国内发生的严重药品不良反应事例

一甲氨蝶呤事件经过
8月初北京、安徽、河北、河南等地医院有关使用上海华联药品发生不良事件的报告，陆续上报到国家药品不良反应监测中心。

此时，发生不良事件的药品已涉及上海华联甲氨蝶呤、盐酸阿糖胞苷两种注射剂。

8月31日国家药监局和卫生部决定，暂停上海华联制药厂生产的注射用甲氨蝶呤和注射用盐酸阿糖胞苷用于鞘内注射。

9月5日上海华联制药厂注射用甲氨蝶呤和注射用盐酸阿糖胞苷的生产、销售和使用，被暂停。

9月14日药监、卫生部门的联合专家组查明，上海华联制药厂在生产部分批号甲氨蝶呤和阿糖胞苷过程中，混入
了硫酸长春新碱。

二甲氨蝶呤事件处罚措施
药厂被处以《药品管理法》规定的最高处罚针对调查结果，上海市药监局昨晨向国家药监局报告，已依法吊销上海华联制药厂所持有的《药品生产许可证》，没收全部违法所得，并对其处以《药品管理法》规定的最高处罚。

同时，上海市公安机关已对相关责任人实行了刑事拘留，并将依法追究其刑事责任。

三甲氨蝶呤事件性质
甲氨蝶呤事件属于制造劣药事件。

四甲氨蝶呤处罚依据
根据中华人民共和国药品管理法第七十六条：1从事生产、销售假药及生产、销售劣药情节严重的企业或者其他单位，其直接负责的主管人员和其他直接责任人员十年内不得从事药品生产、经营活动。

