病历书写规范及注意事项

病历书写有关注意事项1、不能缺漏、错项（页）。

2、首次病程记录规范：病例特点、拟诊讨论、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划，必须由执医师书写与签名。

3、按时完成：入院记录24小时，首次病程记录8小时，主治医师查房记录48小时，抢救记录即时或6小时内补记。

普通会诊受邀医师24小时完成会诊，急会诊10分钟完成会诊。

术后首次病程记录手术后即时完成，手术记录在术后24小时内完成，主刀术者术前、术后24小时内查房，出院（死亡）记录24小时内完成，死亡病例讨论一周内完成记录。

4、签字问题：谁查房谁审核谁签字（不能代签）；谁主持讨论谁审核签字；手术、麻醉、高危诊疗操作知情选择同意要术者、一助签字；手术记录要术者书写，特殊情况一助书写的，术者签名。

非执业医师书写的均要执业医师审核签字。

5、等级评审强调要求：（1）病历中各种合并症与并发症、手术与操作所致并发症、使用药物及器材所致不良反应、肿瘤病理分期、医学影像、检验等报告所获得的重要阳性结论应规范地填写在病案首页中，无遗漏；（2）所有用药记录在病历中；（3）所有的用药信息在出院或转院时归入其病历留存；（4）药物不良反应记入病历；（5）伦理委员会讨论的结论意见记入病历；（6）重要检查、诊断阳性与阴性结果的分析记录在病程记录中；（7）分娩前由具有法定资质的医师和助产人员按照制度、程序进行母婴再评估/诊断，其结果应记录在病历上；（8）对急诊剖宫产根据危重程度进行分级，记录在病历中。

危重患者病情“危重程度评估”结果记入病历；（9）疑难危重患者实施多学科联合查房与会诊，有临床药师参与，记录于病历中；（10）对术前讨论有明确的时限要求并记录在病历中；（11）每位患者手术后的生命指标监测结果记录在病历中。

