0404. 附件建设项目职业病防护设施“三同时”工作公示信息表

档案编号：建设项目职业卫生“三同时”档案用人单位：职业卫生管理负责人：联系电话：电子邮箱：目录1、建设项目职业卫生“三同时”审查登记表（表1-1）2、建设项目批准文件3、职业病危害预评价委托书与预评价报告4、建设项目职业病防护设施设计专篇5、职业病危害控制效果评价委托书与控制效果评价报告6、建设单位对职业病危害预评价报告、职业病防护设施设计专篇、职业病防护设施控制效果评价报告的评审意见7、安全监管部门审核、审查、验收批文8、建设项目职业病危害防治法律责任承诺书9、全套竣工图纸、验收报告、竣工总结10、工程改建、扩建及维修、使用中变更的图纸及有关材料表1-1建设项目职业卫生“三同时”审查登记表项目名称：项目类型：项目投资：建设工期：年月日至年月日存在的主要职业病危害因素：审查结论：预评价审核设计审查（严重危害项目）竣工验收年月结论审核单位年月结论审核单位年月结论审核单位编制：审核（签名）：编制日期：年月日说明：项目类型选择：新建、改建、扩建、技改（技术改造）、引进（技术引进）填报。

档案编号：职业卫生管理档案（年度）用人单位：职业卫生管理负责人：联系电话：电子邮箱：目录1、职业病防治法律、行政法规、规章、标准、文件2、职业病防治领导机构及职业卫生管理机构成立文件3、职业病防治年度计划及实施方案（附：年度职业病防治计划实施检查表，表2-1）4、职业卫生管理制度及重点岗位职业卫生操作规程5、职业病危害项目申报表及回执（附：职业病危害因素申报基本情况表，表2-2）6、职业病防治经费（表2-3）7、职业病防护设施一览表（表2-4）8、职业病防护设施维护和检修记录（表2-5）9、个人防护用品的购买、发放使用记录（表2-6）10、警示标识与职业病危害告知（附：工作场所警示标识一览表，表2-7；职业病危害告知内容包括规章制度、操作规程、劳动过程中可能产生的职业病危害及其后果、职业病防护措施和待遇、作业场所职业病危害因素检测评价结果、职业健康检查和职业病诊断结果等的告知凭证）11、职业病危害事故应急救援预案12、用人单位职业卫生检查和处理记录（表2-8）13、职业卫生监管意见和落实情况资料（表2-9）（包括：现场检查笔录、行政处罚决定书、奖励等资料）表2-1 年度职业病防治计划实施检查表序号日期职业病防治计划内容实施情况实施负责人备注编制：审核（签字）：编制日期：年月日职业卫生管理制度目录（一）职业病危害防治责任制度（二）职业病危害警示与告知制度（三）职业病危害项目申报制度（四）职业病防治宣传教育培训制度（五）职业病防护设施维护检修制度（六）职业病防护用品管理制度（七）职业病危害监测及检测评价管理制度（八）建设项目职业卫生“三同时”管理制度（九）劳动者职业健康监护及其档案管理制度（十）职业病危害事故处置与报告制度（十一）职业病危害应急救援与管理制度（十二）岗位职业卫生操作规程（十三）法律、法规、规章规定的其他职业病防治制度表2-2职业病危害项目申报基本情况表单位名称联系电话单位注册地址工作场所地址申报类别初次申报 变更申报 变更原因企业规模大 中 小 微行业分类注册类型法定代表人联系电话职业卫生管理机构有无职业卫生管理人员数专职兼职劳动者总人数职业病累计人数接触职业病危害因素种类数（个）接触职业病危害因素人数（人）职业病危害因素分布情况作业场所名称职业病危害因素名称接触人数（可重复）接触人数（不重复）（作业场所1）（作业场所2）…合计编制：审核（签字）：编制日期：年月日表2-3 年度职业病防治经费一览表备注用途工作内容经费（元）项目负责人职业卫生管理机构的组织工作经费生产车间改造生产工艺改进防护设施建设与维护个人劳动防护用品工作场所职业卫生检测评价职业病危害因素监测设备购买职业卫生宣传培训职工健康监护职业病人诊疗警示标识其他合计编制：审核（签字）：编制日期：年月日表2-4职业病防护设施一览表防护设施名称型号使用车间和岗位防护用途生产及安装单位验收日期（年月日）编制：审核（签字）：编制日期：年月日表2-5职业病防护设施检修、维护记录表车间名称车间负责人防护设备名称检修时间检修、维护情况（包括检修的原因、检修部门、检修费用、检修效果等）：验收意见：负责人（签名）：日期：年月日表2-6 年度个人防护用品发放使用记录车间名称接触职业病危害因素个人防护用品名称型号数量领取人领取日期编制：审核（签字）：编制日期：年月日附件：个人防护用品的生产、供货单位，使用说明和产品合格证明。

