伤寒论脾虚证讲义——【医学精品资源】

刘渡舟伤寒论讲义456条“趺阳脉大而紧者，当即下利，为难治。

”这一条论正虚脉实。

正虚，是正气虚，下利所以正虚，是虚证。

脉实，脉是紧脉，所以是实脉。

正气虚而邪气实，这个病就不好治。

趺阳是候脾胃之气、脾胃气盛衰的。

趺阳脉大而紧，大主虚，紧主寒，意味着脾胃气虚而有寒邪，所以当即下利，这个人啊，就腹泻了。

当即，就是必然的。

脾胃受寒邪所伤，所以就会腹泻了。

下利了，腹泻了，寒邪应该随之减少，寒随利减，那脉就应细、小，就符合这样的规律，这个病就好治，虽然正气虚，但邪也衰了，所以是为顺的。

如果不是这个样子，脉还不变，还反见紧脉。

紧而有力，只是个例子，不见紧行不行，见迟而有力，大而有力，都是可以的。

这个就反应了邪气盛，邪气并没有因为腹泻而减轻，因为脉还紧还大而有力，邪未衰，但正气却衰了、不足了，正虚而邪盛，所以这个病就能治。

而且这个病也止不住，还要腹泻。

这一条一共14个字，但是这14个字，起的作用就大了。

大家要推理啊。

他举的是这样的例子，其精神是什么？实际上是告诉我们正虚邪实，脉应该微小而未微小，邪气不服，这个病就难治。

这个精神推而大之，在临床上，只要看到这样的问题，就可以推理出病易治还是难治，能得出两个方面的问题。

比如，一个人鼻子出血，出了很多的血。

没出血时，脉见洪大，身上烦热。

出血以后，身凉，脉细，这个病就要好了，因为热随血减，正气恢复、邪气退了，病就好了。

如果出血以后，身大热，脉仍洪大，这个病就不好治。

所以脉紧，当即下利，脉仍紧的，就不好治，道理一样。

这个人肝硬化，肚子挺大，尿就是下不来。

这时候西医打速尿，尿下来了，这时候正气虚不虚啊。

如果脉比较脉微、沉弱，这就是对的，如果泻下以后，脉弦而有力，那就不好治，邪气不服。

所以14个字道理明白了，要推而广之，大而化之。

不论见什么问题，都有正邪关系的问题，正常的，就好了，不正常的，病就不好治。

事情怕反常，反常，就要认真考虑了。

57条“寸口脉弱而缓，弱者阳气不足，缓者胃气有余，噫而吞酸，食卒不下，气填于膈上也。

脾虚证—脾阳虚，脾实证—湿困脾，兼证—脾肝胃不和，共7解法脾虚证—脾阳虚，脾实证—湿困脾，兼证—脾肝胃不和，共7解法大国医说2019-10-13 22:15:09脾为后天之本，气血津液生化之源，其特性是喜燥恶湿，脾病运化不健，则湿蕴不化，故脾病多与湿有关。

辨证原则脾病辨证有虚、实、寒、热的不同。

虚证，主要有脾气虚、脾阳虚；实证有寒湿困脾、湿热蕴脾等。

脾与湿的关系非常密切，脾虚可以生湿，湿盛可以导致脾虚，而为本虚标实之证。

治疗原则虚证可用温中祛寒、补中益气法；实证宜用清化湿热或温化寒湿法；若虚实夹杂，又当祛邪与补脾兼顾。

脾虚证1．脾阳虚衰面色苍白，畏寒肢凉，腹胀有冷感，或泛吐清水，胃纳不佳，或纳后不易消化，喜热饮，大便溏薄，小便清长。

舌淡苔白，脉来沉细。

治法：温中健脾。

例方：理中汤加减。

本方功能温中祛寒，补气健脾，适用于脾阳虚而运化失健的病证。

2．脾气不足面色萎黄，少气懒言，纳少便溏，久泻脱肛，四肢乏力，肌肉痿瘦，脘腹腰胯坠胀，或齿衄、吐血、便血，妇女月经过多，白带清稀，小便淋漓不尽，或尿混浊如米泔水。