（12）麻醉计划记录于病历中，包括拟施行的麻醉名称、可能出现的问题与对策等。

按照计划实施麻醉，变更麻醉方法要有明确的理由，并获得上级医生的指导和同意，亲属知情，记录于病历/麻醉单中。

病历书写规范及管理制度病历是医疗服务中非常重要的文件，它记录了患者的病史、诊断和治疗方案等关键信息。

为了保证病历的准确性和完整性，制定病历书写规范及管理制度是必要的。

本文将介绍病历书写的规范要求以及病历管理的相关措施。

1. 病历书写规范要求1.1 患者基本信息的书写在病历首页，需详细记录患者的姓名、年龄、性别、住址、联系方式等基本信息。

确保这些信息的准确性，以便医务人员能够正确识别患者身份，并进行及时沟通。

1.2 主诉和现病史的记录患者的主诉和现病史应该详细清晰地记录下来。

主诉是患者最主要的症状和不适，医务人员根据主诉可以初步推断可能的疾病。

现病史包括疾病的发病时间、症状变化、治疗经过等内容，对于医生的诊断和治疗方案制定都有重要意义。

1.3 既往史和家族史的完整记录包括过去的疾病史、手术史、用药史等，以及家族中是否有遗传性疾病等内容。

这些信息有助于医生全面了解患者的健康状况，从而更准确地判断患者的病情。

1.4 实验室检查和辅助检查结果的记录对于每一项实验室检查和辅助检查，都需要记录检查的具体项目、检查结果以及医生的分析和判断。

这些数据对于评估患者的身体状况和制定治疗策略至关重要。

1.5 诊断和治疗方案的明确描述在诊断部分，医务人员需要根据患者的临床表现、检查结果等信息，提出合理的诊断。

在治疗方案部分，应描述给予患者的具体治疗措施，包括药物治疗、手术方案、康复计划等。

1.6 医生签名和日期的书写每份病历都应有医生的签名和日期，并保证其清晰可辨。

签名是对医生对病历内容真实性的确认，也是对治疗过程和决策的负责。

2. 病历管理制度2.1 病历书写的审核与指导医疗机构应设置专门的医务人员，负责对病历书写进行审核和指导。

他们应具备丰富的临床经验和良好的书写能力，及时纠正病历书写中的错误和不规范之处，提高整体书写质量。

2.2 病历的保管和存档医疗机构应建立健全的病历保管和存档制度。

病历应妥善保存，避免遗失和损坏，同时确保机构内部的病历查询和调阅的便捷性。

病历书写规范病历是医生记录患者病情和诊疗过程的重要文书，对医疗质量和医疗纠纷处理具有重要意义。

为保障病历的准确性和完整性，以下是病历书写的规范要求，以提高医疗服务质量和患者安全。

一、病历的基本要素1. 患者基本信息：包括患者姓名、年龄、性别、婚姻状况、职业等。

2. 主诉：患者自述的主要症状或来就医的目的。

3. 现病史：详细记录患者的病情发生、发展、变化以及就诊前的治疗情况。

4. 既往史：包括患者过去的疾病史、手术史、外伤史、过敏史等。

5. 个人史：描述患者个人生活习惯、社会环境以及与疾病发生相关的个人因素。

6. 家族史：记载患者一级亲属或其他重要亲属的疾病史。

7. 体格检查：标准化的体格检查，包括一般状况、生命体征、系统检查等。

8. 实验室检查：对患者进行的各类辅助检查，包括血液检查、影像学检查等。

9. 诊断：基于临床表现和检查结果，明确患者的确诊或临床诊断。

10. 治疗方案：包括对患者的药物治疗、手术治疗、康复建议等。

11. 随访计划：针对患者的疾病和治疗情况，规划随访的时间和方式。

12. 其他评估：如疼痛评分、生活质量评估等。

二、病历书写注意事项1. 病历书写应清晰、规范，以防止产生歧义和误解。

医生书写应使用工整的字迹，不得使用符号代替文字。

2. 语言描述要准确、简洁。

应使用通俗易懂的语言，避免使用太多的专业术语。

3. 时间要标明。

对于患者的症状发生、就医时间和检查日期等，都应注明具体的时间。

4. 必要时应注明病情的变化、治疗效果以及医生与患者交流的重要内容。

5. 各项检查结果要统一标注单位，并遵从标准规范。

避免使用缩写或个人习惯的符号。

6. 病历应有标准页眉，包括医院名称、科室名称、医生姓名、就诊日期等。

7. 病历书写应遵循医学伦理原则和法律规定，保护患者个人隐私和信息安全。

三、病历书写的纠错和补救1. 如发现错误，应尽快进行更正，并在上方注明修改的内容和时间。

2. 如未能在就诊当天完成病历，应在患者就诊记录上注明未及时书写的原因，并及时补充完整。

病历书写规范一、基本要求第一条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

病历书写内容要求真实完整，重点突出，条理清晰，有逻辑性、有科学性地综合分析讨论意见。

第二条入院记录或住院病历应在病人入院后24小时内完成。

第三条住院病历书写应当使用蓝黑色笔。

第四条病历书写应当使用中文和医学术语。

通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

病历中涉及的数字均用阿拉伯数字书写。

第五条病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

书写过程中出现错别字时，应当用双线划在错别字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，整个大病例修改不得超过三处。

第六条病历当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

实习医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。

二、大病历书写内容（一）一般项目一般项目包括姓名、性别、实足年龄、婚姻状况、籍贯、民族、职业、工作单位、家庭住址、病史陈述者（注明可靠程度）、入院日期、记录日期。