档案编号：建设项目职业卫生“三同时”档案用人单位：职业卫生管理负责人：联系电话：电子邮箱：目录1、建设项目职业卫生“三同时”审查登记表（表1-1）2、建设项目批准文件3、职业病危害预评价委托书与预评价报告4、建设项目职业病防护设施设计专篇5、职业病危害控制效果评价委托书与控制效果评价报告6、建设单位对职业病危害预评价报告、职业病防护设施设计专篇、职业病防护设施控制效果评价报告的评审意见7、安全监管部门审核、审查、验收批文8、建设项目职业病危害防治法律责任承诺书9、全套竣工图纸、验收报告、竣工总结10、工程改建、扩建及维修、使用中变更的图纸及有关材料表1-1建设项目职业卫生“三同时”审查登记表项目名称：项目类型：项目投资：建设工期：年月日至年月日存在的主要职业病危害因素：审查结论：预评价审核设计审查（严重危害项目）竣工验收结论审核单位审核单位结论年月审核单位结论年月年月编制：审核（签名）：编制日期：年月日。

、引进（技术引进）填报说明：项目类型选择：新建、改建、扩建、技改（技术改造）档案编号：职业卫生管理档案（年度）用人单位：职业卫生管理负责人：联系电话：电子邮箱：目录、职业病防治法律、行政法规、规章、标准、文件12、职业病防治领导机构及职业卫生管理机构成立文件3、职业病防治年度计划及实施方案（附：年度职业病防治计划实施检查表，表2-1）4、职业卫生管理制度及重点岗位职业卫生操作规程5、职业病危害项目申报表及回执（附：职业病危害因素申报基本情况表，表2-2）6、职业病防治经费（表2-3）7、职业病防护设施一览表（表2-4）8、职业病防护设施维护和检修记录（表2-5）9、个人防护用品的购买、发放使用记录（表2-6）10、警示标识与职业病危害告知（附：工作场所警示标识一览表，表2-7；职业病危害告知内容包括规章制度、操作规程、劳动过程中可能产生的职业病危害及其后果、职业病防护措施和待遇、作业场所职业病危害因素检测评价结果、职业健康检查和职业病诊断结果等的告知凭证）、职业病危害事故应急救援预案11．12、用人单位职业卫生检查和处理记录（表2-8）13、职业卫生监管意见和落实情况资料（表2-9）（包括：现场检查笔录、行政处罚决定书、奖励等资料）表2-1 年度职业病防治计划实施检查表序日职业病防治计划内实施情实施负责备编制：审核（签字）：编制日期：年月日职业卫生管理制度目录（一）职业病危害防治责任制度（二）职业病危害警示与告知制度（三）职业病危害项目申报制度（四）职业病防治宣传教育培训制度（五）职业病防护设施维护检修制度（六）职业病防护用品管理制度（七）职业病危害监测及检测评价管理制度（八）建设项目职业卫生“三同时”管理制度（九）劳动者职业健康监护及其档案管理制度（十）职业病危害事故处置与报告制度（十一）职业病危害应急救援与管理制度（十二）岗位职业卫生操作规程（十三）法律、法规、规章规定的其他职业病防治制度表2-2职业病危害项目申报基本情况表编制：审核（签字）：编制日期：年月日表2-3 年度职业病防治经费一览表编制：审核（签字）：编制日期：年月日表2-4职业病防护设施一览表编制：审核（签字）：编制日期：年月日表2-5职业病防护设施检修、维护记录表表2-6 年度个人防护用品发放使用记录编制：审核（签字）：编制日期：年月日附件：个人防护用品的生产、供货单位，使用说明和产品合格证明。

