慢性心力衰竭指南外的药物选择
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慢性心力衰竭规范化诊疗新进展答案-2024年华医网继续教育临床内科学心血管病学
慢性心力衰竭规范化诊疗新进展答案2024年华医网继续教育临床内科学心血管病学目录一、慢性心力衰竭疾病概述 (1)二、心力衰竭管理指南解读——国家心力衰竭指南2023 (3)三、射血分数降低的心力衰竭药物治疗进展 (5)四、射血分数保留的心力衰竭药物治疗进展 (7)五、钠-葡萄糖共转运蛋白2（SGLT2）抑制剂治疗心力衰竭的临床应用 (9)六、心力衰竭合并非心脑血管疾病的管理 (11)七、心力衰竭常见合并症的临床管理 (14)八、慢性心力衰竭人群运动处方的制定及实施 (16)九、晚期心力衰竭的机械循环支持治疗 (17)十、心衰患者容量管理策略 (19)十一、冠心病伴舒张性心力衰竭的诊断与治疗 (21)十二、正性肌力药物在晚期心力衰竭中的应用 (23)十三、心力衰竭的实验室诊断 (25)十四、心脏超声基础 (27)十五、急性右心衰竭的规范化治疗 (29)一、慢性心力衰竭疾病概述1.在心衰的分期中，哪一期患者表现为有心衰风险因素但无症状和体征？（）A.A期B.B期C.C期D.D期E.以上都是参考答案：A2.基于左心室射血分数（LVEF），将心衰分为哪几个类型？（）A.急性心衰、慢性心衰B.左心衰、右心衰、全心衰C.射血分数降低的心力衰竭、射血分数改善的心力衰竭、射血分数轻度降低的心力衰竭、射血分数保留的心力衰竭D.收缩性心衰、舒张性心衰E.射血分数降低的心力衰竭、射血分数中度降低的心力衰竭、射血分数保留的心力衰竭参考答案：C3.以下属于纽约心功能分级（NYHA）II级的是（）A.休息时也有症状B.活动明显受限C.活动轻度受限D.活动不受限E.不能下床并需静脉给药支持参考答案：C4.我国心衰的主要病因是（）A.高血压和冠心病B.瓣膜病C.扩张性心肌病D.内分泌代谢性疾病E.肺部疾病参考答案：A5.慢性心衰的治疗目标是（）A.预防住院B.改善临床状态C.降低死亡率D.提高生活质量和功能能力E.以上都是参考答案：E二、心力衰竭管理指南解读——国家心力衰竭指南20231.对心衰“易损期”以下哪项是错误的（）A.指心衰住院患者在出院后3个月内B.发生心血管死亡或心衰再住院的风险较低C.推荐住院期间临床稳定后或出院前尽早启动GDMTD.出院前应该仔细评估容量负荷状态，优化减容治疗方案E.推荐在患者出院后 1-2 周内进行早期随访参考答案：B2.以下哪项措施不是心力衰竭A期患者一级预防的推荐？（）A.保持健康的生活习惯B.高血压患者，推荐积极降压治疗C.定期使用利尿剂D.2型糖尿病，推荐SGLT2iE.高心衰风险T2D患者使用沙格列汀参考答案：C3.以下哪个药物在HFrEF、HFmrEF、HFpEF治疗中均得到I类推荐A.SGLT2iB.β受体阻滞剂C.MRAD.ACEi/ARB/ARNIE.维立西呱参考答案：A4.对于HFrEF药物管理建议，不是I类推荐的是（）A.维立西呱B.ACEI/ARB/ARNIC.MRAD.β受体阻滞E.SGLT2i参考答案：A5.以下对射血分数改善的心力衰竭管理错误的是（）A.维持药物治疗B.可以停用改善疾病预后“新四联”药物C.定期随访D.继续生活方式管理E.避免大量饮水，过度输液、酗酒参考答案：B三、射血分数降低的心力衰竭药物治疗进展1.关于SGLT2i在HFrEF人群中开展的大型3期临床研究，以下说法不正确的是（）A.研究目的均为探索在标准治疗基础上加用SGLT2i对射血分数降低性HF患者的疗效及安全性B.EMPEROR-Reduced研究及DAPA-HF研究的主要终点均达成C.EMPEROR-Reduced研究及DAPA-HF研究均纳入了LVEF小于40%的心衰人群D.EMPEROR-Reduced研究及DAPA-HF研究的研究对象均合并糖尿病E.EMPEROR-Reduced研究及DAPA-HF研究的研究对象包括不合并糖尿病的患者参考答案：D2.以下对VICTORIA研究和对维立西呱相关推荐错误的是（）A.研究纳入近期发生失代偿性心力衰竭，射血分数低于45%的患者B.研究证明维立西呱可降低高风险心衰患者心血管死亡和首次因心衰住院发生风险C.推荐近期发生过心衰加重事件、NYHA II - IV级，LVEF<45% 的心衰患者，在标准治疗基础上尽早加用维立西呱（IIa）D.低血压不是维立西呱的禁忌症E.妊娠期妇女是禁忌参考答案：D3.关于ARNi在HFrEF中的应用，描述错误的是（）A.对于症状性 NYHA Il-Ill 级的 HFrEF 患者，建议使用 ARNi以降低发病率和死亡率：1A类推荐B.ARNi有ARB和脑啡肽酶抑制剂的作用，后者可升高利钠肽、缓激肽和肾上腺髓质素及其他内源性血管活性肽的水平。