【注意事项】（1）年龄要写明“岁”，婴幼儿应写“月”或“天”。

（2）职业应写明具体工作类别，如车工、待业、教师、工会干部等，不能笼统地写为工人、干部。

（3）地址：农村要写到乡、村，城市要写到街道门牌号码；工厂写到车间、班组，机关写明科室。

（4）入院时间、记录时间要注明几时几分（24小时制）。

（5）病史叙述者：成年患者由本人叙述；小儿或神志不清者要写明代诉人姓名及与患者的关系等。

（二）主诉主诉是指患者感受最主要的症状、体征及其发生时间、性质或程度、部位等，如“持续发热6天，全身红色斑丘疹3天”。

根据主诉能产生第一诊断。

【注意事项】（1）主诉语言要简洁明了、重点突出，有高度概括性，一般以不超过20字为宜。

（2）不能用诊断或检查来代替主诉。

（3）主诉多于一项者，应按发生的先后次序列出，如：“反复上腹痛10年，间断便血1年，呕血4小时”、“发热、流涕、咽痛、咳嗽2天”。

病历书写的基本规则和要求病历是医生记录患者疾病过程的重要文书，对于为患者提供正确的诊疗方案以及医疗纠纷的解决都具有重要的作用。

因此，病历书写必须符合一定的规则和要求。

本文将介绍病历书写的基本规则和要求，帮助医务人员正确书写病历。

一、患者信息的准确性病历的首要内容是患者的个人信息，包括姓名、性别、年龄、联系方式等。

医务人员在书写时应确保患者信息的准确性，避免写错或漏写患者的个人信息。

这样可以确保医学档案的完整性，并便于医生日后查阅和联系患者。

二、病史的详细记录在书写病历时，医务人员应详细记录患者的病史，包括既往病史、家族病史、个人病史等。

医生需要了解患者过去的疾病情况，以便更好地制定治疗方案。

因此，有关既往疾病、手术、药物过敏等信息应详细记录，以便医生准确评估患者的健康情况。

三、主诉、现病史的详细描述在病历中，医生需要详细描述患者的主诉和现病史。

主诉是患者自己对疾病的描述，而现病史则是医生根据患者的临床表现进行的综合分析。

在记录主诉和现病史时，医务人员应准确描述患者的症状、持续时间、发病原因等，以便医生做出正确的诊断。

四、体格检查和实验室检查结果病历还应记录患者的体格检查和实验室检查结果。

体格检查可以通过触诊、视诊、听诊等方式进行，以获取患者的身体状况信息。

实验室检查结果包括血常规、尿常规、血生化等检验项目的具体数值和解读。

这些信息对医生判断疾病的严重性以及制定治疗方案非常重要，因此需要详细记录。

五、诊断和治疗计划在病历中，医生需要明确患者的诊断和制定治疗计划。

诊断应基于患者的病史、体格检查和实验室检查结果，准确描述患者所患疾病的类型和程度。

治疗计划应详细描述医生对患者的治疗方案，包括药物使用、手术治疗等措施。

此外，还应记录对患者的进一步观察和随访计划。

六、书写规范和清晰度病历的书写应遵循一定的规范和清晰度要求。

医务人员应使用规范的医学术语和缩写，避免使用模糊不清、晦涩难懂的语句。

同时，书写应整洁美观，利于阅读和理解。

病历规范化：病历书写的具体内容和注意事项住院病案组成内容住院病案由以下内容组成：1、住院病案首页2、入院记录，住院病历。

3、病程记录（以时间顺序排列的首次病程记录、日常病程记录、首次查房记录、日常查房记录、会诊记录、交（接）班记录、阶段小结、转出（入）记录、术前讨论、术前小结、麻醉记录、手术记录、术后病程记录、抢救记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查、特殊治疗同意书、病危（重）通知书等）。

4、出院记录或死亡记录及死亡讨论。

5、化验及其他辅助检查报告单。

6、体温单、医学影像检查资料、病理资料。

7、医嘱单。

8、护理记录。

05病程记录病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。

内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。

根据《病历书写基本规范》第22条的规定，病程记录主要包括如下23项要求及内容：1首次病程记录首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。

首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。

1、病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。

2、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）：根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。