附件3
建设项目职业病防护设施“三同时”核查情况汇总表
填报单位： 联系人及电话： 填报日期： 年 月 日
评审方案上报数（份）
验收方案上报数
（份）
核查建设单位数
（家）
下达执法文书数量（份）
给予警告责令限期整改单位数（家）
责令停止产生职业病危害作业单位数（家）
依法提请有关人民政府责令停建或关闭单位数（家）
经济处情况
建设单位数（家）
金额
（万元）
市卫健委
县卫健委
合计
本地区建设项目职业病防护设施“三同时”核查典型案件信息：建设单位名称、主要违法行为、执法单位名称、处罚措施、以及列入黑名单等情况，请附上详细文字说明。
汇总范围：每季度内进行建设项目职业病防护设施“三同时”核查情况。

档案编号：建设项目职业卫生“三同时”档案用人单位：职业卫生管理负责人：联系电话：电子邮箱：目录1、建设项目职业卫生“三同时”审查登记表（表1-1）2、建设项目批准文件3、职业病危害预评价委托书与预评价报告4、建设项目职业病防护设施设计专篇5、职业病危害控制效果评价委托书与控制效果评价报告6、建设单位对职业病危害预评价报告、职业病防护设施设计专篇、职业病防护设施控制效果评价报告的评审意见7、安全监管部门审核、审查、验收批文8、建设项目职业病危害防治法律责任承诺书9、全套竣工图纸、验收报告、竣工总结10、工程改建、扩建及维修、使用中变更的图纸及有关材料表1-1建设项目职业卫生“三同时”审查登记表项目名称：项目类型：项目投资：建设工期：年月日至年月日存在的主要职业病危害因素：审查结论：编制：审核（签名）：编制日期：年月日说明：项目类型选择：新建、改建、扩建、技改（技术改造）、引进（技术引进）填报。

档案编号：职业卫生管理档案（年度）用人单位：职业卫生管理负责人：联系电话：电子邮箱：目录1、职业病防治法律、行政法规、规章、标准、文件2、职业病防治领导机构及职业卫生管理机构成立文件3、职业病防治年度计划及实施方案（附：年度职业病防治计划实施检查表，表2-1）4、职业卫生管理制度及重点岗位职业卫生操作规程5、职业病危害项目申报表及回执（附：职业病危害因素申报基本情况表，表2-2）6、职业病防治经费（表2-3）7、职业病防护设施一览表（表2-4）8、职业病防护设施维护和检修记录（表2-5）9、个人防护用品的购买、发放使用记录（表2-6）10、警示标识与职业病危害告知（附：工作场所警示标识一览表，表2-7；职业病危害告知内容包括规章制度、操作规程、劳动过程中可能产生的职业病危害及其后果、职业病防护措施和待遇、作业场所职业病危害因素检测评价结果、职业健康检查和职业病诊断结果等的告知凭证）11、职业病危害事故应急救援预案12、用人单位职业卫生检查和处理记录（表2-8）13、职业卫生监管意见和落实情况资料（表2-9）（包括：现场检查笔录、行政处罚决定书、奖励等资料）表2-1 年度职业病防治计划实施检查表编制：审核（签字）：编制日期：年月日职业卫生管理制度目录（一）职业病危害防治责任制度（二）职业病危害警示与告知制度（三）职业病危害项目申报制度（四）职业病防治宣传教育培训制度（五）职业病防护设施维护检修制度（六）职业病防护用品管理制度（七）职业病危害监测及检测评价管理制度（八）建设项目职业卫生“三同时”管理制度（九）劳动者职业健康监护及其档案管理制度（十）职业病危害事故处置与报告制度（十一）职业病危害应急救援与管理制度（十二）岗位职业卫生操作规程（十三）法律、法规、规章规定的其他职业病防治制度表2-2职业病危害项目申报基本情况表编制：审核（签字）：编制日期：年月日表2-3 年度职业病防治经费一览表编制：审核（签字）：编制日期：年月日表2-4职业病防护设施一览表编制：审核（签字）：编制日期：年月日表2-5职业病防护设施检修、维护记录表表2-6 年度个人防护用品发放使用记录编制：审核（签字）：编制日期：年月日附件：个人防护用品的生产、供货单位，使用说明和产品合格证明。