以《治疗指南》为依据对慢性心力衰竭患者个体化给药方案设计与实践
６ ０ ％ ［ ２ ３
。
即出现憋喘 ， 双下水肿加重 ， 收住入 院。患者既往无高血压 、 糖 尿病 、 风 湿心脏病病史 ， 否认肝炎 、 结核 ， 无手术及外伤史 ， 无药 物食 物过敏史 ， 既往有 大量 饮酒 史 ， 现 已戒 ３年 。体 格 检查 ：
Ｂ Ｐ １ ７ ０ ／ ＂ ／ ０ ｍ ｍ Ｈ ｇ （ １ ｍｍ Ｈｇ ＝０ ． １ ３ ３ ｋ Ｐ ａ ） ， Ｐ １ ６ ７￣／ ｒ ｎ ｉ ｎ ， 精 神
百分 比 ５ ５ ． ９ ％， 血红 蛋 白 １ ０ ３ 昏 ／ Ｌ ， 白蛋 白 ２ ３ ｇ ／ Ｌ， 肝 肾功能 及
后 的几 天和几 周里的 目标是 使患者 恢复 到基础状 态 即心 功能 Ⅱ 级或 Ⅲ级 。用来 评价 是否 达到 目标 的指标有 骶部 和外周 水
肿、 体质量重减轻 、 心率减慢至 ９ ０￣／ ｍ ｉ ｎ 、 血压正常 、 Ｂ Ｕ Ｎ降到
可， 慢性病容 ， 面部潮红 ， 查体 合作 ， 全身 皮肤黏 膜未 见明显 黄 染， 浅表 淋巴结未触及肿 大 ， 颈软无抵 抗 ， 颈静脉 怒张 ， 甲状 腺
Ⅱ度肿大 ， 质软 ， 无结节 ， 两 肺呼吸音清 ， 无干 湿 哕音 ， 心前 区无 隆起 ， 无震颤 ， 心尖搏动 明显 ， 心界未有 明显扩大 ， 心率 １ ６ ７次／ ｒ ａ ｉ ｎ ， 律不 齐 ， 心音有力 ， 未闻及杂音 ， 腹部 平软 ， 肝脾 未触及 ， 无 压痛及反跳痛 。脊 柱 正常 ， 双 下肢 水 肿 ， 四肢 肌 力 ， 肌 张力 正 常。辅助检查 ： Ｅ Ｃ Ｇ（ 入 院后 ） ， 快 速房 颤 ， 心室 率 １ ６ ７￣／ ｍｉ ｎ 。 心脏彩色超声 （ ２ ０ １ ２ － ０ ３ － ２ ３ ） 示： 双 房增 大 ， 二尖 瓣 中一 大量 反 流， 三尖瓣大量反 流 ， 肺动脉 高压 ， 左心收缩功能低界 。脑 钠肽 前体 （ Ｎ端 ） ２ ４ ３ ６ ｐ ｇ ／ ｍ ｌ ， 白细胞计 数 ３ ． ９ １×１ ０ ’ 几， 中性粒 细胞
。
即出现憋喘 ， 双下水肿加重 ， 收住入 院。患者既往无高血压 、 糖 尿病 、 风 湿心脏病病史 ， 否认肝炎 、 结核 ， 无手术及外伤史 ， 无药 物食 物过敏史 ， 既往有 大量 饮酒 史 ， 现 已戒 ３年 。体 格 检查 ：
Ｂ Ｐ １ ７ ０ ／ ＂ ／ ０ ｍ ｍ Ｈ ｇ （ １ ｍｍ Ｈｇ ＝０ ． １ ３ ３ ｋ Ｐ ａ ） ， Ｐ １ ６ ７￣／ ｒ ｎ ｉ ｎ ， 精 神
百分 比 ５ ５ ． ９ ％， 血红 蛋 白 １ ０ ３ 昏 ／ Ｌ ， 白蛋 白 ２ ３ ｇ ／ Ｌ， 肝 肾功能 及
后 的几 天和几 周里的 目标是 使患者 恢复 到基础状 态 即心 功能 Ⅱ 级或 Ⅲ级 。用来 评价 是否 达到 目标 的指标有 骶部 和外周 水
肿、 体质量重减轻 、 心率减慢至 ９ ０￣／ ｍ ｉ ｎ 、 血压正常 、 Ｂ Ｕ Ｎ降到
可， 慢性病容 ， 面部潮红 ， 查体 合作 ， 全身 皮肤黏 膜未 见明显 黄 染， 浅表 淋巴结未触及肿 大 ， 颈软无抵 抗 ， 颈静脉 怒张 ， 甲状 腺
Ⅱ度肿大 ， 质软 ， 无结节 ， 两 肺呼吸音清 ， 无干 湿 哕音 ， 心前 区无 隆起 ， 无震颤 ， 心尖搏动 明显 ， 心界未有 明显扩大 ， 心率 １ ６ ７次／ ｒ ａ ｉ ｎ ， 律不 齐 ， 心音有力 ， 未闻及杂音 ， 腹部 平软 ， 肝脾 未触及 ， 无 压痛及反跳痛 。脊 柱 正常 ， 双 下肢 水 肿 ， 四肢 肌 力 ， 肌 张力 正 常。辅助检查 ： Ｅ Ｃ Ｇ（ 入 院后 ） ， 快 速房 颤 ， 心室 率 １ ６ ７￣／ ｍｉ ｎ 。 心脏彩色超声 （ ２ ０ １ ２ － ０ ３ － ２ ３ ） 示： 双 房增 大 ， 二尖 瓣 中一 大量 反 流， 三尖瓣大量反 流 ， 肺动脉 高压 ， 左心收缩功能低界 。脑 钠肽 前体 （ Ｎ端 ） ２ ４ ３ ６ ｐ ｇ ／ ｍ ｌ ， 白细胞计 数 ３ ． ９ １×１ ０ ’ 几， 中性粒 细胞
基层常见疾病诊疗指南】2019慢性心力衰竭基层诊疗指南(完整版)