3、诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。

其注意点如下：1、首次病程记录由经管床位的住院医师书写，如由实习医师书写，则需有上级医师修改、签名；如属急诊入院，则由当天值班医生师书写。

2、首次病程记录应在病人入院后8小时内完成。

重危病人要注明记录时的具体时刻。

3、应高度概括，突出特点，不能简单重复入院记录的内容。

医院病历书写规范病历是医生记录患者病情和治疗过程的重要文件，对于医疗质量和患者安全至关重要。

为了确保病历的准确性和规范性，医院应该制定病历书写规范，以保证医疗记录的完整性和可读性。

本文将详细介绍医院病历书写规范的要求和注意事项。

一、病历的基本信息病历的基本信息包括患者姓名、性别、年龄、住院号、科室、床号等。

这些信息应该在病历的首页清晰地标注，并且在每一页的页眉或页脚处重复记录。

同时，还应该标注医生姓名、职称、签名和日期，以确保病历的真实性和可追溯性。

二、主诉和现病史在病历中，医生应该详细记录患者的主诉和现病史。

主诉是患者自己描述的症状和不适，应该准确记录患者的言语，并尽量使用患者的原话。

现病史是指患者当前的病情和病史，包括病程、病因、诊断和治疗情况等。

医生应该详细描述患者的病情变化和治疗效果，以便后续医生对患者的病情有清晰的了解。

三、既往史和家族史除了主诉和现病史，病历中还应该包括患者的既往史和家族史。

既往史是指患者过去的疾病史、手术史、药物过敏史等，医生应该详细记录患者的既往病史，并注明相关的诊断和治疗情况。

家族史是指患者家族中与当前疾病相关的病史，医生应该询问患者家族病史，特别是一些遗传性疾病的家族史，以便更好地评估患者的风险。

四、体格检查和辅助检查病历中应该包括医生对患者进行的体格检查和辅助检查的结果。

体格检查包括患者的一般情况、生命体征、皮肤黏膜、头颈、胸部、腹部、四肢等方面的检查。

医生应该详细描述患者的体格检查结果，包括异常体征和相关的诊断推断。

辅助检查包括实验室检查、影像学检查等，医生应该记录检查项目、结果和诊断意见，以便后续医生参考和评估。

五、诊断和治疗计划根据患者的病情和检查结果，医生应该给出明确的诊断和治疗计划。

诊断应该准确、简明，并注明病情的严重程度和疾病的分型。

治疗计划应该包括药物治疗、手术治疗、康复治疗等方面的内容，医生应该详细描述治疗方案和预期效果，并注明治疗的目标和注意事项。

病历书写规范病历书写规范是医务工作者在记录和整理患者病情和诊疗过程时必须遵守的一系列要求和规定。

规范的病历书写有助于医务工作者之间的交流与沟通，促进医疗质量的提高。

以下是关于病历书写规范的一些建议和要求。

一、书写内容清晰规范1. 书写必须整齐清晰，字迹工整，不得模糊或有涂改。

2. 使用中文书写，避免使用缩写、外语词或病历本指定以外的文字。

3. 确保病历内容完整，包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、个人史、体格检查、辅助检查结果、诊断和治疗方案等。

