；电子病历基本架构与数据标准试行;、中华人民共和国卫生部国家中医药管理局二○○九年十二月.目录一、前言 (3)二、电子病历的基本概念和系统架构 (4)（一）基本概念 (4)（二）系统架构 (5)三、电子病历的基本内容和信息来源 (6)（一）基本内容 (6)—1、病历概要 (6)2、门（急）诊诊疗记录 (7)3、住院诊疗记录 (8)4、健康体检记录 (9)5、转诊（院）记录 (9)6、法定医学证明及报告 (9)7、医疗机构信息 (9)（二）信息来源 (9)！四、电子病历数据标准 (12)（一）标准化原则 (12)（二）数据标准 (13)1、电子病历数据结构 (13)2、电子病历临床文档信息模型 (15)3、电子病历临床文档数据组与数据元标准 (16)4、电子病历临床文档基础模板与数据集标准 (18)`一、前言中共中央、国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》中明确提出大力推进医药卫生信息化建设。
在加强我国卫生信息资源规划和信息标准化基础上，重点推动以人的健康为中心、以居民健康档案为基础的区域卫生信息平台与业务应用系统建设，逐步建立医疗卫生机构之间以及相关部门之间统一高效、互联互通、信息共享的区域卫生协同服务模式。
在医疗服务领域，着力推进以医院管理和电子病历为重点的医院信息化建设，充分利用现代管理和信息技术，提高医疗服务质量和效率，预防和减少医疗差错，控制和降低医疗费用，促进解决社会关注的“看病难、看病贵”等问题。
电子病历是现代医疗机构开展高效、优质的临床诊疗、科研以及医疗管理工作所必需的重要临床信息资源，也是居民健康档案的主要信息来源。
标准化电子病历及以其为核心的新一代医院信息系统建设是实现区域范围以居民个人为主线的临床信息共享和医疗机构互联互通、协同服务的前提基础，不仅能保证居民健康档案“数出有源、数出有据”，还能有助于落实、规范临床路径，实现医疗过程监管，提高医疗救治水平与应急指挥能力。
按照国务院医药卫生体制改革领导小组的总体部署，为加强我国电子病历标准化和规范化建设，配合公立医院改革试点工作，自2008年起卫生部信息化工作领导小组、卫生信息标准专业委员会、统计信息中心,卫生部有关业务司局和国家中医药管理局等部门共同组织相关业务单位、医科院校、试点医疗机构和大批专家，开展了国家电子病历信息标准基础与应用研究，以及数字化医院试点示范建设，取得了包括《电子病历基本架构与数据标准》在内的多项重要成果。
电子病历的医学信息标准：在电子病历系统的实现过程中，会涉及到许多的医学信息标准，建立统一标准的目的在于使病历信息能够无障碍的传输且能够被接收者无歧义的解释，即所谓互通性。
互通性取决于两个重要概念：语法和语义。
语法可以理解为通讯的结构，即数据交换或消息传输标准。
如美国的HL7标准。
语义可以理解为通讯的意义，即数据和文档格式的标准。
HL7临床文档结构（CDA）标准规定了文档以何种格式书写才有意义，医学术语系统（Systematized Nomenclature of Medicine,SNOMED）、观测指标标识符逻辑命名与编码系统（LogicalObservation Identifiers Names and Codes, LOINC）等标准规则规定了各个术语的含义，这些都可归类为语义标准。
没有语义上的互通，数据虽然能够交互，单并不能保证数据被接收方正确的使用和理解。
针对上述两种性质的互通可以可以将目前主要的医学信息标准分为传输标准和格式标准两大类，下面分别进行介绍。
1）传输标准。
由于包含了传输格式、格式要素和结构的规范，此类标准可以使得事物始终如一地流动，从而实现数据通讯。
不同的医疗领域由于传输的信息内容和结构的差异，发展了自己专门的标准，如用于病历管理数据的HL7标准、用于电子处方的NCPDP和用于放射图像的DICOM标准。
2）格式标准。
格式标准可以细分为两类，文档格式标准和数据格式标准。
文档格式标准表明了在一个文档中要包含哪些信息，以及在哪里可以找到这些信息，如临床文档结构标准（CDA）和健康记录连贯性标准（Continuity of Care Record, CCR）；数据格式标准也可以成为术语集，此类标准可以理解为词汇表，提供的是一些如疾病名称、问题列表、过敏症、药方、诊断等临床概念的具体代码。
术语标准的例子有用于检验室结果的LOINC标准，临床术语标准SNOMED以及医疗诊断标准ICD。
EMR电子病历基础检查检验记录数据集一、引言EMR即电子病历，是近年来医疗信息化建设中的一项重要内容。
传统的纸质病历存在许多缺陷，如信息不易共享、易于遗失等。
而EMR可以实现信息共享、安全易用等功能，极大地方便了医生和患者的使用。
本文主要介绍EMR中的检查检验记录数据集。
二、EMR电子病历基础概述EMR是一种以电子形式存储病人医疗信息的系统。
它是根据病人信息建立的一个数据集合，包括个人信息、症状、诊断、治疗、检查检验、用药等。
EMR的作用是记录、传输、共享病人医疗信息，以便于医生和患者使用。
EMR的优点在于它可以提高医疗服务质量，实现医疗信息共享，同时大大减少了纸质疗程记录的成本。
EMR还可以支持临床工作流程的自动化，帮助医生更快、更准确地作出诊断和决策。
三、检查检验记录数据集检查检验记录数据集是EMR中非常重要的一个数据集。
这一数据集包含了所有与患者相关的检查和检验记录，包括患者基本信息、检查医院和科室、检查或检验的项目、执行日期、报告日期、结果指标、诊断、医生意见等。
其中，患者基本信息是链接各个EMR数据集的重要数据。
检查检验记录数据集可以帮助医生充分了解患者的身体情况，有效诊断和治疗。
同时，这一数据集还有助于实现医疗信息共享，让医生之间能够更容易地交流和协作。
检查检验记录数据集非常重要，因为它是医生决策的重要依据之一。
通过此数据集，医生可以确诊患者的病情，并为患者制定详细的治疗计划。
同时，检查检验记录数据集还可以帮助病人掌握自己的健康状况，更好地了解自己的身体情况，以便更好地保健和调整生活方式。
四、EMR电子病历检查检验记录数据集的优点1. 便于共享和存储EMR电子病历检查和检验记录数据集可以实现实时共享医疗信息。
此外，所有病历存储在服务器上，可在多个设备之间共享，确保信息的安全性和可靠性。
2. 提高医疗质量EMR电子检查和检验记录数据集提高了治疗效果，减少了人为错误的发生，提高了医疗质量。