舌质淡，脉濡弱等。

治法：补中益气。

例方：补中益气汤加减。

本方功能健补脾胃，升阳益气，适用于中气不足，气虚下陷的病证。

脾实证1．寒湿困脾胸闷口黏，纳谷不馨，脘腹痞胀，头昏身倦，泛恶呕吐，大便溏薄，皮肤晦暗发黄，四肢浮肿，小便短少。

苔薄腻，脉濡滑等。

治法：燥湿运脾。

例方：胃苓汤加减。

本方功能燥湿运脾，通阳利水，适用于寒湿困脾，脾运不健的病证。

2．湿热蕴脾肌肤黄染如橘色，两胁及脘腹作胀，食少厌油，恶心呕吐，口干苦，大便秘结，或便溏不爽，小便黄赤短少，或有发热。

舌红，苔黄腻，脉濡数等。

治法：清利湿热。

例方：茵陈蒿汤合四苓散加减。

两方均有清利湿热功能，适用于湿热蕴脾，健运无权，熏蒸肌肤，发为黄疸的病证。

但前方兼有通腑退黄作用，后方则以淡渗利湿为长。

兼证1．脾肾阳虚面色苍白，神倦，少气懒言，形寒肢冷，喜温，大便溏泻或黎明即泻，腹痛，下肢浮肿，或有腹水。

倪海厦伤寒论讲义（201-220）二〇一：「伤寒」发热。

无汗,呕不能食,而反汗出濈濈然者,是转属「阳明」也。

伤寒发热,无汗,就是太阳证,呕不能食,是少阳证,如果只有这样子就是「太阳」「少阳」兼证,现在反而流汗出来很多,病人又感觉发热,汗出濈濈然者,就是热而汗出状,这情形就是观其病人脉在证发热又一直在流汗,照理说,伤寒表证不会有汗的,现在有汗就知道病要传阳明了,会进到阳明的病毒都很厉害,病毒进来的时候,肠胃的津液会去相抗,津液就会一直丧失,病人免疫系统一直在丧失,病毒又赶不出去,津液就会伤到,所以汗一直往外流,就知道传阳明了。

二〇二：「伤寒」三日「阳明」脉大。

三日,就是三候,差不多是二十一天,摸到阳明的脉都是很大很扎实的。

什么叫做「脉大」?就是摸上去力量很强,弹起来很强,脉形比较大,「痨脉」也很大,但是中空的。

如果脉是浮的,代表「表」。

就是太阳,如果脉是弦,就是少阳,如果脉是大,就是阳随证明,治如果之把到脉是又浮又大又弦,代表「太阳」「阳明」「少阳」三阳并病。

二〇三：「伤寒」脉浮而缓,手足自温者,是为系在「太阴」；「太阴」者,身当发黄；若小便自利者,不能发黄；至七八日,大便鞕者,为「阳明」病也。

浮讲的是表,缓就是表里有点热而已,手足自温者,就是胃气非常的足,所以当胃气没有的时候,四肢厥逆,手脚冰冷,这时候用四逆汤,所以四逆汤用干姜附子,让胃马上热起来、所以手脚有温度就是胃气很正常,就是阳明,就是肠胃的功能没问题,而脉浮而缓,如果人食欲不振,就知道病在「太阴」。

太阴讲的是脾脏,太阴有问题的时候,病人会有腹满的现象,腹满是太阴病的主证,吃东西可以吃,但是不想吃,想吃就是脾脏的功能正常,想吃正常,不想吃就是不正常,所谓「思能伤脾」,所以如果舌头吃东西没有味道的时候,就代表脾脏有问题了,如果脾脏功能缓下来,脾脏一肿大,蠕动就减少了,就是中医所谓「寒」,脾脏一肿起来,就代表脾的血没有办法充分供应胃的下方了,胃就不能正常的蠕动,所以肠胃受到脾脏的影响,就会腹满,肚子就会胀满,不想吃、如果病人想吃东西就是脾脏恢复了,所以想吃或不想吃都是脾脏在管。