二、信息准确严谨1. 描述患者症状时要准确详细，切勿造成模糊或歧义，避免使用模棱两可的词语。

2. 辅助检查结果应包括检查方法、实验结果、正常范围及评估意义等。

3. 诊断要明确，可以使用国际通用的疾病名称或专业术语，避免使用中文简称。

三、书写流程清晰1. 病历书写应按照时间顺序，写明就诊日期、时间和科室名称。

2. 沿用医疗记录标准化的格式，如主诉、现病史、体格检查、辅助检查、诊断和治疗等。

3. 在病历中应记录医生的主观看法和客观检查结果，以及医嘱和治疗方案。

四、记录签名齐全1. 医生在病历中应书写自己的姓名、职称、工号和联系方式，确保随时与其他医务人员联系沟通。

2. 签名要清晰可辨，不得用简称或代号，确保责任的明确和追溯。

3. 授权范围内的护士、实习生或住院医师等医务人员在病历中的记录必须署名，以明确责任。

五、保护隐私和保密1. 绝对保密患者个人信息，不得在病历中写入患者身份证号、手机号、住址等个人敏感信息。

2. 病历中也不得出现任何可能泄露患者隐私的描述，如患者性别、年龄、职业、地域等。

3. 应将病历妥善保管，不得随意传阅或外传。

综上所述，病历书写规范对医务工作者的专业素养有着重要的影响。

通过遵守病历书写规范，医务工作者可以更好地记录和传递患者病情和治疗信息，提高医疗质量和安全性。

同时，也能保护患者隐私和信息安全，构建起医患信任关系的基础。

因此，我们每位医务工作者都应切实履行病历书写规范，为患者提供更优质的医疗服务。

病历书写规范总结病历书写是医生进行诊疗工作的重要组成部分，准确、规范的病历书写可以保证医疗质量，方便医生之间的交流和病人的追踪治疗。

本文将从病历书写的基本要素、书写规范、部分注意事项三个方面进行总结。

一、病历书写的基本要素正确、规范地记录患者的病情和诊疗过程是病历书写的基本要素。

以下是病历书写所需包含的基本要素：1. 患者基本信息：包括患者的姓名、性别、年龄、住址、联系方式等。

2. 主诉：患者就诊时所述的主要症状，应简明扼要地记录下来。

3. 现病史：包括发病时间、症状演变过程、治疗经过等，对于不同科室的患者可能会有所区别。

4. 既往史：包括个人病史、家族病史和社会病史等，如有必要还应记录过敏史、手术史等。

5. 体格检查：对患者进行全面的体格检查，包括一般情况、生命体征、系统检查等。

6. 实验室检查：记录常规实验室检查及特殊检查的结果和相关参考范围。

7. 诊断和治疗计划：根据患者的各项检查结果和临床表现，确立诊断并制定相应的治疗计划。

8. 出院小结：患者出院时应进行完整的出院小结，包括治疗效果、建议的康复锻炼等。

二、病历书写的规范要求1. 书写工具：病历应使用黑色签字笔或钢笔书写，不得使用铅笔、圆珠笔或彩色笔。

2. 书写格式：病历应使用规定的表格进行填写，确保每个部分的信息都得到准确记录。

3. 书写顺序：病历应按照时间顺序进行记录，对于不同时期的就诊信息，应有清晰的时间线索。

4. 用语规范：病历应使用准确、规范的医学术语进行书写，避免使用口语化、模糊的表达方式。

5. 笔迹清晰：笔迹应工整清晰，保持医生识别能力，尤其是对于名称、剂量等重要信息。

6. 无空白缺页：病历不得有空白缺页，如有错误应及时修正，并注明修正时间、原因和签名。

7. 书写完整性：病历内容要完整，不得有遗漏或信息不完整的情况。

8. 签名和编号：医生应在病历上签名，并注明签名时间和编号，以确保病历的真实性和可追溯性。

三、病历书写的注意事项1. 患者隐私保护：病历中应注意保护患者的隐私，不得泄露或披露患者的个人敏感信息。

病历书写基本规范与管理制度引言概述：病历书写是医疗工作中非常重要的环节，它直接关系到医疗质量和患者安全。

为了规范病历书写，提高医疗质量，各医疗机构都制定了相应的病历书写基本规范与管理制度。

本文将从五个方面介绍这些规范与制度。

一、病历书写的基本要求1.1 书写规范：病历应使用规范的医学术语和词汇，字迹清晰、工整，不得使用涂改液或者划线修正。

1.2 完整性：病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案以及医师的签名和日期等内容。

1.3 时间记录：医生在病历中应准确记录患者就诊时间、检查时间、诊断时间等，以便追溯和评估疾病发展。

二、病历书写的注意事项2.1 患者隐私保护：医生在书写病历时要注意保护患者的隐私，不得泄露患者的个人信息。

2.2 诊断与治疗决策的合理性：医生在书写病历时应准确记录诊断和治疗决策的依据，如相关检查结果、专家意见等。

2.3 病情变化的记录：医生应及时记录患者病情的变化，包括症状的加重或者减轻、治疗效果等，以便及时调整治疗方案。

三、病历书写的风险与挑战3.1 记录不许确带来的风险：不许确的病历记录可能导致诊断错误、治疗延误等问题，增加患者的风险。

3.2 书写不规范带来的挑战：医生书写病历时如果不规范，可能给后续医疗工作带来困扰，如查阅不便、信息不完整等。

3.3 信息安全与隐私保护：病历中包含患者的个人信息，医疗机构应加强信息安全管理，防止信息泄露。

四、病历书写的管理制度4.1 培训与考核：医疗机构应定期组织病历书写培训，并对医生的书写质量进行考核和评估。

4.2 审核与质控：医疗机构应设立病历审核制度，对病历进行审核和质量控制，及时发现和纠正问题。

4.3 电子病历的应用：医疗机构可以引入电子病历系统，提高病历的可读性和可管理性，减少纸质病历的使用。

五、病历书写的未来发展5.1 人工智能技术的应用：随着人工智能技术的发展，病历书写可能会借助语音识别和自然语言处理等技术，提高效率和准确性。

病历书写规范与质量管理一、目的与适用范围本规章制度旨在规范医院内医生对患者病历的书写，并加强病历质量管理，保障医疗质量与患者权益。

适用于医院内全部临床科室和医务人员。

二、病历书写规范2.1 病历的基本要求1.患者姓名：填写患者的真实姓名，不得使用化名或简称。

2.性别与年龄：准确填写患者的性别与年龄，不得使用不明确或错误的信息。

3.诊断与病情描述：认真描述患者的病情，包含主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查等，并依据临床表现做出准确诊断。