2对生产者专门用于生产假药、劣药的原辅材料、包装材料、生产设备，予以没收。

不安全用药行为案件标题：不安全用药行为案件——以"优药制药公司"为例案例背景：2010年，优药制药公司以生产和销售治疗心脏病的药物而闻名业内。

然而，该公司却被控有不安全用药行为，给社会公众带来了严重的身体伤害和健康问题。

事件经过：1. 2005年至2010年，优药制药公司针对市场需求增加了心脏病药物的产量，并在同一时期推出了新的治疗心脏病的药物产品。

2. 2008年，消费者开始报告有与优药制药公司生产的药物相关的严重副作用，如心脏病发作、呼吸困难和失去意识等。

3. 2009年，一个独立的药物安全组织进行了一项调查，他们发现优药制药公司的部分药物配方和制造工艺存在缺陷，这可能是导致副作用和健康问题的根本原因。

4.调查还显示，优药制药公司在研发和制造阶段未能按照法律要求进行充分的临床试验，并没有充分警示消费者有关药物可能的副作用。

5.随着调查的深入，越来越多的患者开始对优药制药公司提起民事诉讼，索赔巨额医疗费用和身体伤害赔偿。

案例审理：1. 2010年，优药制药公司接受了该问题的审判。

检方指控公司犯有生产和销售不安全用药的罪行。

2.法庭收集了大量证据，包括临床试验报告、药物成分分析、患者的证言以及医学专家的鉴定。

3.这些证据表明，优药制药公司忽视了药物安全的重要性，没有在充分测试的基础上上市药物，也没有提供充分的警告和注意事项给患者。

4.公司的高级管理人员被指控犯有过失犯罪，包括疏于职守、偷工减料以及对安全问题的隐瞒。

5.法庭还发现，优药制药公司的质量控制部门缺乏有效的监管和内部审核机制，无法及时发现和纠正药物安全问题。

判决结果：1. 2011年，法庭裁定优药制药公司有罪，并判处公司支付高额罚款，并停产整治。

2.法院还要求优药制药公司为受影响的患者提供全面赔偿，包括医疗费用、精神痛苦赔偿和损失赔偿。

3.公司的高级管理人员被追究刑事责任，其中包括有期徒刑和罚款等处罚。

律师点评：这个案例涉及了一家公司药品生产和销售的不安全用药行为，造成了严重的健康问题和经济损失。

药害事件作文【篇一：药害事件】药害事件2001年，通过adr监测发现乙双吗啉治疗银屑病可能会引起白血病2002年，发现苯甲醇可能导致儿童臀肌挛缩症 2003年，发现甘露聚糖肽的严重不良反应，sfda及时采取措施，修订药品说明书2004年，经监测评价后确定了“葛根素注射液”引起的溶血现象，立即修订该药品说明书 2005年，根据药品不良反应监测情况，对“莲必治注射液”、“穿琥宁注射液”、“非甾体类抗炎药”等品种采取了修改药品说明书的措施，将“千柏鼻炎片”、“氯霉素眼药水”等12个品种由非处方药转换为处方药2006年5月,齐二药事件. 2006年6月，sfda根据adr监测情况，暂停了鱼腥草注射液等7个注射剂品种的使用和审批2006年9月，sfda通报“警惕加替沙星引起的血糖异常、阿昔洛韦与急性肾功能衰竭有关联、利巴韦林的安全性问题”“我使用的药品安全吗？”——警钟！药品监管机构，媒体，社会各界人士广泛关注全社会讨论“药品安全监测机制”1998年～2006年间，国家药品不良反应监测中心收到药品不良反应报告从519到369392份；年平均增长率分为170%。

报表质量逐渐规范，报告的利用率逐年提高；信息化建设步伐加快；药品不良反应信息通报制度建立；药品不良反应报告为药品监管提供了大量数据和依据，使药品监管不断走向科学和合理。

——药物警戒信号的发现和利用，即药品不良反应监测对药品安全监管的技术支持和服务功能开始显现。

通过adr报告系统监测发现的重大药害事件2006年4月，广东省药品不良反应监测中心通过adr监测和报告系统发现中山大学附属第三医院使用“齐二药”生产的亮菌甲素注射液出现急性肾功能衰竭症状——二甘醇； 2006年7月，青海省药品不良反应监测中心通过监测和报告系统发现患者使用“欣弗” 后出现严重的不良反应症状——安徽华源违反规定生产，未按批准的工艺参数灭菌 2007年7月，国家药品不良反应监测中心报告部分白血病患儿，在使用甲氨蝶呤后陆续出现下肢疼痛、乏力、进而行走困难等症状——暂停使用部分批号注射用甲氨蝶呤用于鞘内注射回顾近年这些从adr监测系统中被及时发现的药害事件，可以发现，药品不良反应监测工作已经在药品安全性监测工作中、在及时发现和降低“药害”影响范围上发挥着不可替代的作用。

严重药品不良反应（ADR）是目前监测不良反应的重点工作，同时也是对可利用度衡量的关键指标，因严重损害人体，所以需要及时发现、分析处理[1-2]。

本文主要阐述2016年1月~ 2019年6月本院上报的经评定为严重不良反应的77例ADR 事件的临床情况。

1资料与方法1.1基础资料：将2016年1月~2019年6月本院上报的并经广东省药品不良反应监测中心评定的77例严重药品不良反应事件作为本文计算分析对象，女性39例，男性38例，最大年龄80岁，最小年龄<1月。

1.2方法：本文依据Excel表格统计分析年龄、性别、给药途径、怀疑药品、不良反应药物名称、不良反应过程描述。

2结果2.1分析77例严重药品不良反应事件涉及药品分类：数据计算研究显示，按照药理作用进行分析，77例严重药品不良反应事件主要包括17类药品，主要是抗生素类药物，占比16.89%，中成药次之，占比14.29%。

依据药品通用名称进行分析，总共包括药品51种，其中包括米索前列醇片5例，前列地尔5例，川芎嗪注射液3例，低分子肝素钙注射液4例，鹿瓜多肽4例，头孢呋辛2例，青霉素2例。

表177例严重药品不良反应事件涉及药品分类情况2.2药品剂型：数据计算研究显示，77例严重药品不良反应事件涉及的药品剂型有3种，分别是67例次注射剂、9例次片剂、1例贴剂。

2.3累及系统-器官的临床表现情况：数据计算研究显示，77例严重药品不良反应事件中全身性损害为主要累及损害，呈现出过敏样反应、过敏性休克、寒战高热等临床表现，其中有4例过敏性休克；损害皮肤及其附件次之，呈现出皮疹瘙痒等临床表现；损害呼吸系统有14例，有8例发生呼吸困难呼吸暂停。

表277例严重药品不良反应事件累及系统-器官的临床表现情况2.4分析77例严重药品不良反应事件转归：计算研究显示，77例严重药品不良反应事件转归比例90.91%，35例治愈，35例好转，5例未好转及2例转归结果不详。

