精神病肇事肇祸评估表

XX县重性精神病管理治疗项目病例诊断及肇事肇祸危险性评估用表患者姓名：编号：一、基本病史：起病情况及患病时间：最初发病的时间年月，（急性、慢性）起病，发病可能的原因或诱因：恋爱问题、婚姻问题、家庭问题、学习或工作问题、其它：。

起病时表现：言语：缄默不语、胡言乱语、讲话没有逻辑性、颠三倒四；说话内容：“有人想害我”、“被人跟踪”、“被××控制”、“自己本事很大很了不起”、“听到别人在议论或评论我”、“有声音命令我”、其他；情绪：低落、紧张、恐惧、高涨、易激惹、焦虑、淡漠、无故哭笑、其他；行为：话多、动作多、四处游走、易冲动、毁物、伤人、自伤、自杀、怪异、随地大小便、孤僻、赤身裸体、其他；诊治经过：曾经到医院看过病，医师的诊断是：，服用的药物有：，效果：，服药情况：间断服药、一直坚持服药、曾服药一段时间但已有年月未服药、从未到医院诊治过）。

目前情况：病情（平稳、加重、无变化、好转）、生病以来饮食（好、一般、差）、体重（下降、无变化、增加）、睡眠（好、一般、差）、大小便（正常、异常：血便等）二、既往情况：如有请打勾并说明：头颅外伤、脑炎及脑膜炎、颅内肿瘤、梅毒、甲状（旁）腺功能异常、肝脏疾病、肾脏疾病、心脏疾病、昏迷及抽搐。

说明：部位：疼痛性质持续时间医治情况。

长期服用精神活性物质（酒精、大麻、每洛因、摇头丸等物质）：无有（）药物过敏：无有（）三、个人情况：母孕期营养状况：好、一般、差；母孕期患有何种疾病：产期情况：早产、足月产、顺产、难产、钳夹助产、胎儿宫内窒息婴幼儿期发育情况：喂养方式（母乳、配方奶、人工加工），月会讲话、月会走路，岁入学。

学习成绩：好、一般、差、留级、文化水平；特殊生活事件：人际关系：不与人交往、别人不愿与之交往病前人格特征：性格孤僻、自控力差、冲动、判断力差、情绪不稳、多疑四、家族情况家庭组成：核心家庭结构、非核心家庭结构；家庭经济条件：好中差；家庭氛围：和睦、相互关心；不和睦、常有打吵闹家族中其它成员（二系三代）情况：精神疾病：无有：五、患者目前精神科情况意识：清晰、障碍；仪表：整齐、不修边幅；衣饰：整洁、不整洁、华丽、怪异；接触：主动、被动、不合作；语言：缄默无语、滔滔不绝、好争论、胡言乱语注意力：集中、涣散、随境转移；人物定向：你认为穿警服的人是干什么的吗？或问家里某些人的名字及同其关系（正确、有错、不能）时间定向：你认为现在是白天还是晚上、是早上还是下午，或现在是哪年哪月（正确、有错、不能）地点定向：你家住的地方是在哪个县、哪个乡、哪个村？（正确、有错、不能）自我定向：你叫什么名字？多大年龄？你是做什么工作的？正确、有错、不能）幻觉：无幻觉听幻觉：你在独处的时候经常听到（有人在评论你的是非、许多人在议论你、说你的坏话、有声音在命令你）吗？视幻觉：你经常会看到让你感到害怕的东西吗？（如死去的人、神仙、妖魔鬼怪等）嗅幻觉：你是否经常闻到奇怪的难闻气味？是气味，你认为这种气味是从哪里来的？（是别人故意放的？）味幻觉：你喝水和吃饭香吗？（有特殊的味道、拒吃别人做的）（此条可问其家人）思维联想：,但中心思想不突出,令人难以理解。

精神病肇事肇祸评估表
精神病人肇事肇祸行为认定及危险性评估表
一.肇事行为认定
精神病人违反《中华人民共和国治安管理处罚法》，有下列行为之一、造成较重后果的，认定为精神病人肇事行为：
1.殴打他人造成伤害的。

