变的临床表现（）A.小脑半球病变可引起小脑暴发性语言B.小脑半球病变可引起同侧肢体共济失调C.小脑蚓部病变可引起躯干性共济失调D.小脑齿状核病变可引起运动过多E.小脑齿状核病变可引起肌阵挛19.以下选项中，哪项不是小脑脚病变的临床表现（）A.同侧小脑性共济障碍、不自主运动B.肌阵挛C.额叶性共济障碍D.平衡障碍、眼震E.书写障碍20.下列感觉障碍的分型，错误的是（）A.末梢型、神经干型B.神经丛型、神经根型C.后角型、前联合型D.传导束型、癔症性感觉障碍E.神经节段型、后联合型21.以下选项中，哪项不是判定脊髓病变上界的依据（）A.根性症状B.传导束性感觉缺失平面C.腱反射变化D.自主神经症E.分离症状22.以下选项中，哪项不是判定脊髓病变下界的依据（）A.瘫痪及反射的变化B.发汗试验C.反射性皮肤划痕症D.足部立毛反射E.巴氏征阳性23.以下选项中，哪项不是鉴别髓内病变、髓外硬膜内病变及硬膜外病变的依据（）A.有无根痛、感觉运动障碍发展方向B.有无肌肉萎缩、锥体束征C.尿便障碍出现早晚D.病程发展快慢E.典型症状是否一致24.Foster-Kennedy综合征易发生于何型脑膜瘤（）A.蝶骨嵴内侧型B.蝶骨嵴外侧型C.蝶骨嵴中段型D.额叶肿瘤和蝶骨嵴脑膜瘤E.嗅沟和颅前窝底脑膜瘤25.一侧视盘萎缩及嗅觉丧失，对侧视盘水肿。