基层常见疾病诊疗指南】2019慢性心力衰竭基层诊疗指南(完整版)基层常见疾病诊疗指南】2019慢性心力衰竭基层诊疗指南（完整版）一、概述心力衰竭（心衰）是一种由于心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的临床综合征。
其主要症状为呼吸困难和乏力，以及液体潴留。
心衰患者住院死亡率为4.1%，全球约2%的成年人口患有慢性心衰，而≥75岁人群可>10%。
未来20年内，心衰的患病率预计将增加25%。
根据左心室射血分数（LVEF）的不同，心衰分为射血分数降低的心衰（HFrEF）、射血分数保留的心衰（HFpEF）和射血分数中间值的心衰（HFmrEF），同时根据心衰发生的时间、速度、严重程度可分为慢性心衰和急性心衰。
心衰发展过程分为4个阶段。
二、病因和发病机制心衰为各种心脏疾病的严重和终末阶段，主要病因包括冠心病和高血压。
感染、劳累或应激反应及心肌缺血是心衰患者心衰加重的主要诱因。
生物学标志物可以帮助诊断和评估心衰患者的病情。
血浆N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）和B型利钠肽（BNP）水平升高与心衰的存在和严重程度相关。
左心室射血分数（LVEF）是评估心衰类型和严重程度的重要指标。
根据LVEF，心衰可分为射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）、射血分数中间值的心力衰竭（HFmrEF）和射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）。
3．病情评估：1）心衰评分：XXX（AHA/ACC）和XXX（XXX）均提供了心衰评分系统，用于评估心衰患者的病情和预后。
2）心功能分级：根据XXX（NYHA）心功能分级系统，将心衰患者分为Ⅰ～Ⅳ级，Ⅰ级为无症状，Ⅳ级为严重症状，影响日常生活。
4．转诊：1）基层医疗卫生机构应根据患者的病情和病史，及时将疑似心衰的患者转诊至心血管专科医院。
2）心衰患者的转诊应根据病情的严重程度和治疗的需要，及时进行。
对于需要特殊治疗和手术治疗的患者，应及时转诊至大医院。
3）对于病情稳定的慢性心衰患者，应定期随访和评估病情，及时调整治疗方案。
慢性心力衰竭患者的药物选择
文/ 杨靖宇（天津市胸科医院心内2科副主任医师） 【指导老师】秦勤（天津市胸科医院心内2科主任医师）
心力衰竭是所有心血管疾病的终末阶
段。
随着中国人口老龄化加剧，心衰患病
率及死亡率呈明显升高趋势。
根据《中国
心力衰竭诊断和治疗指南（2018）》，中
国35～74岁成心衰患病率为0.9%，药物规
范化治疗成为治疗慢性心力衰竭的基石。
男性，65岁，主因“间断喘憋2年，加
重伴夜间不能平卧1周”入院。
患者既往有
高血压病史，3年前因急性前壁心肌梗死行
在发育和钙化阶段，这有色复合物就沉积在牙冠上，严重者导致牙釉质发育不全及牙体不同程度的缺损，即“四环素牙”。
有的药物本身即是致痘因素，痤疮严
1.卤素化合物（包括碘、溴、氯等，
2.抗癌药也能引起肤色变化，如马利兰可使肤色变成棕红，博莱霉素可产生黑。
心力衰竭的用药指南
心力衰竭的用药指南心力衰竭病人应在医生的指导下选用下列药物治疗──强心药:西地兰:为速效洋地黄制剂。
适用于急性左心衰竭、肺水师或慢性心衰急性加重的病人。
以0. 2～0. 4毫克(每支为0. 4毫克)加于25%葡萄糖注射液20毫升中缓慢静脉推注。
5～10分钟起效, 2小时达高峰。
对二尖瓣狭窄所引起的急性肺水肿,除房颤伴快速室率外,一般不宜用此药,以免因右心室输出量增加而加重肺充血。
地高辛(狄戈辛):为中效洋地黄制剂。
适用于收缩功能较差的慢性心力衰竭病人。
特别是房颤伴快速室率者。
口服每次0. 125毫克(每片0. 25毫克),每日1～2次。
对心动过缓、Ⅱ或Ⅲ度房室传导阻滞,病窦综合征、颈动脉窦综合征、预激综合征、肥厚型梗阻性心肌病、低钾血症、低镁血症者禁用。
利尿药:速尿:适用于急性左心衰竭病人。
以20～40毫克(每支20毫克)加于25%葡萄糖注射液20毫升内于1～2分钟内静脉推注,可在1～2小时后重复给药1次。
对慢性心衰全身浮肿明显、且尿少者,也可短期口服速尿,每次1片(20毫克),每日2～3次,但要防止低钾血症。
另外,氢氯噻嗪(双氢克尿噻)也适用于慢性心衰伴浮肿病人。
口服每次1片(25毫克),每日2～3次,同时服用保钾利尿药螺内酯(安体舒通),每次1片(20毫克),每日2～3次。
血管扩张药:硝酸甘油:适用于急性左心衰竭病人。