《伤寒论》脾胃病辨证探析《伤寒论》是中医学经典著作。

书中如阳明病篇、太阴病篇所包含的脾胃学说是中医理论体系的一个重要组成部分。

其所阐述的中医临证思维，尤其是对外感疾病与脾胃基础疾病的辨证关系，及其中所包含的外感兼夹脾胃病时的辨证论治方法，更为后世医家重视，调理脾胃已成为临床治疗外感病的一个重要法则。

现试就书中脾胃与外感病的一些问题浅述如下。

1 重视脾胃与外感发病的关系1．1 脾胃不足是导致外感病的基本原因外感疾病的发生，感受外邪固然是引起疾病的根本原因。

而“正气存内，邪不可干，邪之所凑，其气必虚”。

如《伤寒论》第100 条曰: “伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤; 不差者，小柴胡汤主之。

”伤寒是外感疾病，而“阳脉涩，阴脉弦”反映出脾土亏虚，气血生化不足，导致土虚木乘的“腹中急痛”，因中虚为本，是导致疾病的根本原因，故治疗“先与小建中汤; 不差者，小柴胡汤主之”。

说明张仲景在外感病的辨证论治中，对于脾胃之气的重视是放在首位的，脾胃功能正常则不易受邪致病，邪正斗争的胜败关键决定于脾胃的盛衰，并依此判断预后。

又如《伤寒论》第 177 条曰: “伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。

”是说因为气血阴阳不足，导致外感病兼夹心阴阳两亏，治疗亦当先补气血阴阳之不足。

体现出脾胃是维持生命、元气的根本的思想。

受其影响，李东垣在《脾胃论》曰: “真气又名元气，乃先身生之精气也，非营气不能滋之。

天气、谷气、荣气、清气、卫气，生发诸阳上升之气，此六者，皆饮食入胃。

谷气上升，胃气之异名。

其实一也。

”其意谓谷气是产生人体诸气之根本，脾胃之气无所伤方能滋养元气，脾胃之气既伤，而元气亦不能充，故诸病之所由生。

”此即脾胃为元气之根，元气为健康之本，如果脾胃内伤，就会百病由生。

1．2 重视脾胃气机升降运化《伤寒论》虽没有明言脾升胃降之说，但将脾胃之升降理论运用于临床，并创制了一系列调理脾胃气机升降的治法和方剂。

张仲景实际上通过条文和方证论述了六经病变皆可导致脾胃升降失和。

倪注《伤寒论》原著：汉张仲景民国：倪海厦倪注《伤寒论》校堪序本《伤寒论》乃由民间的中医爱好者搜集与校正。

中华民族文化博大精深、渊远流长,中医更是中华民族的瑰宝,几千年来一直守护着炎黄子孙的健康。

继承和发扬中医,本是我们与生俱来的使命。

可是由于种种原因,使得中医的许多典籍在流传上产生问题；或已出版而校对欠佳,或印量稀少而极难购得,甚或已经绝版而失传。

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民间中医爱好者敬校庚寅年庚辰月已未日伤寒论序言经方在我国汉朝以前其实就已经存在,应该是来自西域,而且已经在我国流传千年,只是经方在汉朝之前是没有正式的辨症依据,用来指导如何使用经方。

知道如何正确使用经方的医师非常之少,一直等到汉朝出现一位名医张仲景,他是利用内经热论中的六经辨证将经方如何使用系统化的第一人,也因此他至今仍被历代中医尊称为医圣。

最初他的经方著作书名叫做伤寒杂病论,而张仲景在此书的前言中就有说明,他的草药知识是来自胎胪药录,到了宋朝以后政府开始成立所谓制版局,当时以林亿为主的一群人将这伤寒杂病论区分为二书,一名伤寒论,一名金匮,自此以后就有这二本书在民间流传至今,本文伤寒教学课程就是指这第一本书伤寒论的教学,其中所有的处方就是所谓的经方,原书结尾有所谓霍乱病脉症治等篇。