2.寻衅滋事，侮辱妇女的。

3.妨碍交通安全的。

4.抢夺，损毁公私财物的。

5.其他违反治安管理的行为。

二．肇祸行为
精神病人违反《中华人民共和国刑法》，有下列行为之一的，认定为精神病人肇祸行为：
1.杀人、强奸、伤害等严重侵害他人人身权利的。

2.防火、爆炸、投毒等严重危害公共安全的。

3.一暴力等手段严重侵犯公私财产的。

4.扰乱社会秩序，造成严重后果的。

5.其他违犯刑法的行为。

三．危险性评估
精神病人危险性评估共分为5级。

0级：无符合以下1---5中的任何行为。

1级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为。

2级：有打砸行为，局限在家里，针对财物。

能被劝说制止。

3级：有明显打砸行为，不分场合，针对财物。

不能接受劝说而停止。

4级：有持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止。

5级：有持管制器具针对人的任何暴力行为，或者有纵火、爆炸等行为。

无论在家里还是公共场合。

精神科风险评估量表姓名：性别：年龄：床号：住院号：评定日期：风险等级：评定者：项目无可疑轻中重1、住院前曾肇事肇祸 1 2 3 4 52、住院前曾有自杀行为 1 2 3 4 53、住院前曾有消极厌世语言 1 2 3 4 54、诊断为抑郁症 1 2 3 4 55、诊断为更年期抑郁症 1 2 3 4 56、诊断为精神分裂症 1 2 3 4 57、有智能受损 1 2 3 4 58、抗抑郁药初期 1 2 3 4 59、患病初期 1 2 3 4 510、接近临床痊愈期 1 2 3 4 511、节假日 1 2 3 4 512、季节更替或天气燥热 1 2 3 4 513、服用碳酸锂 1 2 3 4 514、服用氯氮平 1 2 3 4 515、服用大剂量药物 1 2 3 4 516、联合用药 1 2 3 4 517、伴有躯体疾病 1 2 3 4 518、年老体弱 1 2 3 4 519、日常行走不便 1 2 3 4 520、嗜酒或酒依赖 1 2 3 4 521、常年无人探视 1 2 3 4 522、与家属沟通困难 1 2 3 4 523、家族史中有自杀者 1 2 3 4 524、家族中有猝死者 1 2 3 4 525、家族中有人格障碍者 1 2 3 4 526、其他风险（具体描述）：说明：1、本量表共设25个单项，每一项分5个等级；2、当某一单项分≥4，或当总分≥75时，即定为黄色预警；3、当多个单项≥4，或总分=100时，定为橙色预警；4、当多个单项分=5，即确定为红色预警。

第26、其他风险为预留备用项目，其等级由评定医生根据其严重程度自行判定，所得分计入总分。

精神病档案最新表格————————————————————————————————作者：————————————————————————————————日期：附件4 国家重性精神疾病基本数据收集分析系统相关表格（表格1－表格5为患者个人信息及随访信息内容的来源表格，其中灰色底色标记的条目为国家重性精神疾病基本数据收集分析系统需录入的数据项。