舌下含化,每次1片(0. 5毫克)或用硝酸甘油喷雾剂从口腔内喷入,每喷0. 4毫克,每10分钟可重复用药1次,最多可使用3次。
必要时,以1支(10毫克)加于5%葡萄糖注射液250毫升中静脉滴注,开始剂量为5微克/分,可每隔3～5分钟增加5微克/分。
硝酸异山梨酯(消心痛、异舒吉):为平衡性血管扩张剂。
对急性左心衰竭病人,以1～3支(每支10毫克)加于5%葡萄糖注射液250毫升中,按20滴/分静滴。
慢性心衰病人,可以3支加于5%葡萄糖注射液500毫升中,以10滴/分速度静滴,或口服片剂每次10毫克,每日3次。
心衰诊治指南与药物治疗
LVEF<35%，可再加用伊伐布雷定〔图1〕。
四、ACEI
ACEI和β受体阻滞剂均为慢性心衰治疗的基石，适用于全部伴病症〔NYHAⅡ——Ⅳ级〕收缩性心衰患者，均能降低心衰患者的全因死亡率。应从小剂量开头，渐渐递增，直至到达目标剂量，且必需终生应用。
ACEI和β受体阻滞剂何时开头使用？ 过去主见先用利尿剂，待液体滞留消退才开头加用这两种药物。但这样做可能会推迟ACEI和/或β受体阻滞剂这两种改善预后药物开头应用的时间。因此指南建议，对于轻至中度水肿，尤其住院可作亲热观看的心衰患者，两者可与利尿剂同时使用。对于显著和严峻水肿的心衰患者，还是应待利尿剂充分发挥作用，水肿消退或明显消退，血流淌力学状态较为稳定后再开头应用ACEI和/或β受体阻滞剂，这样做较为稳妥。
应用方法 ：起始剂量2.5mg，2次/日，最大剂量 7.5mg，2次/日，依据心率调整用量，静息心率把握在60次/分左右，不宜低于55次/分。不良反响有心动过缓，光幻症，视力模糊，心悸、胃肠道反响等，均少见。
八、利尿剂
有或曾有过液体潴留的全部心衰患者，均应赐予利尿剂治疗
〔Ⅰ类，C级〕。从小剂量开头，可酌情增加剂量，体重每日减轻0.5——1.0kg为宜，直至液体潴留消逝，病情把握后以最小有效剂量长期维持，每日体重的变化是最牢靠的监测指标。
该药用于心衰的推举主要基于SHIFT试验供给的证据。在包
括利尿剂和金三角的根底治疗下，该药的加用使心衰患者心率降低8——11次/分，而心血管死亡和因心衰住院率较劝慰剂比照组显著降低18％。各个亚组结果与总体结果完全全都。在近十多年心衰的临床争论中消灭这样明确的阳性结果并不多见。
伊伐布雷定是迄今唯一的一种单纯降低心率药物，并未觉察其对心血管系统和心脏功能具有其他影响。因而这一争论结果也提示了一个的理念，即单纯降低心率治疗对慢性心衰患者可能有益。
四、ACEI
ACEI和β受体阻滞剂均为慢性心衰治疗的基石，适用于全部伴病症〔NYHAⅡ——Ⅳ级〕收缩性心衰患者，均能降低心衰患者的全因死亡率。应从小剂量开头，渐渐递增，直至到达目标剂量，且必需终生应用。
ACEI和β受体阻滞剂何时开头使用？ 过去主见先用利尿剂，待液体滞留消退才开头加用这两种药物。但这样做可能会推迟ACEI和/或β受体阻滞剂这两种改善预后药物开头应用的时间。因此指南建议，对于轻至中度水肿，尤其住院可作亲热观看的心衰患者，两者可与利尿剂同时使用。对于显著和严峻水肿的心衰患者，还是应待利尿剂充分发挥作用，水肿消退或明显消退，血流淌力学状态较为稳定后再开头应用ACEI和/或β受体阻滞剂，这样做较为稳妥。
应用方法 ：起始剂量2.5mg，2次/日，最大剂量 7.5mg，2次/日，依据心率调整用量，静息心率把握在60次/分左右，不宜低于55次/分。不良反响有心动过缓，光幻症，视力模糊，心悸、胃肠道反响等，均少见。
八、利尿剂
有或曾有过液体潴留的全部心衰患者，均应赐予利尿剂治疗
〔Ⅰ类，C级〕。从小剂量开头，可酌情增加剂量，体重每日减轻0.5——1.0kg为宜，直至液体潴留消逝，病情把握后以最小有效剂量长期维持，每日体重的变化是最牢靠的监测指标。
该药用于心衰的推举主要基于SHIFT试验供给的证据。在包
括利尿剂和金三角的根底治疗下，该药的加用使心衰患者心率降低8——11次/分，而心血管死亡和因心衰住院率较劝慰剂比照组显著降低18％。各个亚组结果与总体结果完全全都。在近十多年心衰的临床争论中消灭这样明确的阳性结果并不多见。
伊伐布雷定是迄今唯一的一种单纯降低心率药物，并未觉察其对心血管系统和心脏功能具有其他影响。因而这一争论结果也提示了一个的理念，即单纯降低心率治疗对慢性心衰患者可能有益。
2023ESC急慢性心力衰竭诊断和治疗指南
2023ESC急慢性心力衰竭诊断和治疗指南2024年欧洲心脏病学会（ESC）发布的心力衰竭诊断和治疗指南对于临床实践具有重要的指导意义。
本文将重点介绍该指南的诊断和治疗方面的要点，并对结尾内容进行完整的概述。