3讨论按照药理作用进行分析，77例严重药品不良反应事件总共包括17类药品，抗生素类药物占比16.89%，中成药占比14.29%。

药品不良反应事件案例药品不良反应事件是指在使用药品过程中出现的不良反应或不良事件。

这些事件可能对患者的健康造成严重影响，甚至危及生命。

以下将通过一个真实的药品不良反应事件案例，来探讨药品不良反应事件的原因、影响和预防措施。

某市某医院的一位患者因患有高血压而长期服用一种降压药。

然而，在服用药物一段时间后，患者出现了严重的不良反应，表现为头晕、恶心、呕吐等症状。

经过医生的诊断和治疗，确认是药物引起的不良反应。

这一事件引起了医院和药品监管部门的高度重视，他们展开了调查并及时采取了相应的措施。

首先，通过调查发现，患者出现不良反应的原因是由于医生在开药时未充分了解患者的过敏史和其他病史，导致了错误的药品选择。

另外，患者自行购买药品时未向药师咨询，也是造成不良反应的重要原因之一。

药品不良反应事件对患者造成了严重的身体和心理影响，不仅增加了治疗的难度和费用，还可能导致患者对药物治疗产生不信任，影响治疗效果。

同时，对医院和药品监管部门来说，这样的事件也会造成不良的社会影响，降低患者对医疗机构和药品的信任度。

为了预防类似的药品不良反应事件再次发生，医院和药品监管部门采取了一系列的措施。

首先，医院加强了医生的药品知识培训，提高了医生对药品不良反应的识别和预防能力。

其次，医院建立了完善的患者病史记录系统，要求医生在开药前充分了解患者的过敏史和其他病史，避免因个体差异导致的不良反应。

同时，医院还加强了对患者的药品知识宣传和教育，提醒患者在用药时要遵医嘱，不要自行更改药物剂量或停药。

药品不良反应事件是一个需要高度重视的问题，它不仅关乎患者的健康和生命，也关系到医院和药品监管部门的声誉和社会信任度。

通过对药品不良反应事件的深入分析和预防措施的落实，可以有效降低药品不良反应事件的发生率，保障患者的用药安全，提高医疗服务的质量。

希望通过这个案例的分享，能够引起更多人对药品不良反应事件的关注，共同努力提升医疗安全水平，保障患者的权益和健康。

药品质量事故案例大全药品质量事故是指在药品生产、流通、使用等环节中，由于药品本身质量问题或者操作不当而引起的各种意外事件。

这些事件不仅对患者的健康造成严重威胁，也给社会带来了不小的负面影响。

下面我们将列举一些药品质量事故的案例，以便引起大家对药品质量安全的重视。

1. 2008年中国婴儿液体奶粉添加三聚氰胺事件。

2008年，中国发生了一起严重的婴儿液体奶粉添加三聚氰胺事件。

因为一些不法商人为了提高奶粉的蛋白含量，向奶粉中添加了三聚氰胺，导致大量婴儿中毒，甚至有婴儿因此丧生。

这次事件震惊了全国，也引起了人们对食品安全的高度关注。

2. 2012年印度药厂生产的药品质量不合格事件。

2012年，印度一家药厂生产的药品被检测出质量不合格，其中包括抗生素等常用药品。

这些药品流入市场后，可能会对患者的健康造成严重危害，引起了公众的恐慌和对药品质量的质疑。

3. 2015年美国爱达药业公司销售不合格药品事件。

2015年，美国爱达药业公司因销售不合格的药品而被曝光。

这些药品包括降压药和抗癌药等，质量不达标，可能对患者的治疗效果产生严重影响。

该事件引起了美国监管部门的高度重视，也提醒了人们对药品质量的关注。

4. 2019年印度生产的血压药含致癌物质事件。

2019年，印度一批生产的血压药被检测出含有致癌物质。

这些药品已经流入市场并被患者使用，可能对他们的健康造成潜在威胁。

此事引起了全球范围内对印度药品质量的质疑和关注。

5. 2020年中国一批阿司匹林片质量不合格事件。

2020年，中国某药企生产的阿司匹林片被检测出质量不合格，其中含有过多的杂质。

这些药品已经流入市场并被患者使用，可能对他们的健康造成危害。

此事引起了社会各界对药品质量安全的高度关注。

以上案例只是冰山一角，药品质量事故时有发生，给患者和社会带来了不小的危害和影响。

因此，药品生产企业、监管部门和患者都应该高度重视药品质量安全，加强监管和自律，共同维护良好的药品市场秩序，保障患者的用药安全。

中国十大药害事件最近十年来，各大药害（医疗器械不良）事件屡见于报端。

笔者以一名药学工作者的视角，从其中遴选出危害性大、影响面广的十起事件，尽量以简练的文字构画出每起事件的脉络，系统、客观地展现整个事件的面目，以供关心药政事业的同仁们共同思考。