)表1 个人基本信息表姓名：编号□□□-□□□□□性别0未知的性别1男2女9未说明的性别□出生日期□□□□□□□□身份证号工作单位本人电话联系人姓名联系人电话常住类型1户籍2非户籍□民族1汉族2少数民族□血型1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型5不详/ RH阴性：1否2是3不详□/□文化程度1文盲及半文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上6不详□职业1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术人员3办事人员和有关人员4商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设备操作人员及有关人员7军人8不便分类的其他从业人员□婚姻状况1未婚 2 已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况□医疗费用支付方式1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他□/□/□药物过敏史1无有：2青霉素3磺胺4链霉素5其他□/□/□/□暴露史1无有：2化学品 3毒物 4射线□/□/□既往史疾病1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11其他法定传染病12职业病13其他□确诊时间年月/ □确诊时间年月/ □确诊时间年月□确诊时间年月/ □确诊时间年月/ □确诊时间年月手术1无2有：名称1 时间 / 名称2 时间□外伤1无2有：名称1 时间 / 名称2 时间□输血1无2有：原因1 时间 / 原因2 时间□家族史父亲□/□/□/□/□/□母亲□/□/□/□/□/□兄弟姐妹□/□/□/□/□/□子女□/□/□/□/□/□1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11先天畸形12其他遗传病史1无2有：疾病名称□残疾情况1无残疾2 视力残疾3听力残疾4言语残疾5 肢体残疾6智力残疾7精神残疾8其他残疾□/□/□/□/□/□表2 重性精神疾病患者个人信息补充表姓名：编号□□□－□□□□□监护人姓名与患者关系监护人住址监护人电话辖区村（居）委会联系人、电话知情同意1同意参加管理0不同意参加管理签字：签字时间年月日□初次发病时间年月日既往主要症状1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤人毁物8悲观厌世9无故外走10自语自笑11孤僻懒散12其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□既往治疗情况门诊1未治2间断门诊治疗3连续门诊治疗□首次抗精神病药治疗时间年月日住院曾住精神专科医院/综合医院精神专科次目前诊断情况诊断确诊医院确诊日期最近一次治疗效果1痊愈2好转3无变化 4 加重□患病对家庭社会的影响1轻度滋事次2肇事次3肇祸次4自伤次5自杀未遂次6无关锁情况1无关锁2关锁3关锁已解除□经济状况1贫困，在当地贫困线标准以下2非贫困3不详□专科医生的意见(如果有请记录)填表日期年月日医生签字表3重性精神疾病患者随访服务记录表姓名：编号□□□－□□□□□随访日期年月日危险性0 （0级）1（1级）2(2级) 3(3级) 4(4级) 5（5级）□目前症状1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤人毁物8悲观厌世9无故外走10自语自笑11孤僻懒散12其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□自知力1自知力完全2自知力不全3自知力缺失□睡眠情况1良好2一般3较差□饮食情况1良好2一般3较差□社会功能情况个人生活料理1良好2一般3较差□家务劳动1良好2一般3较差□生产劳动及工作1良好2一般3较差9此项不适用□学习能力1良好2一般3较差□社会人际交往1良好2一般3较差□患病对家庭社会的影响1轻度滋事次2肇事次3肇祸次4自伤次5自杀未遂次6无关锁情况1无关锁2关锁3关锁已解除□住院情况0从未住院1目前正在住院2既往住院，现未住院末次出院时间年月日□实验室检查1无2有□服药依从性1规律2间断3不服药□药物不良反应1无2有□治疗效果1痊愈 2 好转 3 无变化 4 加重□是否转诊1否2是转诊原因：转诊至机构及科室：□用药情况药物1：用法：每日(月) 次每次剂量药物2：用法：每日(月) 次每次剂量mg药物3： 用法：每日(月) 次 每次剂量 mg 康复措施1生活劳动能力2职业训练3学习能力4社会交往5其他□/□/□/□本次随访分类 1不稳定 2基本稳定 3稳定 0未访到 □下次随访日期 年 月 日随访医生签名表5 重性精神疾病应急医疗处置记录单应急医疗处置单位：患者姓名性别 年龄 患者编号（非本地患者填身份证号）第一处置地点 报告人 报告时间报告途径报告人身份 （划√） 监护人 亲属 目击者 警察 社区管理者 其他处置开始时间处置结束时间现场情况简要描述（包括患者当时的表现、人员财产损失、大致处置过程等情况）执行人员 精神科医师1： 精神科护士1：精神科医师2： 精神科护士2： 公安机关名称： 签字人： 处置缘由 （划“√”） ①轻度滋事 ②肇事肇祸 ③其他危险行为 ④自伤自杀行为⑤急性或严重药物不良反应 ⑥其他情况： 主要处置措施 （划“√”）① 现场临时性处置 ② 精神科门诊/急诊留观 ③ 精神科紧急住院 ④ 会诊⑤ 其他： 诊断 ① 确定诊断： ② 疑似诊断： 处置性质 ①自愿治疗 ②保护性治疗 ③强制性治疗 资料移交 ①精神科门诊 ②精神科住院部 ③基层医疗卫生机构 处置效果①有效 ② 部分有效 ③ 无效处置对象来源①当地居住，已经纳入重性精神疾病管理治疗②当地居住，没有纳入重性精神疾病管理治疗③非本地常住居民费用支付方式①自费②免费填报人：填报时间：年月日表1-1 行为异常人员线索调查问题清单指导语：为了促进公众的健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的人，家中的人）是否曾经出现下述情况，不论何时有过，现在好或没好，都请您回答我的提问。