心力衰竭是一种心脏病的综合征，其主要特征是心脏不能有效泵血，导致心输出量下降和组织灌注不足。
根据发病时间和病程可分为急性心力衰竭和慢性心力衰竭。
2024ESC指南首次将急、慢性心力衰竭的识别和治疗进行了详细的阐述。
首先，诊断方面，指南提出了心力衰竭的临床评估流程，包括病史、体格检查和实验室检查等。
此外，心力衰竭的影像学评估也具有重要的临床价值，如心脏超声心动图、核素心肌灌注显像等，可以帮助评估心功能和确定病因。
诊断心力衰竭主要依据症状、体征和心功能，根据左心功能不全、右心功能不全和心室舒张功能不全等不同类型来进行分类。
对于急性和慢性心力衰竭的治疗方面，指南提出了全面的治疗策略。
对于急性心力衰竭，首要目标是纠正引起心力衰竭的原因，如治疗心肌梗死、控制心律失常等。
同时，应给予卧床休息、使用利尿剂、纠正液体临床状态等对症处理措施。
而对于慢性心力衰竭，药物治疗是关键，包括血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、β受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂等。
此外，心脏再同步治疗、器械辅助等也可以考虑。
最后，在结尾内容方面，需要对整个文章进行总结和概括。
可以回顾诊断和治疗指南的重要内容和亮点，并强调其重要性和临床应用的指导价值。
此外，可以提出未来需要进一步研究和改进的方向，以便更好地促进心力衰竭诊断和治疗的进展。
同时，结尾部分也可以强调患者的重要性和在治疗过程中的积极作用，并提醒患者进行规范治疗，遵循医嘱。
综上所述，2024ESC心力衰竭诊断和治疗指南在心力衰竭领域具有重要的临床意义。
在文末部分，可以通过概述指南的要点和总结内容来强调其实用性和指导价值，同时也可以提出改进方向和强调患者的角色，以达到完整的结尾要求。
14条射血分数降低型心衰药物治疗推荐意见
14条射血分数降低型心衰药物治疗推荐意见~ 射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）指左心室射血分数（LVEF）≤40%,并伴有进行性左心室扩张和不良心脏重塑，是慢性心力衰竭（心衰）的常见类型之一，具有相当高的发病率和病死率。
药物治疗是HFrEF治疗的基石，可有效减少HFrEF患者的病死率和心衰再住院率、改善生活质量。
近日，《国家心力衰竭指南2023版》发布，在HFrEF治疗部分，关于HFrEF 药物治疗的推荐意见更新如下。
推荐意见（1）利尿剂：存在液体潴留证据的症状性（NYHA心功能分级Π~W级）HFrEF患者，推荐应用利尿剂治疗，消除液体潴留，改善心衰症状，防止心衰恶化。
（推荐级别：I类；证据水平：B级）（2）血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）：对于既往或目前存在心衰症状（NYHA心功能分级Π~W级）的慢性HFrEF患者，如果不能应用ARNI,推荐应用ACEI,降低心衰住院和死亡风险。
（推荐级别：I类；证据水平：A级）（3）应用ACEl同时或末次用药后36 h内不推荐使用血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARND。
（推荐级别：II 类；证据水平：B级）（4）有血管神经性水肿病史的HFrEF患者，不推荐使用ACEl或ARNI。
（推荐级别：H类；证据水平：C级）（5）ARNI： NYHA心功能分级H级或ΠI级的HFrEF 患者，推荐应用ARNI,降低心衰住院和死亡风险。
（推荐级别：I类；证据水平：A级）（6）NYHA心功能分级H级或III级的HFrEF患者，如果能够耐受ACEl或ARB,推荐换用ARNI,进一步降低心衰住院和死亡风险。
（推荐级别：I类；证据水平：B级）（7）血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）：对于既往或目前存在症状（NYHA心功能分级Π~IV级）的慢性HFrEF 患者，如果ACEI不耐受或者不能应用ARNl,推荐应用ARB, 降低心衰住院和死亡风险。
（推荐级别：I类；证据水平：A 级）（8）B受体阻滞剂：对于既往或现在有心衰症状（NYHA 心功能分级II~IV级）的HFrEF患者，只要无禁忌证，推荐应用有循证医学研究证据的B受体阻滞剂（比索洛尔、美托洛尔、卡维地洛），降低心衰住院和死亡风险。
慢性心力衰竭基层合理用药指南(2021全文版)