1、“梅花K”事件（一）事件简介：2001年8月24日，湖南省株洲市药监局接到群众举报：该市多人服用“梅花K”黄柏胶囊中毒住院。

株洲市局感到事态严重，迅速派人赶到市一医进行调查，发现患者服用的问题“梅花K”，均标示“广西半宙制药集团第三制药厂”（后更名为“广西金健制药厂”，以下简称“广西半宙”）生产。

据患者反映，该产品在当地媒体大作宣传，声称能通淋排毒、解毒疗疮，治疗多种女性炎症（夸大宣传）。

许多女性经不住广告诱惑，纷纷到市内药店购买，但服用几天后出现了胃痛、呕吐、浑身乏力等不良症状。

经株洲市药检所抽样检验，检出非法添加的四环素成分，初步认定该“梅花K”系假药。

几日后湖南省在全省范围内封杀“梅花K”黄柏胶囊。

8月31日，国家药监局下发紧急通知，要求在全国范围内立即暂停销售、使用“梅花K”黄柏胶囊。

通知强调，对凡标为“广西半宙”生产的“梅花K”黄柏胶囊一律暂控，批批抽验，除按标准检验外，加做四环素成分的检验。

发现问题药品，立即追查来源和流向。

“梅花K”事件也引起了国务院的高度重视，国务院副总理吴邦国就此事作了重要批示。

经过药监、公安等部门的调查，事件的内幕水落石出。

2000年9月，陕西省咸阳市杰事杰医药科技有限公司负责人程书群和“广西半宙”副厂长方党礼洽谈生产、销售药品黄柏胶囊，为加大药效，双方商定在黄柏胶囊中掺加已经变质过期的盐酸四环素。

2001年1月和4月，由“广西半宙”生产了掺有盐酸四环素的“梅花K”牌黄柏胶囊两箱共18．8万余板，经程书群在这批胶囊说明书上扩大药品功效和适应症、组织外包装后，向湖南等省市销售，致使发生群体性的中毒事件。

湖南省药检所检测表明：由于厂家添加了过期的四环素，其含有的降解产物远远超过国家允许的安全范围，特别是差向脱水四环素，服用后引起肾小管性酸中毒，临床上表现为多发性肾小管功能障碍综合症。

中药的不良毒副作用事件汇总情况说起中医药，本草是绕不开的话题，而说起本草，神农和《神农本草经》也是绕不开的话题。

生活在中国这方水土的人们，跨越上万年的历史，一直在探索生命健康的奥秘。

“古者，民茹草饮水，采树木之实，食蠃蚌之肉，时多疾病毒伤之害，于是神农乃始教民播种五谷，相土地，宜燥湿肥墝高下，尝百草之滋味，水泉之甘苦，令民知所辟就。

当此之时，一日而遇七十毒。

”——《淮南子?修务训》在上古时期，我们的祖先对于生命对于自然对于生活还处于摸索阶段，劳动力和生产力远远不及现在发达，那时候人们的生活也比较单一，所有的需要的东西都要依靠上天或者大自然的赐予，人们每天要面临的最大问题就是怎么能不饿肚子。

那时候我们的祖先还不知道用火烧水和煮饭炒菜的时候，只能过着吃野菜喝生水的生活，他们也会采树上的果子吃，也能抓到水里的螺蚌，吃螺蚌的肉。

这样的饮食习惯，导致了人们常常会生很多疾病以及被动植物的毒素伤害。

传说神农长着牛头人身，是那时候的部落首领，有着异于常人的智慧。

他开始教百姓播种五谷，而且播种前要对土地进行考察，这块土地是否足够肥沃，湿度是否合适，土地的高低位置是否适宜种植等等。

因为他在农业上的贡献，人们称他为神农，神农也被尊为农业始祖。

神农还想去更远的地方去探索，是否还有更多的可以供人们食用的东西。

于是他就走了很远很远的路，他遇到了一座大山，神农氏凭借着自己的智慧制作出了木架爬到了山顶，而这个地方也就是资源丰富的湖北神农架地区。

到了山顶神农看到了各种颜色的花草，十分茂密，于是神农就暂时在这里居住下来。

他每天都尝试着吃这里的植物，终于尝遍了这里的百草，知道了哪些是可以食用的，哪些是对人体有帮助的，比如累了吃了之后能缓解疲劳，渴了吃了能生津等等，哪些是对人体有伤害的，神农都一一整理清楚了。

