动物诊疗许可证申领核发登记表 - 法律文书

动物诊疗许可证申请审批表
申请企业名称（与工商营业执照、公章名称一致）
地址河南省郑州市新郑市XXX乡镇XX村邮编负责人法定代表人联系电话固话手机性质□国有□集体□个体□股份制□其他E-mail 房屋性质□自建□租凭建筑年月
使用面积（㎡）不从事动物颅腔、胸腔和腹
腔手术的动物诊疗机构场所
使用面积不少于30平方米
（填经营场所实际面积）
诊疗范围
动物诊疗（水生动物诊疗）
是否从事动物颅腔、胸腔和腹腔手术□是□否经自查，认为已达到《动物诊疗机构管理办法》规定的条件，特提出动物诊疗许可申请。

申请单位：（盖章）
负责人：年月日
申报材料目录1、动物诊疗场所地理方位图、室内平面图和各功能区布局图；
2、房屋产权证明和房屋租赁合同审验后的复印件；
3、申请单位负责人身份证审验后复印件；
4、执业兽医师资格证书、兽医师执业证书审验后的复印件；
5、诊断、手术、消毒、冷藏、常规化验、污水处理等设施设备清单；
6、诊疗服务、疫情报告、卫生消毒、兽药处方、药物和无害化处理等管理制度；
7、执业兽医和服务人员的健康证明材料；
8、《工商营业执照》，查看信用记录。

以上申请资料一式两份。

发证机
关意见
（公章）
年月日
许可证编号
领证人领取日期年月日备注企业聘用从业人员不得在其他企业兼职。

附件 1动物诊疗机构情况执业兽医诊疗活动范围动物诊疗许可证申请表机构名称地址法人代表身份证号场所使用联系电话面积（㎡）姓名执业兽医资格证号姓名执业兽医资格证号姓名执业兽医资格证号申请人（签章）年月日（一）动物诊疗场所地理方位图、室内平面图和各功能区布局图；申请()（二）动物诊疗场所使用权证明；()材料（三）法定代表人（负责人）身份证明；()审核（四）执业兽医师资格证书原件及复印件；()（五）设施设备清单；()情况（六）管理制度文本；()（七）执业兽医和服务人员的健康证明材料；()发证机关年月日（公章）意见吉林省畜牧业管理局制- 6 -附件 2动物诊疗许可证变更申请表原动物诊疗机构情况申请变更事项变更后动机构名称许可证号法人代表场所使用面积（㎡）姓名执业姓名兽医姓名诊疗活动范围机构名称许可证号法人代表场所使用面积（㎡）地址身份证号联系电话执业兽医资格证号执业兽医资格证号执业兽医资格证号地址身份证号联系电话物诊疗机构执业兽医姓名姓名姓名执业兽医资格证号执业兽医资格证号执业兽医资格证号情况申请人（签章）发证机关意见诊疗活动范围年月日年月日（公章）吉林省畜牧业管理局制- 7 -附件 3动物诊疗机构统计表市州（公章）：统计时间：县动物诊疗执业兽诊疗活动范围动物诊疗（市、区）机构名称医数量许可证号合计：本市（州）共有动物诊疗机构所，其中动物诊所所，动物医院所吉林省畜牧业管理局制- 8 -。

动物诊疗许可申请书尊敬的受理部门名称：您好！我是申请人姓名，怀着对动物医疗事业的热爱和责任心，特此向贵部门提出动物诊疗许可申请。

我深知动物诊疗工作对于保障动物健康、促进人与动物和谐共处的重要意义，也愿意遵守相关法律法规和行业规范，为动物的健康和福利贡献自己的力量。

一、申请人基本情况本人申请人姓名，性别，出生日期出生，身份证号为_____，现居住于居住地址。

本人具备相关的兽医专业知识和技能，毕业于毕业院校名称的兽医专业，获得了学位名称学位。

二、申请机构基本情况1、机构名称：动物诊疗机构名称2、机构地址：详细地址3、机构面积：占地面积和建筑面积4、机构布局：诊疗室、手术室、药房、住院部等各功能区域划分合理，能够满足动物诊疗的需求。

三、人员情况1、本机构拥有X名执业兽医，他们均具备相关的资格证书和丰富的临床经验。

兽医姓名分别为：兽医 1 姓名、兽医 2 姓名……，其资格证书编号为：证书编号 1、证书编号2……2、此外，还配备了X名兽医助理，他们经过专业培训，能够协助兽医进行诊疗工作。