慢性心力衰竭基层合理用药指南(2021全文版)ARBACEI/ARB是治疗HFrEF的基础药物，能够改善心功能、减少心脏重构、降低病死率和再住院率。
对于HFpEF患者，ACEI/ARB的疗效尚未得到证实，但在控制高血压、保护肾脏等方面具有重要作用。
在使用ACEI/ARB时要注意剂量的选择、适应证和禁忌症等。
三）β受体阻滞剂β受体阻滞剂是治疗HFrEF的重要药物，能够改善心功能、减少心脏重构、降低病死率和再住院率。
在使用β受体阻滞剂时要注意剂量的选择、适应证和禁忌症等。
对于HFpEF患者，β受体阻滞剂的疗效尚未得到证实。
四）醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂是治疗HFrEF的重要药物，能够改善心功能、减少心脏重构、降低病死率和再住院率。
对于HFpEF患者，醛固酮拮抗剂的疗效尚未得到证实。
在使用醛固酮拮抗剂时要注意适应证和禁忌症等。
五）ARNIARNI是一种新型的心衰治疗药物，具有ACEI和ARNII 双重作用，已被证实能够显著降低HFrEF患者的病死率和再住院率。
在使用ARNI时要注意适应证和禁忌症等。
六）其他药物除以上药物外，还有利钠平、心脏糖苷、硝酸酯类、钙通道阻滞剂、腺苷酸酰化酶抑制剂等药物，可以根据患者具体情况选择使用。
在使用这些药物时要注意适应证、禁忌症和副作用等。
ACEI是治疗心衰的基石和首选药物，已被证实能降低心衰患者的病死率。
作为循证医学证据积累最多的药物之一，ACEI是公认的有效药物。
ARB与ACEI基本相同，但推荐用于不能耐受ACEI的患者。
它也可用于经利尿剂、ACEI和β受体阻滞剂治疗后临床状况改善仍不满意，又不能耐受醛固酮受体拮抗剂的有症状心衰患者。
ARNI是一种新型药物，具有ARB和脑啡肽酶抑制剂的作用，可升高利钠肽、缓激肽和肾上腺髓质素等内源性血管活性肽的水平。
沙库巴曲缬沙坦钠是ARNI的代表药物，它可以改善症状、改善预后，并降低心衰死亡率。
β受体阻滞剂治疗可以恢复慢性心衰患者心肌β1受体的正常功能，使之上调。
2021年ESC心衰药物治疗指引
2021年ESC心衰药物治疗指南近年来，基于循证的国内外心力衰竭管理指南进行了更新，但指南指导的药物治疗（GDMT）在临床中仍未得到充分应用。
很多患者并没有使用目标剂量的药物，导致心衰治疗不足，其中一个重要的原因是低血压、心率、肾功能下降以及高钾血症相关的耐受性问题导致药物没有按照指南推荐剂量使用。
慢性肾脏病是最主要的障碍，因为多达50%的心衰患者合并慢性肾脏病。
此外，估计肾小球滤过率（eGFR）在心衰病程中也会发生动态变化，导致缓解充血和神经激素调节药物的不恰当减量甚至停用。
在临床中，如何根据患者情况来确定最合适的心衰药物滴定方案呢？近日，欧洲心脏病学会心力衰竭协会（ESC-HFA）发表了一份共识文件，对心率<60 bpm 或>70 bpm、房颤、症状性低血压、eGFR<30 或>30 mL/min/1.73 m：以及高钾血症等不同情况组合作了细致的讨论，提出了9种更加个性化的用药方案，可供我们临床参考。
指南指导的心衰药物治疗射血分数降低的心衰（HFrEF）的治疗药物在过去几年中不断发展，新疗法得到了新证据的支持。
目前指南推荐的治疗药物主要包括：血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体阻滞剂（ARB）、血管紧张素脑啡肽酶抑制剂（ARNI）、P受体阻滞剂（BB）、盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）、伊伐布雷定、地高辛以及利尿剂。
此外，钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）、维立西呱、竣基麦芽糖铁以及Omecamtiv mecarbil，均已被证明能够降低HFrEF患者的死亡率和/或心衰住院率，这些药物已被纳入2021 ESC心衰管理指南等新版指南或共识。
表1指南指导的药物治疗（GDMT）的副作用表2心力衰竭中常见的合并症以及对使用GDMT的影响合并症GDMT 预防说明冠状动脉疾病和足激痛糖尿病抑郁勃起功能障碍铁缺乏/贫血肾功能不全P受体阻滞剂和伊伐布雷定可能有助于控制症状GDMT在糖尿病患者中显示出引以的益处哮喘是p受体阻滞剂的相对禁忌症；可育好浒从低剂量开始使用心脏期性P受体阻滞剂COPD患者可以使用B爰体阻滞剂抑郁症与药物依从性低有关瞳嗪类利尿剂、螺内酯?口P受体阻滞剂可能会加重勃起功能障碍ACEL ARB. ARNL MRA 可能有一些限制（见正文）利尿剂可能需要更高剂量才&箱效指南指导的药物治疗对心衰患者的死亡率和心衰再住院率有重大影响，应尽一切努力启动和提高基础治疗。