在尝百草的过程中，也曾经一天之内吃到七十多种有毒的植物，但都靠吃茶叶来解毒，这也是中国茶文化的起源。

直到有一天，神农尝到了“断肠草”，这种毒草太厉害了，他还来不及吃茶解毒就死了。

药品监管中的药品不良事件案例分析药品不良事件是指在药品生产、质量控制、销售和使用等环节中，发生了药品质量问题或产生了不良反应或事件的情况。

这些事件对患者的健康和生命安全产生重大威胁，因此药品监管在保障公众健康方面具有重要作用。

本文将以国内某著名药品不良事件为例，对药品监管中的不良事件进行分析，并探讨如何加强监管措施，确保药品质量和安全。

一、案例描述本案例发生在20XX年，某公司生产的一种抗生素药品被曝出存在掺假行为，造成多名患者严重不良反应和死亡。

该药品在质量检测环节被掺入了一种质量低劣的物质，导致其药效降低，甚至逆效果。

该事件引起了广泛关注和社会舆论，对药品监管机构和相关企业提出了较高的要求。

二、分析原因1. 质量监管不严：该药品的生产企业在质量监管环节存在疏漏，未能对原材料和生产过程进行充分检测和控制，导致掺假行为发生。

2. 利益驱动：由于利益诱惑，一些企业为了降低成本或追求高利润，采取违规措施或质量缺陷。

3. 监管部门不力：药品监管部门在监督执法、追溯体系和惩罚力度等方面存在不足，未能及时发现和处理该事件。

三、影响和教训1. 对患者健康和生命造成严重威胁：该药品不良事件的发生导致多名患者出现不良反应和死亡，严重损害了患者的身体健康和家庭利益。

2. 对公众信任的冲击：药品不良事件的曝光让公众对药品质量和监管机构的信任产生质疑，对整个行业形象带来负面影响。

3. 加强监管体系：此次事件要求药品监管部门加强监管体系建设，完善监管制度和检测手段，提高监管效能。

4. 企业责任意识：药品生产企业要强化责任意识，加强质量管控，确保药品质量安全。

5. 提高公众意识和权益保护：公众应增强药品安全意识，选择正规渠道购买药品，并积极维护自己的合法权益。

四、加强监管措施1. 完善监管法律法规和标准体系，提高对掺假行为的处罚力度，让违规企业付出更大代价。

2. 强化药品质量追溯体系建设，确保药品从生产到销售环节的全程可溯。

我国近年来十大药害事件
1、2011年8月梅花K黄柏胶囊事件：在黄柏胶囊生产过程中非法添加过期的盐酸四环素，致128人中毒，出现腹痛、呕吐、乏力等。

有1人成为植物人.
2、1993—2004年龙胆泻肝丸（兰木通）事件：因兰木通中含马兜铃酸致“马兜铃酸致肾病”，致病人数约十万人，其中肾衰死亡者无法准确统计。

3、2002年—2006年奥美定事件：化学名为聚丙烯酸胺水凝胶，用隆胸等美容术，出现炎症、感染、硬结、变形等约2万人受害。

4、2006年4月茵陈注射液事件：其中含有工业用二甘醇引起肾衰竭致13人死亡。

5、从70年代—2006年鱼腥草注射液事件：注射液内含有48种化学成分，静脉注射后致过敏性休克死亡等。

因使用时间长、散落数量多，发生不良反应数字和死亡人数难以准确统计，已叫停使用。

6、2006年7月辛弗事件：即克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液，出现胸闷、心悸、寒战过敏性休克，肝肾功能损害，因灭菌温度及灭菌时间不足发生93例，死亡11人。

药厂老总以死谢罪，自终身亡。

7、2007年7月甲氨蝶呤事件：生产过程中被长春新碱污染，导致130位病人使用后下肢疼痛、麻木，无法直立或正常走。

8、2008年5月博雅人免疫球蛋白事件：因质量问题静注后致病人死亡。

9、2009年10月刺五加注射液事件：因该制剂的某一批次被雨林水泡污染后，临床使用中出现恶心、胸闷、呕吐、昏迷血压下降等不良反应，其中4人循环衰竭死亡。

10、2009年1月假糖脂宁事件：假糖脂宁胶囊中加入了大量格列本脲等化学成分，发生严重低血糖致心、肺、脑功能不可逆的损伤直至病人死亡。

药物不良反应8大事件随着药物不良反应事件的显现，政府越来越重视各级政府成立药品食品安全管理与监督机构，及时发现药物不良反应并采取相应的措施，不断降低药物的危害。

1.乙双吗啉治疗银屑病2001年，通过药物不良反应（ADR）监测发现乙双吗啉治疗银屑病可能会引起白血病2. 苯甲醇可能导致儿童臀肌挛缩症2002年，发现苯甲醇可能导致儿童臀肌挛缩症3. 菌甲素注射液导致急性肾功能衰竭症状2006年4月，广东省药品不良反应监测中心通过ADR监测和报告系统发现中山大学附属第三医院使用“齐二药”生产的亮菌甲素注射液出现急性肾功能衰竭症状。