4.医嘱与治疗方案：依据诊断结果，订立科学的医嘱与治疗方案，包含药物治疗、手术治疗、饮食调理等。

2.2 病历书写流程1.患者接诊：医生在患者接诊时应认真记录患者的主诉、病情背景等信息，并进行初步检查与诊断。

2.检验与检查结果记录：医生应及时记录患者的检验与检查结果，并与主诊医生合作进行综合分析。

3.诊断与治疗方案：医生应依据患者的病情与检查结果，做出准确诊断，并订立科学的治疗方案。

4.医嘱与护理记录：医生应认真记录针对患者的治疗医嘱与护理措施，并定期更新。

2.3 病历书写要点1.笔记用具与书写规范：医生在书写病历时应使用黑色或蓝色水笔，书写应工整，不得使用涂改液。

书写要注意字迹清楚，不得显现模糊、混乱或难以辨认的情况。

2.时间与签名：医生在每次记录病历时应准确填写时间，并在记录结束处签名确认。

3.用语规范：医生应使用准确、简洁的语言进行描述，避开使用口语化、隐晦或模糊的表达方式。

4.页面标识与增补记录：医生在书写病历时，应在每页右上角标明页码和日期。

如需增补记录，应在原记录下方续写，并标明增补时间。

三、病历质量管理3.1 审核与监督1.医务科负责人应负责对各科室病历书写进行定期审核，并督促医生遵守规范。

2.定期组织病历质量评估工作，对病历进行评分，发现问题及时进行整改。

3.2 病历存档与保密1.病历应依照规定的时间规定存档，确保病历的完整性与安全性，并进行质量备份。

病历书写注意事项病历书写是医务人员的重要工作之一，准确、规范地书写病历对医疗安全和医患关系至关重要。

下面是病历书写的注意事项：1、病历应当写清楚患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、联系方式等。