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慢性心力衰竭指南外的药物选择[摘要] 本文列举了曲美他嗪、他汀类药、辅酶q10、维生素d、中药和铁剂等类似营养性质的药物，此类药物不在心力衰竭治疗指南范围之内，但对慢性心力衰竭患者具有重要的辅助治疗价值。
希望以此作为慢性心力衰竭治疗的新选择和有益补充。
[关键词] 慢性心力衰竭；药物；治疗[中图分类号] r972+.1???[文献标识码] a???[文章编号] 2095-0616（2012）22-28-02drug selection besides chronic heart failure guidelines range for treating chronic heart failurecui?wenyithe second worker’s hospital of hebi coal industry company， hebi 458010，china[abstract] this paper enumerates trimetazidine， statins，coenzyme q10， vitamin d， traditional chinese medicine and iron and other similar nutritional properties of the drug，the drug does not belong to the treatment of chronic heart failure guidelines range， but in chronic heart failure patients with important adjunctive therapeutic value. hope that as a new choice for the treatment of chronic heart failure and useful supplement.[key words] chronic heart failure；drug；treatment目前慢性心力衰竭（chf）的治疗理念，不仅仅是关注血液动力学的改善和症状的缓解，改善预后、延长生存并提高生活质量已是最终目标。
在临床医疗实践中，即使对于已经发展至症状性心力衰竭的患者，在充分合理使用心力衰竭药物治疗的同时，同样需要高度重视心力衰竭危险因素和基础疾病的处理，以及患者的营养状况等情况，只有这样，才有可能最大限度地降低慢性心力衰竭的致死率和致残率，达到改善预后、延长生存并提高生活质量的目的。
鉴于此，类似营养性质的药物对慢性心力衰竭的有益作用也值得密切关注。
1?曲美他嗪随着对心功能不全认识的深入，人们逐渐认识到心肌细胞代谢的改变在慢性心功能不全发生发展中发挥着重要作用，能量底物利用障碍是导致慢性心功能不全进行性恶化的重要机制，认为心功能不全是“燃料耗尽的发动机”。
代谢类药物因其独特的作用机制已成为传统改善血流动力学与抑制神经体液因子之外的新一类治疗心功能不全的药物，而目前不断积累的曲美他嗪（trimetazidine，tmz）治疗心功能不全临床证据已初步形成了从改善左心功能到改善预后的“证据链”[1]。
这无疑拓宽了心功能不全药物治疗的思路，提示联合代谢治疗是更全面治疗心功能不全的一种新选择。
?陈丽[2]研究证实，曲美他嗪是作为新型改善心肌能量代谢的代表药物，它通过抑制脂肪酸的氧化，使心肌代谢向葡萄糖氧化的方向转化，提高atp生成的效率，使心肌能量代谢优化，从而改善心脏的舒缩功能。
tmz治疗心力衰竭疗效确切，能明显改善慢性心力衰竭患者的心功能和左室重构，提高运动耐量。
2?他汀类药万晓群等[3]研究发现，对血脂正常的高血压患者，规范降压治疗基础上加用常规剂量瑞舒伐他汀能改善左心室功能。
研究者们入选了40～79岁血脂正常的1级或2级高血压患者168例，治疗组在降压基础上加用瑞舒伐他汀（10?mg/d，1次/晚），对照组给予常规降压治疗，观察治疗前后血压、血脂、高敏c反应蛋白（hscrp）的变化。
采用核素心血池显像和彩色多普勒技术检查左心室功能参数的变化。