四、设施设备情况1、诊疗室：配备了先进的诊疗设备，如血常规检测仪、生化分析仪、显微镜等，能够为动物进行准确的诊断。

2、手术室：具备完善的手术设备，包括无影灯、手术台、麻醉机等，能够保障手术的安全和顺利进行。

3、药房：储存了各类常用药品和急救药品，药品的采购和管理严格遵守相关规定。

4、住院部：为需要住院治疗的动物提供舒适的环境，配备了专门的护理人员。

五、管理制度情况1、制定了完善的诊疗管理制度，包括病历书写规范、医疗废弃物处理制度、消毒制度等，确保诊疗工作的规范化和标准化。

2、建立了良好的动物防疫制度，定期对诊疗场所进行消毒，防止疫病的传播。

3、加强了人员培训和管理，定期组织兽医和助理参加业务培训，提高专业水平。

六、诊疗服务范围本机构拟开展的诊疗服务范围包括：1、动物疾病的诊断和治疗，包括内科、外科、产科等。

2、动物防疫和免疫接种。

动物诊疗许可证申请表
申请单位：
地址：
邮政编码：
申请日期：年月日
《动物诊疗许可证申请表》附件内容
1、《动物诊疗许可证》申请审批表
2、从业人员执业兽医资格证书原件及复印件
3、从业人员身份证复印件
4、从业人员与业主确立人事关系有效凭证
5、医疗机构出具的从业人员健康证明
6、动物诊所人员名录及主要负责人身份证复印件
7、动物诊疗场所地理方位图、室内平面图和各功能区布局图
8、动物诊所产权证（或租赁合同）复印件
9、诊所主要仪器设备、器械明细表
10、各项管理制度（上墙要规范统一）
11、记录文本（其中处方笺和病志，由市局统一提供）
12、社区同意办理动物诊所的证明
以上附件打印装订成册，与《动物诊疗许可证申请表》一同报审批机关一式三份。

动物诊疗许可证申请表。

《动物诊疗许可证》申请表X市农业农村局：根据《中华人民共和国动物防疫法》、《动物诊疗机构管理办法》等法律法规规定，我单位（个人）拟从事动物诊疗活动，现向贵局申请《动物诊疗许可证》。

现将有关情况陈述如下：一、基本情况1.申请单位（个人）名称：X（清晰电子版扫描件）2.申请单位（个人）地址：X（清晰电子版扫描件）3.申请单位（个人）性质：营利性/非营利性（清晰电子版扫描件）4.申请人姓名：X（清晰电子版扫描件）5.联系电话：X（清晰电子版扫描件）6.电子邮箱：X（清晰电子版扫描件）二、动物诊疗项目1.诊疗项目类别：兽医临床诊疗/动物疾病预防、诊断、治疗和动物绝育手术/其他（清晰电子版扫描件）2.具体诊疗项目：（1）X（清晰电子版扫描件）（2）X（清晰电子版扫描件）（3）X（清晰电子版扫描件）三、设施设备情况1.诊疗场所面积：X平方米（清晰电子版扫描件）2.设施设备清单（附后，清晰电子版扫描件）四、兽医人员情况1.兽医人员资质：执业兽医师/执业助理兽医师（清晰电子版扫描件）2.兽医人员名单：（1）X（清晰电子版扫描件）（2）X（清晰电子版扫描件）（3）X（清晰电子版扫描件）五、动物诊疗活动管理制度1.动物诊疗操作规程（附后，清晰电子版扫描件）2.动物诊疗质量控制制度（附后，清晰电子版扫描件）3.动物诊疗安全管理制度（附后，清晰电子版扫描件）4.动物诊疗环境保护制度（附后，清晰电子版扫描件）六、其他需要说明的事项1.如：无（清晰电子版扫描件）2.如：无（清晰电子版扫描件）特此申请。

申请单位（个人）：X申请人签名：X申请日期：年月日重点和难点解析：一、《动物诊疗许可证》申请表的填写要求1. 申请表需采用官方统一制定的格式，申请人应仔细阅读并准确填写表格中的各项内容。

2. 申请表中的基本信息，包括但不限于名称、地址、性质等，必须真实、完整，并与申请单位的实际情况相符。

3. 申请人需确保联系电话和电子邮箱的有效性，以便相关部门在审批过程中能及时与申请人取得联系。

《动物诊疗许可证》申请表
申请单位（盖章）：
申请日期：年月日受理日期：年月日
济南市市中区农业经济发展局制
济南市市中区畜牧兽医工作站印
填表说明
1 、本表须用A4纸打印，一式三份。

字迹不清、项目填写不全者不予受理。

2 、企业类型：指合资企业、外国独资企业、国内企业等。

3 、经济性质：指国有、集体、私营、股份等。

4 、经营范围：指动物保健品及兽药制剂。

如饲料、清洁剂、美容品等。

5 、本表所填写人员应为企业专职工作人员。

6 、根据需要，本表格填写项目可另附件。

7 、兽药生物制品经营许可由省级畜牧兽医行政管理部门审批，其他兽药由县级以上畜牧兽医行政管理部门审批。

8 、本表签章复印件无效。

申请编号：
济南市市中区《动物诊疗许可证》申报材料
1 、动物诊疗许可证申请表。

2 、单位申请书。

3 、单位基本情况介绍。

4 、法人身份证原件及复印件、法人现住址。

5 、法人的二张一寸免冠照片。

6 、技术负责人执照证明的原件及复印件（助理执业兽医师以上）。

7 、规章制度：财务制度、购销制度、质量制度、入库制度、在库制
度、出库验发、销售核对、病历管理。

8 、诊疗单位位置图、诊疗场所设计图、仓库设计图。

9 、房屋租赁合同或诊疗场所房产证（复印件）（房屋租凭合同需印章）。

10、工商部门的核名。

11、从业所有人员三个月内健康证明原件及复印件。

12、设备清单
13、医疗垃圾处理证明
以上材料一式三份。