我将之编入金匮的第一篇,历代对这篇都有许多争议,有些名经方家认为应该留在伤寒论中,有些认为应该编入金匮中,我个人对此的认定是伤寒论只讨论六经辨症,可以讨论到厥阴篇就结束,其它的可以都放在金匮中,因为金匮本来就是分门别类的一个杂病论,从内科到肠胃科到妇科等等都有,如此后来的学者就比较容易做一简单的区隔,先研究伤寒论,等到所有伤寒论的六经辨症条辨都能够很纯熟的运用之后再进入金匮时,就可以很迅速的进入这经方的殿堂。

郝万山讲《伤寒论》：脾虚证大家好，我们上课。

我们上次课主要讲到的是水气病，由于水气病，我们还有一个方证没有讲完，所以我们水气病的最后小结，我们等谈到肾阳虚，阳虚水泛证的真武汤证的时候，我们再给大家做归纳、作总结。

下面我们就谈一组脾虚的证侯。

先看第66 条“发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之”这条讲的是什么证侯呢？讲的是脾虚气滞腹满证。

这个证侯，它本身最初的时候，是由于脾气脾阳不足，那当然它就运化失司，运化失司以后导致水湿内留，湿聚为痰，已经产生了有形的痰湿之邪，所以痰湿阻滞，气机不畅，这样就导致了腹满。

大家想一想这个腹满是属于虚证哪还是实证？有说虚证，哎！虚实夹杂！因为病本以虚，脾气虚、脾阳虚，可是当它运化失司，水湿内留，湿聚为痰以后，有形的痰湿之邪阻滞，导致了腹满，所以这种腹满是一个虚中夹实的证侯。

对于虚证的腹满，腹满这个证侯，从临床表现、临床特征上来看，虚证的是喜温喜按，得温得按则缓解，喜温喜按，时满时减，有时候胀，有时候不胀。

在什么时候可以缓解呢？得温得按后缓解，得温按后可以缓解。

如果一个肚子胀的病人，拿热水带捂一捂，很快缓解了，趴在床上肚子下垫一个枕头，压一压很快缓解了，这就是一个典型的虚性的腹满。

在《伤寒论》中这种虚性的腹满，用什么方子来治疗哪？用理中汤一类的方子，温中补虚。

实证的腹满它是什么特点？是“腹满不减，减不足言”，就是腹胀满24 小时持续存在，医生一定要问他，难道你24 小时就没有减轻的时候吗？他说即使偶尔有一点减轻，这种减轻也是微不足道的，那可能是我在看电视的时候，电视的故事情节太吸引人了，我暂时没有留意我的腹满，似乎有点减轻，但是这种减轻也是微不足道的，还有个特点就是按之痛，这就象《金贵要略》里所说的，“腹满按之痛为实，按之不痛为虚”，虚中夹实的腹满，也就是我们现在所讲的厚姜半甘参汤适应证的腹满，它的特征是什么？它的特征是一般是上午轻下午重。

上午轻下午重这符合什么呢？这符合时满时减的虚证的特征，它和腹满不减，减不足言的实证的特点是不一样的。

伤寒论中对脾胃生理病理的认识及处方治法如果您喜欢我的文章，请长按“”给我一个“太棒了”，非常感谢您的支持！1对脾胃生理的认识１．脾胃是元气之本：元气是健康之本，而脾胃则是元气之本。

命门真阳虽为先天之本，生命之根，是人由胚胎生长发育成人的原动力，但既生之后，人体的生长发育，一切生理活动，全靠脾胃水谷精气的维持，故《内经》有“人受气于谷”和“得谷者昌，失谷者亡”的定论。