结果随访2个月时，左心室射血分数以及二尖瓣血流舒张早期与晚期最大流速比值改善不明显；随访12个月时与对照组比较，左心室功能参数明显改善（p4?中成药类心力衰竭是一组临床症候群，往往表现为全身多脏器的功能紊乱或衰竭，其治疗根本是纠正心力衰竭，改善心功能。
但即使经过规范化的西医治疗后，仍有相当一部分患者表现为食欲差、身体虚弱、容易感冒、反复肺内感染等情况，此时从中医辨证的角度给予适当处理往往可取得事半功倍的疗效。
合理使用中医药一方面可达到协调治疗心力衰竭的作用，另一方面通过调节机体“正气”，调节机体免疫，达到扶正祛邪的目的，“未病先防、已病防变”的效果，这和目前心力衰竭指南提倡早期干预、早期预防的思路不谋而合。
根据现有中成药说明书有人研究统计，有心力衰竭适应证的静脉制剂主要有参麦注射液、生脉注射液和参附注射液，口服制剂主要有用于气阴两虚型心力衰竭的补益强心片和生脉胶囊以及治疗气阳两虚型心力衰竭的芪苈强心胶囊、参附强心丸和心宝丸[7]。
李宝军等[8]临床应用证实，补益强心片可明显改善气阴两虚兼血瘀水停型chf患者的临床症状和心功能。
周宏等[9]临床应用也证实，黄连素对顽固性心力衰竭治疗效果显著。
可能是通过延长心肌细胞动作电位时程，促进钙离子内流增加，致心肌收缩力增强以及外周阻力下降，从而达到治疗心力衰竭的目的。
动物实验证明黄连素对心肌有正性肌力作用，可使心排血量增加，左室舒张末压降低，心率减慢，对心力衰竭产生有益的影响。
5?营养素类5.1?铁缺乏影响chf的预后新的研究表明，铁缺乏可能与慢性心力衰竭症状的严重程度独立相关，包括运动耐量的下降。
缺铁既是预后差的指标，又是需要进行治疗的指征。
最近，ewa jankowska（波兰wroclaw医学院）调查表明，546例伴或不伴有贫血的慢性心力衰竭患者中，37%伴有缺铁，57%伴有贫血，32%不伴贫血。
经过2年的随访研究及多因素分析发现，缺铁（而非贫血）是影响预后的决定性因素，与死亡或心脏移植的风险呈正相关（调整后hr 1.58，p<0.01）。
目前只有心力衰竭患者发现存在贫血后才检测铁的水平，因此，建议所有慢性心力衰竭患者进行铁检测，进一步的研究需要定义心力衰竭患者铁的水平标准，明确补充铁剂的最佳途径和维持时间，以及阐释慢性心力衰竭患者铁缺乏的理论基础及是否与相关炎症损害了肝脏和巨噬细胞中储存铁的释放有关。
g.william dec等[10]指出，贫血与心力衰竭临床不良结局密切相关，纠正贫血可以改善患者心脏功能，提高存活率。
5.2?维生素d（vd）水平与其生存率相关荷兰赫罗纳大学医学中心研究者进行的一项试验表明，维生素d 水平较低的心力衰竭患者，其生存率低于vd水平正常的心力衰竭患者。
结果显示vd水平与心力衰竭的预后相关，vd水平较低者死亡或再入院的风险更高。
研究还显示低水平vd与肾素-血管紧张素系统（ras，心力衰竭的关键调控系统）的激活和细胞因子水平的变化相关。
该研究提供了令人瞩目的证据，即高vd状态与提高心力衰竭患者的生存相关。
研究者表示，在设计和完成干预性研究之前，应当建议心力衰竭患者通过食用油脂鱼类、蛋类或仅增加阳光暴露来进行vd的补充以维持其适当的水平。
心力衰竭患者的vd水平降低有许多潜在原因，包括长期卧床或无法外出等，会导致严重的vd缺乏，因为80%～90%的vd通过紫外线辐照而获得。
此外皮肤产生vd的能力随年龄增长而下降，心力衰竭在老年人中多发，因此检测出vd低水平不足为奇。
由于血供减少，严重心力衰竭患者常伴肾功能受损。
鉴于vd转化过程的最后步骤在肾脏，因此这可能导致其活性形式的合成减少。
上述原因均可导致vd缺乏。
吴翰[11]研究认为，慢性心力衰竭患者补充维生素d3后能够改善细胞因子的水平。
由袁志敏译编、刘运德校刊的文摘中也指出，低钙和维生素d缺乏为婴儿致命性心力衰竭的重要病因之一[12]。
最后，以英国学者的一项研究作为本文的结语：心力衰竭患者适当改善营养状态可能是心力衰竭治疗动向的新选择。
该研究表明，在门诊慢性心力衰竭患者中，营养危险指数（nri）可用作预后标志物，并且在临床试验中有望成为营养状况的替代标志物。
论文于2012年2月16日在线发表于《美国心脏病学杂志》（am?j?cardiol）。
慢性心力衰竭患者的死亡率较高并且与体重相关，此项研究以首次就诊于心力衰竭门诊的患者为受试者。
所有患者均伴有左心室收缩功能不全。
以[1.5×血清白蛋白（g/l）]+（当前体重/理想体重）计算nri。
每4个月对患者随访一次。
结果显示，基于nri，23%的患者伴有营养不良高风险，严重营养不良患者年龄较大。
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