严重精神障碍患者肇事肇祸案（事）件调查表A.肇事肇祸人员基本信息A1 姓名：A2 性别：1男2女A2□A3 出生日期（以身份证日期为准）：年月日A4身份证号：A5 户籍地：省(自治区、直辖市) 市(地、州、盟) 县(市、区) 街道(乡、镇) 社区(村) 号A6现住址：□同户籍地，如与户籍地不同，请继续填写：省(自治区、直辖市) 市(地、州、盟) 县(市、区) 街道(乡、镇) 社区(村) 号A7 婚姻状况：1未婚 2已婚 3丧偶4离婚 5未说明的婚姻状况A7□A8 文化程度：1文盲及半文盲 2小学 3 初中 4 高中/中专 5大学专科及以上A8□A9经济状况：1贫困，在当地贫困线标准以下 2非贫困 9 不详A10两系三代重性精神疾病家族史：0无 1有 9不详A9□A10□A11监护人姓名：电话：与患者关系：B.肇事肇祸人员患病及治疗情况B1 初次发病时间：年月日B2首次使用抗精神病药治疗时间：年月日B3 既往主要症状：1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多7伤人毁物8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他B3□□□□□□□□□B4 既往治疗情况：门诊：1未治 2间断门诊治疗 3连续门诊治疗住院：曾住精神专科医院/综合医院精神专科次末次出院时间：年月日B4□B5诊断情况：诊断：确诊医院：确诊日期：年月日B6 服药情况：1 规律 2间断 3不服药B6□B7治疗费用是否纳入当地医保报销范围：0否 1是B7□如是，医保报销占 %，其他补助占 %，个人支付占 %。

B8 是否享受医疗救助和生活救助：0无 1有（如有，继续选择，可多选）B8-1 1“686”项目 2民政 3残联 4公安 5慈善机构 6当地财政补助 7其他B8□B8-1□□□□□□□B9 此次发病时间：年月日B9-1发病原因：B9-2处置措施：1精神科门诊/急诊留观 2精神科紧急住院 3其他B9-3诊断:确定诊断：疑似诊断：B9-2□C.肇事肇祸人员管理情况C1是否纳入管理（指686项目和基本公共卫生服务的随访）：0否 1是（如是，继续填C2）如未纳入管理，请说明原因：C1□C3监护人能否履行监护责任：1能 2不能C3□C3-1监护人不能履行监护责任的原因是：D其他调查情况：调查人：调查单位：调查时间：年月日。

表13 严重精神障碍患者肇事肇祸案（事）件调查表调查人：调查单位：调查时间：年月日填表说明：1.辖区内严重精神障碍患者（或疑似精神障碍患者）发生肇事肇祸案（事）件后，卫生健康行政部门应按照工作规范要求在48小时内开展调查并填写此表。

2.在填写此表的基础上，撰写严重精神障碍患者肇事肇祸案（事）件调查报告，提纲如下。

一、案（事）件经过客观、真实、完整地说明事件经过，包括时间、地点、案（事）件发生的详细情况、调查处置过程及初步调查结果等。

二、肇事肇祸人员发病及治疗管理情况（一）基本情况包括患者姓名、性别、年龄、身份证号、户籍地和现住址、婚姻状况、文化程度、家庭经济状况，以及监护人姓名及年龄、与患者关系等。

（二）患病、治疗和管理情况1.患病及治疗情况既往病史包括初次发病时间、发病原因、诊断、诊断机构名称、首次抗精神病药物治疗时间、既往门诊治疗、住院治疗及相关检查情况。