先天禀赋再足，若没有后天脾胃的充养，就难以维持生命。

因此，在既生之后的生命活动中，脾胃占有更为重要的地位。

２．脾升是升降运动的关键：人体是一个“小宇宙”。

在这个“小宇宙”中，与自然界一样存在生生不息的升降浮沉运动。

而在人体内的升降浮沉运动中，最重要的就是脾胃的升清降浊。

在脾胃的升降问题上，万氏指出，脾升是维持人体正常生理活动的关键。

认为前人所谓人有胃气则生，无胃气则死的胃气，就是指脾的升发之气。

如果脾气不能升发，反而下陷，则水谷不能运化，气血生化无源，五脏六腑失养，元气就会匮乏和消沉，生机也就不能活跃如常，而发生种种病变。

这就是李东垣提出的“内伤脾胃，百病由生”的理论依据，而升发脾胃阳气，也就成为李氏《脾胃论》的理论核心。

但是，万氏对李氏独重脾升之论，认为不够全面，因为在人体升降浮沉的生理活动中，脾升和胃降相辅相成，是必须并重而未可偏执的，是一对矛盾的两个方面，只不过脾升是矛盾的主要方面而已。

2对脾胃病理的认识１．气火关系失调：人体生命活动全靠气来维持，气足则健康，气虚则病作，故《内经》有“正气存内，邪不可干”和“邪之所凑，其气必虚”之说。

而气虚病作的关键则在于脾胃中气受到损伤。

李东垣创立阴火说，其基本论点即“火与元气不两立，一胜则一负”，首次把《内经》“壮火之气衰，少火之气壮，壮火食气，气食少火，壮火散气，少火生气”的理论引申到脾胃气虚与阴火产生的关系中来。

但是，李氏却未能把脾胃气虚与阴火随生的机理阐述明白，而只是一再强调“脾胃既虚，不能升浮，为阴火伤其生发之气”、“脾胃气虚，则下流于肾，阴火得以乘其土位”，“脾胃虚则火邪乘之而生大热”等等。

伤寒论之太阳篇脾胃阳虚证1茯苓桂枝白术甘草汤证【原文】傷寒若吐、若下後，心下逆滿，氣上衝胸，起則頭眩［１］，脉沉緊，發汗則動經[2]，身為振振[3]搖者，茯苓桂枝白术甘草湯主之。

（67）【词解】［１］头眩：目眩，两眼发花。

［２］动经：扰动经脉。

［３］振振：动摇不定貌。

【提要】脾阳虚水停的证治及禁忌。

【分析】本条“茯苓桂枝白术甘草汤主之”应接在“脉沉紧”之后，为倒装文法。

伤寒误用吐下，损伤脾阳，致使水液不能正常输布，停而为饮。

饮邪阻逆于胸脘之间，故心下逆满，气上冲胸；水饮阻隔，清阳之气不得上升头部以养清窍，故起则头眩；脉沉主水（《金匮要略·水气病篇》：“脉得诸沉，当责有水”），紧主寒，寒凝则水饮不化，故治当温阳化水，用苓桂术甘汤治疗。

“发汗则动经，身为振振摇者”，是说对脾虚水停证，不知温阳健脾利水之法，反据沉紧之脉，以为寒甚而误汗，必致阳虚更甚，经脉无阳以温，加之水饮浸渍，故必伤动经脉之气，身体为之振颤动摇，是病更深一层，由脾及肾之象，当与82条真武汤证互参。

【选注】尤在泾：此伤寒邪解而饮发之证。

饮停于中则满，逆于上则气冲而头眩，入于经则身振振而动摇。

《金匮》云：“膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，其脉沉紧”。

又云：“心下有痰饮，胸胁支满，目眩”。

又云：“其人振振身瞤剧，必有伏饮”是也。

发汗则动经者，无邪可发，而反动其经气，故与茯苓、白术以蠲饮气，桂枝、甘草以生阳气，所谓病痰饮者，当以温药和之也。

（《伤寒贯珠集·太阳篇》）丹波元坚：此条止脉沉紧，即此汤所主，是若吐若下，胃虚饮动致之。

倘更发汗，伤其表阳，则变为动经，而身振振摇，是与身瞤动振振欲擗地（82条真武汤证——编者注）相同，即真武所主也。

盖此当为两截看，稍与倒装法类似。

又其方专取利水以健胃，与甘枣汤有小异，《金鉴》以中焦下焦为辨，其说为协。

（《伤寒论述义·述兼变诸证》）【按】尤注将本条文字连成一气，并为一证理解，认为“发汗则动经，身为振振摇者”，仍属苓桂术甘汤所主之范畴，并引《金匮要略》“其人振振身瞤剧，必有伏饮”为证。