原因是二甘醇的肾毒性。

4. 欣弗事件2006年7月，青海省药品不良反应监测中心通过监测和报告系统发现患者使用克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液（欣弗）后出现严重的不良反应症状：出现胸闷、心悸、心慌、寒战、肾区疼痛、腹痛、腹泻、恶心、呕吐、过敏性休克、肝肾功能损害等临床症状。

原因是安徽华源违反规定生产，未按批准的工艺参数灭菌。

该事件涉及15个省份，9人死亡，80人出现不良反应。

5.甲氨蝶呤引起神经损伤2007年7月,国家药品不良反应监测中心报告部分白血病患儿，在使用甲氨蝶呤后陆续出现下肢疼痛，乏力，进而行走困难等症状——暂停使用部分批号注射用甲氨蝶呤用于鞘内注射。

6.刺五加注射液致人死亡案例2008年10月6日，云南食品药品监督管理局报告，云南省红河州第四人民医院6名患者使用黑龙江完达山制药厂生产的“刺五加”注射液之后出现严重不良反应，其中3例死亡。

紧接着，红河州蒙自、泸西两县也相继出现了患者使用完达山制药厂生产的“刺五加注射液”出现不良反应情况。

7日，卫生部通知停用该注射液。

湖北累计150人发生不良反应。

全国多地发现不良反应事例。

同年10月，国家相关部门联合通报黑龙江省完达山制药厂生产的“刺五加”注射液部分批号的部分样品有被细菌污染的问题。

7.茵栀黄注射液严重过敏反应2008年10月19日上午，卫生部召开紧急电视电话会议，通报了陕西省延安市志丹县医院因使用山西太行药业股份有限公司生产的茵栀黄注射液(批号为071001)后，有4名新生儿发生不良反应，其中1名出生9天的新生儿于10月11日死亡。