患者的身份信息是确认患者身份的重要依据。

2、病历书写要准确完整，每一条内容都要实事求是、客观准确。

严禁夸大事实、隐瞒真相或作不属实的记录，以免对患者的诊治产生负面影响。

3、书写要清晰工整、字迹清楚。

医生在忙碌的工作环境下会书写匆忙，但是患者病历需要进行长期保存，如果字迹模糊，会给后续的医疗工作带来困扰。

4、病历内容要详细具体，包括患者的主诉、病史、体格检查结果、辅助检查结果、诊断、治疗方案等。

各项内容之间要有条理，便于医师和其他医务人员的查阅。

5、病历应当保护患者的隐私。

患者的病情和治疗过程是敏感信息，医务人员要妥善保管患者病历，严禁泄露患者信息。

6、医生和医务人员要遵守病历书写的时间顺序，按照就诊和治疗的时间顺序进行记录。

记录时间要准确，医生不得以后查记录原来的记录时间。

7、病历书写应当规范术语，避免使用简写或非专业术语。

医生可以在病历中使用缩写，但需要标注清楚。

8、病历书写要注意语言简明扼要，尽量避免使用复杂的句子结构和专业性的词汇。

病历不是文学作品，需要符合医务通用语言的要求。

9、病历书写要有思路清楚、逻辑严密，遵循“六双字原则”（谁、干什么、怎样、结果、应急措施、注意事项）。

每一项内容都要串联起来，形成完整的叙述。

10、病历书写要具备良好的沟通能力，医生需要准确反映患者的主诉和意愿，并进行适当的解释和建议。

有助于提高患者的治疗依从性和满意度。

总之，病历书写是医务人员重要的工作之一，良好的病历书写能提高医疗质量，避免医疗事故和纠纷的发生。

医生和其他医务人员应当时刻保持专注和细心，不断提高自身的书写能力和规范意识。

病历书写重点要求一、病历书写有关注意事项1、不能缺、漏、错页首页、出入院记录、手术记录、知情同意书、会诊记录、辅助检查单、长期临时医嘱、体温单等..2、不能缺、漏、错项科别、住院号、诊断、执业医师手写签名、时间..3、首页书写规范：1原则上首页不准空项;确实无内容填写的可划“一”..患者姓名、性别、出生年月、年龄、国籍、民族、电话等不可缺失;填写完整例如年龄要写“32岁”;而不是“32”；国籍要写“中国”;而不是“中”；民族要写“汉族”;而不是“汉”等；2联系人姓名、与患者关系、地址、电话等也不可缺失;填写完整；3眉栏医疗付费方式必填；入院途径有无必填“1”或“2”；4损伤中毒原因、病理诊断必填;没有的写“无”或“未做”；5疾病编码、手术编码临床医护人员不填写;属合理空项；6有过敏药物时用红笔书写药名；是否尸检项必填;未做可划“一”;血型项必填;且填写客观正确；7首页医师签名要体现三级医师负责制..质控医师和质控护士必须把病案质量和质控日期填写完整；8主要诊断和其他诊断要按规范填写;补充诊断也要填写..4、首次病程规范：病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划;必须由执业医师书写与签名;且诊疗计划必须上级医师确认签字..5、按时完成：入院记录24h;首次病程8h;主治查房48h;抢救记录即时或6h内补记;普通会诊24h;急会诊10分钟;术后首次病程录手术后即时完成;手术记录术后24h内;主刀术前、术后48h内要有查看病人的记录;出院死亡记录24小时内完成;死亡讨论一周内;疑难病例讨论3天内;新入患者病情评估24小时内完成..6、签字问题：1谁查房谁亲自审核签字不能代签；2各种讨论谁主持谁审核签字主持人、记录者要双签；3手术、麻醉、高危诊疗操作知情同意要术者签字；4手术记录要术者书写;特殊情况一助书写的;术者签名；5辅助检查单要手写签名；6授权委托书要授权者签字；7知情同意书要患者或被授权者签字；8各种告知签字时间要具体到分钟..7、等级评审强调要求：1手术计划或方案中应明确是否需要分次完成手术；2对患者提出意见应予确认;并记录于病历中；3转诊、转科前告知理由、注意事项及存在风险;转科前要有相关科室会诊意见；4出院医嘱要有：注意事项和建议;带回药物名称、数量、剂量、用法等;康复或健康指导；随访时间、预约..8、容易遗漏的方面：1病程记录中要记录会诊意见执行情况；病危重请示上级记录；特殊检查、特殊治疗、手术等的告知书中要有医疗替代方案；2非患者本人签署的医疗文书;要有患者签署授权委托书;患者不具备完全民事行为能力时;应当由其法定代理人签字并要注明与患者的关系；3出院前应有上级医师同意出院的病程记录；4手术安全核查记录、手术风险评估表不能缺少;并按时限签字确认不能提前签..9、为抢救患者;在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下;可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字..二、病程记录中需关注的环节1、日常病程记录要包括1患者入院前三天连续每天一次记录首次病程记录可以算一次；2手术后前三天连续每天一次记录手术医师有一次查看病人的记录； 3对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录;每天至少1次;记录时间应当具体到分钟；4对病重患者;至少2天记录一次病程记录；5对病情稳定的患者;至少3天记录一次病程记录；6病情变化要随时记录;危重症病人入院后要以尽快的方式请上级医师查房并有记录；7重要更改医嘱要有病程记录;分析变更或增加或停医嘱的原因；医嘱要明确;不能模糊；用法用量要与说明书一致..8会诊前后要有病程记录；9化疗、特殊治疗当天、次日均要有病程记录;重点记录有无不良应及能否继续治疗或更改方案；10检查结果异常有病程记录、分析原因及处理意见；11各种有创检查、治疗有同意书和记录；12输血前后要有评估并记录；13接到危急值后应有医嘱处理记录;并有跟踪记录..2、主治医师首次查房记录1主治医师查房标题；2内容包括：症状体征的变化;对目前病情的诊断分析;进一步检查及补充意见;治疗的更改及更改原因;与患者家属谈话的记录必要时家属签字..3、具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录入院72小时内有首次查房记录;内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗、指导意见..三、病历中需知情告知的内容要有患者或被授权人签字1、自费项目医保超限制使用项目：药品、耗材和检查项目；2、选择或放弃抢救措施;自动出院；3、有创诊疗、手术操作前；4、特殊检查、特殊治疗、手术知情同意书中要有医疗替代方案；5、放疗、化疗计划;药物副作用及费用；6、大剂量激素甲基强的松龙≥500mg/天或疗程≥5天；7、入院72小时内病情评估情况；8、术中变更手术方式;术中谈话；9、200元以上材料使用的知情告知；10、病重、病危通知；11、重危病人诊疗转运前..12、输血、手术备血前..13、其他知情同意..说明：原则上知情谈话由病人指定代理人或法定代理人签字;如病人家属不予配合;拒绝签字;则需在病程录中记录;并保留相应证据..四、医院丙级病历的条款1、缺入院记录实习或试用期等未取得执业医师资格人员代写视为缺如；2、诊疗措施严重违反医疗原则和规范..五、医院乙级病历的条款1、未在患者入院24小时内完成入院记录；2、入院记录缺主诉；3、入院记录缺现病史；4、入院记录缺体格检查；5、入院记录缺初步诊断；6、入院记录缺患者或家属签署的“所述内容记录属实”签字及日期；7、缺首次病程记录或首程中缺主要诊断、诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划的某一部分；8、首次病程记录缺由主治及以上的上级医师签名确认诊疗方案；9、首次病程记录8小时之内未完成；10、首次病程记录书写者不具有执业医师资格；11、缺日常病程记录；12、患者住院48小时内无主治或72小时无副主任及以上医师首次查房记录；13、危重病例一周内无科主任或副主任医师以上的查房记录；14、会诊申请发出但48小时内无会诊、急会诊会诊申请发出10分钟内无会诊或有会诊医嘱无会诊申请单；15、死亡病历缺死亡前抢救记录或拒绝抢救的说明；16、未在6小时内补记抢救记录；17、缺家属是否同意尸解意见及签字；18、缺死亡讨论记录；19、无有创检查治疗操作记录或有创诊疗操作记录未在操作后即刻完成；20、手术者越级实施手术；21、缺手术安全核对及手术风险评估表或无手术医师、麻醉医师、责任护士签字；22、缺术前讨论三级及以上手术；23、缺有主治医师以上上级医师签名的手术方案；24、新开展的手术或大型手术缺科主任或授权的上级医师签名确认；25、缺术前或术后麻醉师查看病人记录；26、缺麻醉记录单；27、缺手术记录手术者无签字视为缺手术记录；28、手术记录未在术后24小时内完成；29、缺出院或死亡记录或出院记录日期、姓名、住院号错误等；30、无新生儿出院记录或新生儿脚印产科；31、缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单；32、缺输血、手术前相关检查结果；33、缺手术知情同意书或缺患者代理人或医师签名；34、缺有创检查治疗同意书或缺患者代理人或医师签名；35、缺麻醉知情同意书或缺患者代理人或医师签名；36、输血血液制品治疗患者缺患者代理人或医师签名的同意书；37、病危重患者缺病危重通知书或缺患者代理者或医师签名；38、放弃抢救、治疗缺患者代理人意见及签名；39、自动出院患者;缺患者代理人意见及签名；40、缺其他知情同意书放化疗、活检、穿刺、内镜等；41、缺整页病历记录造成病历不完整或住院号错误或携带其他患者住院信息等；42、有明显涂改时间、部位、剂量、用量、用法、数量等涂改一处即为有明显涂改；43、在病历中模仿他人或替代他人签名；44、用药有明显配伍禁忌；45、严重违反用药原则及剂量规定；46、医疗记录与护理记录内容不一致；47、诊疗医嘱与病程记录不一致；48、病历中记录内容相互矛盾；49、有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误；50、首页医疗信息未填写或死亡病历转归填写错误..。

