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临床病历书写培训病历是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。
病历书写不仅是医疗工作的重要环节，也是医疗质量和医疗安全的重要保障。
为了提高医务人员的病历书写水平，规范病历书写行为，我院特组织了本次临床病历书写培训。
一、病历书写的重要性病历作为医疗活动的真实记录，具有多方面的重要意义。
首先，病历是医疗纠纷处理的重要依据。
在医疗纠纷中，病历往往是判断医疗机构和医务人员是否存在过错的关键证据。
如果病历书写不规范、不完整，可能会导致医疗机构在纠纷中处于不利地位。
其次，病历有助于医疗质量的评估和改进。
通过对病历的分析，可以了解医疗过程中存在的问题和不足，为提高医疗质量提供方向。
再者，病历为医学研究和教学提供了宝贵的资料。
详实、准确的病历可以为医学研究提供有价值的数据，促进医学的发展。
二、病历书写的基本要求1、真实性病历所记录的内容必须真实可靠，如实反映患者的病情和医疗过程，不得虚构、篡改。
2、及时性病历应当在规定的时间内完成，如入院记录应在患者入院 24 小时内完成，首次病程记录应在患者入院 8 小时内完成等。
3、完整性病历应包括患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、病情变化及转归等内容，不得遗漏重要信息。
4、规范性病历的书写应符合国家和行业的规范要求，使用医学术语，字迹清晰，标点正确，语言通顺。
5、逻辑性病历的内容应前后连贯，条理清晰，诊断和治疗要有合理的依据和逻辑关系。
三、病历书写的具体内容1、入院记录入院记录是患者入院后首次由经治医师书写的病历记录，包括一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。
（1）主诉主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间，要求简明扼要，一般不超过 20 个字。
（2）现病史现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应按时间顺序书写，包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
病历书写规范的培训目的
病历书写规范化,是医务人员依法行医的具体体现。
为规范病历书写, 提高业务水平，近日,我院于2019年10月20日15 : 00在会议室对我院医务人员进行了病历书写相关知识的培训。
现将总结如下:
全院医护人员参加了此次培训,培训内容主要为病历书写基本规范、注意事项及病历书写标准,并就目前医院病历书写方面存在的问题进行了指正。
强调了病历书写的重要性,让临床医师明白病历不仅反映患者的病情,而且体现医院的专业技术、医疗护理质量和管理水平，既是处理医疗事故争议的主要依据之一,也是保护患者和医务人员合法权益的重要文书,有助于法律责任的判定。
要求全院医务人员要增强法律意识,严格执行病历书写规范,努力提高病历书写水平,确保医疗安全。
通过此次病历书写培训活动,我院医务人员认识到病历书写规范的重要性及自身在病历书写中存在的不足,强化了医务人员的法律意识、质量意识、责任意识、服务意识，有助于提高病历质量,落实医疗核心制度,切实保障医疗安全,防范医疗纠纷的发生。
此次培训效果明显,达到了培训目的。