现病史包括发病时间、原因、发病经过及处置情况。

同时，说明患者治疗费用是否纳入当地医保报销范围，报销比例及个人自付比例。

是否为低保患者，是否享受医疗救助和生活救助，如重大公共卫生专项严重精神障碍管理治疗项目、残联项目、民政项目、慈善机构或当地财政补助项目等。

2.管理情况社区/乡镇管理：说明患者基本信息是否登记在国家严重精神障碍信息系统，是否纳入管理等。

若纳入管理，应说明纳入管理时间及近一年每次随访时间、危险性评级、病情、服药依从性及转诊情况等；若未纳入管理，请说明原因。

家庭管理：监护人能否履行监护责任，不能履行监护责任的需说明原因。

监护人是否领取监护补贴等。

（三）其他调查情况三、肇事肇祸原因分析分析该患者肇事肇祸行为产生的可能原因，总结经验教训。

四、后续处置情况案（事）件发生后，当地政府、各相关部门、卫生健康行政部门、精神卫生医疗机构或精防机构、基层卫生医疗机构主动采取的应对策略。

说明对患者的处置和对整个事件的处理情况。

五、下一步工作措施说明拟采取哪些措施，预防此类事件的发生。

肇事肇祸危险性评估表-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1
肇事肇祸危险性评估表
病例计算机网络编号
一、一般情况
二、攻击行为相关情况
三、肇事肇祸危险度（在相应的数字下画勾）
四、总体危险度（由评估医生判定，并在相应的数字下画勾）
评估者签名评估时间年月日时
社区精神分裂症患者攻击行为预测表
（仅作参考使用）
说明：如果攻击指数总分大于非攻击指数总分，即预测患者将会发生攻击行为，攻击指数总分小于或等于非攻击指数总分，即预测患者将不会发生攻击行为。

精神科护理风险评估表精神科护理风险评估表姓名：__________________ 病区：__________________ 床号：__________________ 住院号：__________________ 年龄：__________________ 日期：__________________项目：暴力危险评估内容：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为打砸行为，局限在家里，针对财物，能被劝说制止反复打砸行为，不分场合分值：第一项：2分第二项：6分第三项：10分得分总分签名：__________________改写：本表用于评估患者的暴力危险程度。

评估内容包括患者是否存在口头威胁、喊叫等行为，以及是否有打砸行为。

根据情况，分别给予2分、6分或10分的评分。

最后，将总分填写在总分栏，并签名确认。

项目：既往肇事肇祸史内容：具有冲动、判断力差、不成熟、情绪不稳、自控力差等性格特征或有敌对的面部表情伴以持久的盯视近期（一月内）有明显的与被害有关的幻觉、妄想、猜疑、激越、兴奋等精神病性症状有明显的社会心理刺激药物、酒精滥用史缺乏较好的社会支持系统早年不良家庭环境，遭受父母虐待不配合治疗护理分值：第一项：4分第二项：10分第三项：2分第四项：2分第五项：2分第六项：2分得分总分签名：__________________改写：该评估项目用于评估患者既往的肇事肇祸史。

评估内容包括患者的性格特征、精神病性症状、社会心理刺激等方面。

根据情况，分别给予4分、10分、2分等评分。

最后，将总分填写在总分栏，并签名确认。

项目：自杀自伤危险评估内容：既往自杀、自伤史企图自杀史自杀家族史情绪评估：紧张、无助无望、经常哭泣，失眠，易激惹、情绪不稳定变化快有负罪感，觉得自己不配活在世上，有被迫害、被折磨或被惩罚的想法或言论常谈论死亡与自杀，安排财产分配、子女抚养有将自己与他人隔离的行为长时间的抑郁后突然无理由的很开心、情绪变得活跃、配合治疗存在与自杀有关的幻觉收集储藏与自杀有关的物品如刀、绳、药品等近期亲人死亡或重要的亲密关系丧失发生恥辱的事分值：第一项：2分第二项：2分第三项：1分第四项：2分第五项：2分第六项：2分第七项：2分第八项：2分第九项：5分第十项：4分得分总分签名：__________________改写：该评估项目用于评估患者的自杀自伤危险程度。