病历书写规范最新版病历书写规范是医务人员在患者就诊过程中记录病情、诊断和治疗等信息的文书化工作，对于提高医疗质量和保证患者安全至关重要。

本文将介绍最新版的病历书写规范，包括书写格式、内容要求和注意事项等，旨在帮助医务人员规范书写病历，提升医疗服务水平。

一、书写格式要求1.纸张规格：使用A4纸或医院统一规定的病历书写纸。

2.字体和字号：建议使用宋体或微软雅黑字体，字号为小四。

3.标题和页眉：每页顶端中央写上“病历”两字作为标题，并在每页页眉处写上患者的姓名、病历号和就诊科室。

4.页码和页脚：每页下方居中写上页码，并在页脚处标明制作日期。

5.时间格式：使用24小时制，并将日期和小时分秒分别写在同一行。

二、内容要求1.患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、身份证号码、联系方式等。

2.主诉和现病史：详细记录患者主诉，并按照时间顺序描述其病情变化和治疗过程。

3.既往史和过敏史：包括个人疾病史、手术史、输血史、传染病史等，以及对药物、食物或其他物质的过敏反应情况。

4.家族史：记录患者近亲属有无类似疾病，如果有需要详细描述。

5.查体和实验室检查：对患者的身体状况进行全面评估，包括生命体征、系统检查等，并附上相关实验室检查的结果。

6.诊断和鉴别诊断：根据患者的症状、体征和检查结果，给出准确的诊断，并列出鉴别诊断以排除其他可能性。

7.治疗和护理：详细记录医生给予患者的治疗方案和护理措施，包括用药剂量、频次、疗程等信息。

8.预后和复诊建议：根据患者的病情和治疗效果，给出预后评估和复诊建议。

三、注意事项1.准确性和完整性：病历应真实、准确地记录患者的病情、诊断和治疗等信息，不得隐瞒或歪曲事实，避免出现遗漏和错误。

2.语言规范和术语使用：书写内容应使用规范化的医学术语和通用表达方式，避免使用口头语言、俚语或个人化词汇。

3.书写清晰和工整：病历应书写清晰、工整，避免出现潦草字迹和错别字，以便其他医务人员阅读和理解。

4.修改和划线处理：对于已写错的内容，应使用红色或其他醒目颜色划线处理，并在旁边注明正确信息，不得使用涂改液或覆盖。