国外发生的重大药害事件百余年来，世界上屡屡发生致死、致残的药害事件。

回顾这些历史，可时时提醒我们密切关注药品的安全问题，最大限度地减少药品给人类健康带来的危害，使这些悲剧不再重演。

1. 含汞药物与肢端疼痛病国外用汞和汞化合物作为药物已有1000多年的历史，在阿拉伯国家应用含汞的软膏治疗慢性皮肤病、麻风等。

哥伦布远航归来后，欧洲流行梅毒，汞剂成为治疗梅毒的唯一有效药物。

在英联邦，婴儿用的牙粉、尿布漂洗粉中含有汞和汞化合物，并曾经广泛用甘汞（氯化亚汞）作为幼儿的轻泻药和驱虫药。

1890年以后，首先在英国，然后在其它国家不断发现一些儿童发生肢端疼痛病，同时还有口腔发炎、牙龈肿胀、流涎、脱发、牙齿脱落等临床症状和体征。

经过长期的流行病学调查，证明许多病人是由于使用含汞药物所致。

仅在英格兰和威尔士地区，在1939～1948年间死于含汞药物中毒的儿童就有585人，其中多数是3岁以下的儿童。

2. 磺胺酏剂与肾功能衰竭磺胺类药于20世纪30年代问世。

1937年秋天，美国田纳西州Massengill公司用工业溶剂二甘醇代替乙醇和糖来生产一种磺胺酏剂，供应该国南方的几个州，用于治疗感染性疾病。

到这一年9～10月间，这些地方忽然发现肾功能衰竭的病人大量增加。

经调查，由于服用这种磺胺酏剂而发生肾功能衰竭的有358人，死亡107人。

尸检表明肾脏严重损害，死于尿毒症，究其原因，主要是二甘醇在体内经氧化代谢成草酸致肾损害所致。

3. 氨基比林与白细胞减少症氨基比林是1893年合成的一种解热镇痛药，1897年开始在欧洲上市，约1909年进入美国市场。

1922年以后，德国、英国、丹麦、瑞士、比利时和美国等国家逐渐发现，许多服用过此药的病人出现口腔炎，发热咽喉痛等症状。

临床检验结果为白细胞减少症、粒细胞减少症，调查证明二者有因果关系。

最终证实，氨基比林可导致粒细胞缺乏。

从1931年到1934年，仅美国一个国家死于氨基比林引起白细胞减少症的就有1981人，欧洲死亡200余人。

药物不良反应的重大“药害”事件药物是人们用于治疗,预防和诊断疾病或调节机体生理机能的化学物质.欧美国家较早走了合成药物的道路,使大批量的药物生产成为可能.以阿司匹林为例,全世界每年生产超过4.5万吨,仅德国拜耳公司1996年的销售量就高达110亿片.正是在这样的情况下,一旦发生药物不良反应的"药害"事件,其涉及面会很广,危害就很大.100年以来,全球曾发生重大的"药害"事件有40余起,使人们对药物的不良反应危害的严重性加深了人识.其中比较突出的事件如下:沙利度胺与海豹畸胎沙利度胺(反应停)1957年首先在德国上节,因其能治疗孕妇的妊娠呕吐,迅速被推广到次洲,亚洲,澳洲,北美(不包括美国),拉丁美洲亭几十个国家.1961年1O月,三位德国医生在西去是错误的,病人不必为了获及多种抗菌药而多处就诊.因勾随意联合使用抗菌药不仅会增加医疗负担,而且会增加良反应发生率,甚至可能降氐治疗效果.不要信新药,贵药抗菌药无高级与低级之分,只有病原菌对药物敏感与敏感之分,以价格判断药物拘好坏是没有科学道理的.严培控制预防用药家庭成员或亲属患病时,乓他人员是否需要使用抗菌172科技文萃2004.10德妇科学家会议上报告了一些海豹肢畸形患儿的病例,引起了大家的重视.以后其他地方报告接踵而来,许多新生婴儿的上肢,下肢特别短,甚至没有臂部和腿部,手和脚直接连在身体上.经过长时间的流行病调查,证明这种"海豹肢畸形" 是与患者的母亲在怀孕期间服用沙利度胺有关.调查发现,该药在几个国家里共引起畸形1 万余人,仅在西德就有6000到8000例.值得注意的是,尽管反应停事件的危害如此之大,但是在美国,瑞士和当时的东德,由于对进口药品审批严格把关,基本上没有受到这个事件的冲击. 己烯雌酚与少女阴道癌1966---1969年间,美国波士顿市妇科医院的大夫们在较短的时间里先后发现有8名十多岁的少女患阴道癌,比同年龄组一个世纪以来报道的总数还多.经过深人的调查,证明这些病例的发生与患者母亲妊娠期间服用己烯雌酚保胎有因果关系.服药妇女所生的女儿患此癌的危险性比不服药的高出132倍.其他医院也陆续有报道,至1972年,各地共收到91例8～25岁的阴道癌患者的报告,其中49例患者的母亲在妊娠期间服用过己烯雌酚.非那西丁,磺胺酏剂与肾脏损害非那西丁曾是一种广泛使用的解热镇痛药预防疾病,应咨询医生.在大多数情况下,他们不必预防性应用抗菌药,只有下列几种情况需要预防使用抗菌药,如与流行性脑脊髓膜炎病人密切接触的人员可服用磺胺嘧啶或环丙沙星,风湿性心脏病病人在拔牙或口咽手术时可口服青霉素,较严重的外伤清创手术后可短期服用抗菌药等.警瞩不良反应发生抗菌药的不良反应包括过敏反应,毒性反应及二重感染.过敏反应形式多样,轻者可出现皮疹,药物热,血管神经性水肿,严重者出现哮喘甚药.1953年后,欧洲许多国家,特别是瑞士,西德,捷克等国家突然发现肾脏病人大量增加.调查后证实这种肾病增加主要是服用非那西丁所致.欧洲报告2000例,美国报告100例,其中有几百人死于慢性肾功能衰竭.这些国家采取紧急措施,限制含非那西丁药物出售后,这类肾病病人的数目明显下降,但有的病人即使停用非那西丁长达8年,还可因肾功能衰竭而死亡.1937年,美国马森吉尔药厂未经有关部门批准,采用工业溶剂二甘醇代替酒精,生产一种磺胺酏剂,治疗感染性疾病.时至该年9—10月间,在南方开始发现肾功能衰竭的病人大量增加.后经调查证实与该公司生产的磺胺酏剂有关.该事件共发现358人受此剂影响损害其肾至过敏性休克.毒性反应可见医生的意见.由氯霉素引起的再生障碍性贫血,庆大霉素等氨基糖甙类药物引起的耳聋等.长期应用抗菌药或应用广谱抗菌药后,敏感细菌被杀灭,未被抑制的菌种可大量繁殖,发生菌群紊乱,病人在用药过程中可能出现真菌,耐药菌等引起的二重感染,此种感染可为口腔,胃肠道的感染,亦有可能发展为败血症,甚至危及生命.因此,病人在用药过程中应该留心疾病改善情况,同时注意新出现的症状与体征,怀疑有药物不良反应时要及时就诊,听取脏,死亡107人.二硝基酚,三苯乙醇与白内障20世纪30年代,美国,巴西等国许多人用二硝基酚作为一种减肥药.20年后,这些国家发现白内障病人大量增加,调查证明是由于广泛应用二硝基酚所致.服用此药的人数超过100万人, 白内障的发生率约为1%,甚至有人在停药一年后才发生白内障.三苯乙醇为一种降胆固醇药,于20世纪5o年代后期上市,临床上很快就发现该药能引起脱发,皮肤干燥,男性乳房增大,阳痿,视力下降,白内障.美国有几十万人服用过此药,引起白内障的约千人.二碘.-E基锡与中毒性脑炎1954年,法国巴黎附近的一个小镇,一位药剂师制售一种含二碘二乙基锡的制剂,用其治疗感染性疾病,引起270人中毒,出现头痛,呕吐, 痉挛,虚脱,视力丧失等中毒性脑炎的症状,死亡110人.氨基比林与白细胞减少症1897年氨基比林首先在欧洲上市后,陆续发现服用此药的病人发生了口腔炎,发热,咽喉痛等症状.化验检查发现:末梢血中白细胞特别是注意艇察治疗效果感染性疾病通过抗菌药治疗,一般在72小时内应该有所好转,如体温下降,咳嗽减轻,咯痰减少,红肿消退等.如果用药72小时以后,感染症状没有缓解或反而加重者,应及时就医,在医生指导下改用或加用其他抗菌药.抗菌药应置善保管在门诊时,医生开给病人的抗菌药,无论是口服还是注射制剂,病人都要自行保管.因此,在药房取药时,病人应向药师询问药物存储方法与有效期.一般抗菌药存储的要求不高,大多在室温下避光保存即可.由于部分儿童抗菌药为改善药物口感,常调制成儿童喜爱的果香味,所以,存放地点应尽量远离儿童可及之处,防止儿童误用.另外,家庭中现有的抗菌药应定期清理,及时处理过期的抗菌药.应用剩余的抗菌药前,应咨询医生,并注意是否已过了有效期.(&lt;大众医学)2OO4年第7期) 2o04.10科技文萃173。

