高龄贲门胃底癌经腹手术治疗的评价_附84例_

高龄贲门胃底癌经腹手术治疗的评价(附84例)刘宏斌,孙　鑫,韩晓鹏,苏　琳,李文惠Abdoi m a l surgica l trea t m ent for fundus venticuli or ca rdiac cancer of84advanced aged pa tientsL I U Hong-bin,S UN Xin,HAN Xiao-peng,S U L in,L IW en-huiL anzhou General Hospital,L anzhou Co mm and PLA,L anzhou730050,China.【Abstract】　O bjecti ve:To study the surgical therapy f or the aged patients suffered fr om fundus venticuli or cardiaccancer,and exp l ore the surgical app r oach.M ethods:T otal of84aged cases of fundus venticuli or cardiac cancer un2der went radical surgery were retr os pectively revie wed.Agverage age was69.5.Under general anesthesia with bilater2al tracheal intubati on,patients were treated thr ough abdom inal app r oach.Post operative treat m ent included nutriti onalsupp lement and res p irat ory manage ment.Results:Comp licati ons devel oped in14cases(16.7%),including res p ira2t ory comp licati ons in6cases(42.9%)no deaths occurred.I n1t o7years foll ow-up,the3,5year survival rateswere70.7%and53.4%.Conclusi on:The operati on is an ideal way t o treat the aged patients with fundus venticulior cardiac cancer and it can i m p r ove the patients’quality of life and p r ol ong survival ti m e.【Key words】fundus venticuli or cardiac cancer;abdom inal app r oach;advanced aged patientModern Oncol ogy2007,15(6):0824～0825【摘要】　目的:探讨高龄患者胃底贲门癌的外科治疗,总结高龄贲门胃底癌患者手术治疗的经验。

方法:回顾性分析高龄贲门胃底癌84例手术治疗情况,平均年龄69.5(65～84)岁。

插管全麻下,经腹行贲门癌根治性切除术;围手术期予营养支持、呼吸道管理。

结果:术后发生并发症14例(16.7%),其中呼吸道并发症6例(42.9%);死亡0例。

随访58例,平均随访3.5(1～7)年,3年生存率为70.7%(41/58),5年生存率为53.4%(31/58)。

结论:贲门胃底癌经腹手术可提同高龄患者的生存率和生活质量,取得满意疗效。

【关键词】贲门胃底癌;经腹手术;高龄患者【中图分类号】R735.2 【文献标识码】A 【文章编号】1672-4992-(2007)06-0824-02 贲门胃底癌是胃癌主要好发部位之一,发生率仅次于胃窦部。

手术路径有经胸和经腹两种途径,手术路径的选择至关重要,正确的手术路径,能达到根治提高患者的治疗效果。

高龄患者一般情况差,往往合并心、肺、脑血管、肾等重要器官疾病,脏器代偿能力差,术后容易出现各种并发症,特别是心肺并发症。

经腹入路的贲门胃底癌,只要严格掌握适应证,不但可以达到根治的目的,也可以大大降低术后并发症的发生。

我院普外科1999年12月～2004年12月经腹切除84例老年胃底贲门癌,效果满意,现报道如下。

1　临床资料1.1　一般资料　本组84例,男58例,女26例,平均年龄69.5(65～84)岁。

T NM分期:0期3例,I期14例,II a期21例,II b期23例,Ⅲa期23例。

所有患者术前均经食管、胃低张性造影和胃镜病理检查确诊。

临床主要表现为上腹胀痛不适、消瘦。

【收稿日期】　2007-01-17【修回日期】　2007-04-05【作者单位】　兰州军区兰州总医院普外科,甘肃　兰州　730050【作者简介】　刘宏斌(1963-),男,甘肃兰州人,硕士,教授,主任医师,主要从事消化道肿瘤外科临床工作,侧重胃癌的研究。

多数有程度不等的呼吸系统和循环系统伴发病。

营养不良患者术前给予静脉营养对症支持,术前预防性应用抗生素,进行呼吸功能锻炼,训练咳嗽排痰。

手术路径选择经腹切除,术中输血200m l～400m l,全部痊愈出院。

1.2　治疗方法　气管插管静脉复合全身麻醉下,取上腹正中切口,行贲门胃底癌根治术。

近端胃大部切除术61例、全胃切除23例,其中7例联合切除脾脏及胰体尾、3例联合切除部分横结肠、2例行左上腹内脏全切除术(包括全胃、胰体尾、脾、肝左叶、横结肠、左肾及左肾上腺)。

消化道重建方法:近端胃大部切除者行小弯侧封闭,留大弯侧置入吻合器机身与食管端侧吻合;全胃切除者行食管空肠吻合、空肠“Ρ”型代胃、空肠“Y”型吻合。

术前、术中、术后均辅以化疗(术前给予3d化疗,术中腹腔灌注化疗,术后给予5d化疗,用药为:艾恒、亚叶酸钙、5-F U、足叶乙甙等)。

2　结果　全组术后发生并发症14例(16.7%),其中呼吸道并发症6例(42.9%);吻合口出血2例;胃排空迟3例;切口感染3例;无吻合口瘘;死亡0例。

随访58例,平均随访3.5(1～7)年,3年生存率为70.7%(41/58),5年生存率为53.4% (31/58)。

3　讨论・428・MODERN ONC OLOGY,Jun12007,VO I115,NO163.1　手术适应证　近年来老年食管、贲门癌患者增多,甘崇志等报道占同期病例的9.5%[1]。

老年患者术后并发症及病死率较高[2]。

高龄患者各脏器功能均有不同程度的减退,合并慢性支气管炎、肺气肿、高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病的高龄(>65岁)患音,对手术耐受力降低,术后并发症多,实施开胸手术危险性较大。