经方大家胡希恕讲伤寒：脾虚身重水在脾，少气身重。

——《伤寒论》“少气身重”，里面有水少气，就是有胃水。

刚才说的水饮“饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼痛，”，一半说的是溢饮，一半是有痰饮的关系。

脾主四肢，古人是这么看的，是就部位上说的，这个与脾有关系，碍及中气，中气归于脾，所以水在里，碍及中气，所以“少气”，就是咱们讲的水停心下，有点水就短气，压迫着横膈膜；身重，就是组织里有水。

由于脾主四肢，所以说“水在脾”，与脾有关系。

水在肝，胁下支满，嚏而痛。

这说的是悬饮，说的是部位。

胁下嘛，胁下是肝的部位。

水在肝，胁下发支满，这是悬饮。

“嚏而痛”，上面说的是“咳唾引痛”，那么，打喷嚏也是引痛，意思是一样的，上面说那四种，这回波及到脏腑、五脏了，字句稍稍变化，一个意思。

咳唾当然也引痛，打喷嚏也是引痛。

这就是上面所说的悬饮，悬饮部位在胁下，肝所主的部位，所以说“水在肝”。

这和刚才讲的一样，并不是水跑到肝里去了。

水在肾，心下悸。

“心下悸”，错了，这肯定是“脐下悸”，它属于下焦嘛，所以搁个“水在肾”，水在哪儿动，哪儿就跳，所以心下悸。

这还是胃。

脐下，在下焦这块儿动，应该是脐下。

这是属肾，也是在部位上属肾，所以叫“水在肾”。

上述总而言之，这是两项：上面说四类（痰饮，悬饮，溢饮，支饮），底下又说五脏之水，（水在心肺脾肝肾），其实是一个问题的两方面看。

就水的形象、部位来说，是四类；就它的部位关系到五脏所主上说，又涉及到五脏的关系。

其实是一个问题啊，你们好好看就知道了。

这就是观点不一样了：站在五脏这方面来观察，五脏各有所主证，胁下肝所主，胁下有水的证候说“邪在肝”；那么咳唾涎沫······（音频缺失，中日录音版本皆缺失）。

《伤寒论》脾虚证证治探析
刘文安
【期刊名称】《中华中医药学刊》
【年(卷),期】1996(0)4
【摘要】《伤寒论》中的脾虚证,多由误用吐下损伤脾气,或过发其汗、损伤脾阳,或脾阳不足、寒湿阻滞,或里虚脾弱、气血不足,导致以脾虚为主而又兼证各异的不同证情。

本文力图辨证求因、审团论治、探析于后以飨读者。

1 汗伤脾阳、气滞腹满证第66条曰:“发汗后,腹胀满者,厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。

”腹胀满的产生,是因太阳病发汗太过而损伤脾阳,或平素脾虚、发汗不当,则脾阳更虚。

脾司运化,主大腹。

脾阳受伤、运化失职、气滞于腹,故生胀满。

此种腹满因其内无实邪,故腹不硬痛,即使疼痛也很轻微,喜温喜按,或午后、夜间胀满。

【总页数】2页(P6-7)
【关键词】《伤寒论》——注释;脾虚
【作者】刘文安
【作者单位】四川省南充市第二中医院
【正文语种】中文
【中图分类】R222
【相关文献】
1.《伤寒论》太阳病误下变证的病机与治法探析 [J], 刘兴方;吕方舟
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3.《伤寒论》中寒热错杂致中焦枢机不利的机理及证治探析 [J], 万小辉;李佩佩;王静;孙云强;马淑然
4.《伤寒论》脾约证证治探析 [J], 刘智群;金小晶
5.《伤寒论》脾虚证证治辨析 [J], 杨传标
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