上海华联药厂因甲氨蝶呤事故被吊销生产资格昨天，国家食品药品监督管理局公布了有关部门对上海甲氨蝶呤药物损害事件的处理结果：上海华联制药厂因生产数批次劣药甲氨蝶呤及阿糖胞苷，导致全国上百位白血病患者下肢伤残，最近已被依法吊销生产药品的资格，即该厂所持有的《药品生产许可证》。

307医院血液科，一位女性患者因为注射甲氨蝶呤导致生活无法自理。

本报记者杨杰摄药厂操作人员出错致药品被污染昨天上午，来自上海市药监局向国家药监局的最新报告显示：上海医药(集团)上海华联制药厂生产的鞘内注射用甲氨蝶呤和阿糖胞苷药物损害事件，属于重大药品生产质量责任事故。

其原因现已基本查明———华联制药厂在生产过程中，现场操作人员将硫酸长春新碱尾液，混于注射用甲氨蝶呤及盐酸阿糖胞苷等批号的药品中，导致了多个批次的药品被污染；华联制药厂有关责任人在前期的卫生部与国家药监局联合调查组调查期间，以及后期的公安机关侦察中，有组织地隐瞒违规生产的事实。

药厂被处以《药品管理法》规定的最高处罚针对调查结果，上海市药监局昨晨向国家药监局报告，已依法吊销上海华联制药厂所持有的《药品生产许可证》，没收全部违法所得，并对其处以《药品管理法》规定的最高处罚。

同时，上海市公安机关已对相关责任人实行了刑事拘留，并将依法追究其刑事责任。

安抚与理赔工作小组启动相关赔付工作同时，上海方面表示，上海市政府已责成上海医药(集团)成立安抚与理赔工作小组，启动相关赔付工作;卫生部门则继续开展患者的治疗工作。

卫生部门在药害事故发生后，为受害患者派出的神经内科专家诊断表明：混入长春新碱的甲氨蝶呤和阿糖胞苷注射剂，在注入患者体内后，对身体的中枢神经系统造成了严重损害，导致绝大多数使用问题药品的患者，下肢疼痛、麻木、继而萎缩，无法直立和正常行走。

“几种药品挤在一条生产线上生产”调查12月6日傍晚，位于上海共和新路1405号的上海华联制药厂，一片寂静。

厂门口已没有任何挂牌，厂院内了无人声。