有学者认为:经腹手术的食管切缘未发现癌细胞残留,同样可以保证手术治疗的彻底性[3]。

因此,在保证根治的前提下,对高龄患者尽可能地行经腹入路,可以大大降低手术并发症的发生。

术前在胃镜明确诊断后,仍应常规行上消化道钡餐,了解食管有无受侵,如受侵范围局限在腹段食管,则首选经腹手术。

我们的体会是,正位拍片时,膈下2c m以上的食管壁外观光滑,无僵硬、狭窄及毛刺,钡剂通过顺利,膈肌无改变。

高龄患者病理分型多以高中分化癌为主,外侵率低,经腹即可达到根治的目的,故这类患者经腹入路的手术适应证可适当放宽。

3.2　术前各种伴发病的处理　对近期有心肌梗死者6个月后再进行手术。

术前应将血压控制在20/12KPa以下稳定10d后方可行手术。

糖尿病患者在控制饮食的前提下监测血糖,必要时辅以药物对症治疗。

高龄患者大多合并有不同程度的肺功能障碍,入院后即禁止吸烟,练习腹式呼吸及咳痰动作,咳嗽痰多者给予祛痰合剂及雾化吸入,术前3d常规给予抗生素预防感染。

3.3　术中注意事项　老年人血管硬化,舒缩功能差,出血较多,故术中应仔细操作,彻底止血,术前、术中加用止血药物。

在手术操作中,我们认为:①在保证不损伤膈肌的前提下,切口尽可能向上,必要时剪去剑突或切断第七胸肋关节;②游离并切断肝左三角韧带,将肝左外叶牵向右上方,充分暴露视野;③剪开食管裂孔及两侧腹膜返折,锐钝结合分离食管,切断双侧迷走神经干,使食管下段充分游离,一般可使腹段食管游离5c m～7c m;④在食管内包埋抵钉座时,全层荷包缝合,另加固结扎一道;⑤食管与胃或空肠吻合我们采用进口25号管状一次性吻合器,操作简便迅速,无需另行浆肌层加固,有资料报道机械吻合狭窄发生率为16%[4],本组患者无1例发生吻合口狭窄;⑥吻合口无张力,必要时在膈腹膜上悬吊2～3针;⑦全胃切后行空肠"P"型代胃;⑧术后食管吻合口旁放置引流管。

胃底贲门癌不论其局部侵犯或淋巴结转移,都主要在腹腔,其淋巴转移通常发生于膈下的胃肝、胃脾、胃膈及胃结肠韧带淋巴结[5],手术重点应为腹腔。

我们手术的5年生存率为53.4%,高于国内相关数据,这与尽可能地清扫腹腔淋巴结是分不开的,而经腹入路为淋巴结的清扫提供了很大的方便。

经胸入路显露腹腔困难,对腹腔操作局限,不利于腹腔内淋巴组织清扫及受累脏器联合切除。

本组经腹手术的病例,其平均淋巴结清除数目明显高于经胸组,这是经腹手术术后复发率低的主要原因。

胃底贲门癌经腹手术虽不能对胸腔内纵隔旁淋巴结进行清扫,但对于病程相对较长,并已有肿瘤外侵的患者来说,无论是经胸或经腹手术,都只能是姑息性切除。

因此有学者认为片面对该类患者追求淋巴结彻底清除并无实际意义[6]。

目前国外有学者将胃底贲门癌根据部位分成三型:I型指位于食管远端;Ⅱ型指位于贲门;Ⅲ型指位于贲门下。

其中I型多主张采用经胸入路。

Ⅱ、Ⅲ型则主张采用经腹入路[7]。

3.4　术后处理　术后应适当静脉高营养支持及少量多次输血或补充人血白蛋白,全胃肠外营养有利于机体新陈代谢,减少术后吻合口瘘的发生。

早期鼓励病人咳痰及雾化吸入。

老年人由于与年龄相关的免疫功能改变,其肿瘤的生长速度缓慢,淋巴结转移率低,手术切除率和5年生存率均不低于中青年患者。

贲门胃底癌经腹入路,出血少、手术和住院时间短,术后呼吸系统并发症少,淋巴结清除率高,复发率低。

经过随访,取得了良好的疗效。

但严格掌握经腹入路的手术适应证,是手术成功与否的关键。

【参考文献】[1]　甘崇志,赖龙剑,冯刚.老年食管癌病人围手术期心肺并发症的防治[J].四川医学,2001,3(22):280.[2]　王永岗,汪良骏,张德超,等.影响胸部肿瘤患者死亡的因素分析[J].实用癌症杂志,2000,15(1):43.[3]　李茂竹,马善符,马琴.胃底贲门癌手术径路的选择[J].中华普通外科杂志,2001,15(2):80～81.[4]　白世祥,孟宪利,何明,等.贲门癌切除吻合口用肺韧带梭形包盖[J].中华外科杂志,1998,36(1):50～51.[5]　Saha S,Dehn T C.Rati o of invaded t o removed ly mph nodes as ap r ognostic fact or in adenocarcinoma of the distal es ophagus andes ophagogastric juncti on[J].D is Es ophagus,2001,14(1):32～36.[6]　Ti TK.Surgical app r oach and results of surgery in adenocarcinomaof the gastr o-oes ophageal juncti on[J].Singapore Med J,2000,41(1):14～18.[7]　Monig SP,Schr oderW,Beckurts KT,et al.Classificati on,diagnosisand surgical treat m ent of carcinomas of the gastr oes ophageal junc2ti on[J].Hepat ogastr oenter ol ogy,2001,48(41):1231～1237.・528・现代肿瘤医学　2007年6月　第15卷第6期。