建设项目职业病防护设施“三同时”工作流程图建设项目职业病防护设施“三同时”评审（验收）工作程序建设单位组织建设项目职业病危害预评价、职业病防护设施设计、职业病危害控制效果评价的评审和职业病防护设施验收，适用本程序。

一、准备阶段（一）在有关评价、设计已完成或职业病防护设施验收条件成熟的情况下，建设单位应当组织制定相关评审（验收）工作方案，明确主持评审（验收）相关负责人以及任务分工。

建设单位主要负责人应当主持评审（验收）工作，如因特殊情况无法参加的，由其书面授权指定有关负责人主持评审（验收）工作。

建设单位应提前邀请参与评审（验收）的人员，并根据不同阶段要求通知有关评价、设计、施工和监理单位参会。

建设单位应当在职业病防护设施验收前20日将验收方案（见附件3）向管辖该建设项目的安全生产监督管理部门进行书面报告。

（二）建设单位邀请参与评审（验收）的职业卫生专业技术人员主要是指以下三类人员：各级安全生产监督管理部门专家库的职业卫生专家；熟悉职业卫生法律、法规、技术标准和相关工艺、防护设施，从事职业卫生管理、有关工程、技术工作且具有中级及中级以上专业技术职称的人员；具有职业病危害检测与评价、职业健康监护等相关专业经验的注册安全工程师。

属于职业病危害严重的建设项目，其建设单位主要负责人或其指定的负责人应当组织外单位（即不属于本建设单位）的职业卫生专业技术人员参加评审（验收）工作。

建设单位应当由3名以上（总人数为单数）职业卫生专业技术人员组成评审（验收）组。

与建设项目建设单位、评价单位、设计单位、施工单位或者监理单位等相关单位存在直接利害关系的人员不能作为评审（验收）组成员。

建设单位组织职业病防护设施“三同时”与安全设施“三同时”一并评审（验收）时，评审（验收）组成员中职业卫生专业技术人员不得少于3人。

（三）按拟定时间、地点召开评审（验收）会议，参会人员在签到表上签字，建设单位负责人致辞，介绍参加会议人员以及评审（验收）工作的议程；（四）主持人宣布评审（验收）组成员，并推选出评审（验收）组组长。

附件
在建项目职业卫生“三同时”工作情况汇总表
填报单位[1]
：__________________________填报人及联系方式：_____________________________
备注：1.填报单位为各市州安监局。

2.建设项目范围为辖区内2012-2016年投建的，可能产生职业病危害的在建（新建、改建、扩建和技术改造引进）建设项目，如建设项目名称涉密，请作脱密处理后填写。

3.核准（备案）部门为地方政府部门，如地方发展改革委，地方工业和信息厅（委）等，如核准（备案）文号涉密，请作脱密处理后填写。

4.项目现所处阶段包括可行性研究、初步设计、施工建设和投入生产或运行等 4 个阶段。

档案编号：建设项目职业卫生“三同时”档案用人单位：职业卫生管理负责人：联系电话：电子邮箱：目录1、建设项目职业卫生“三同时”审查登记表（表1-1）2、建设项目批准文件3、职业病危害预评价委托书与预评价报告4、建设项目职业病防护设施设计专篇5、职业病危害控制效果评价委托书与控制效果评价报告6、建设单位对职业病危害预评价报告、职业病防护设施设计专篇、职业病防护设施控制效果评价报告的评审意见7、安全监管部门审核、审查、验收批文8、建设项目职业病危害防治法律责任承诺书9、全套竣工图纸、验收报告、竣工总结10、工程改建、扩建及维修、使用中变更的图纸及有关材料表1-1建设项目职业卫生“三同时”审查登记表项目名称：项目类型：项目投资：建设工期：年月日至年月日存在的主要职业病危害因素：审查结论：预评价审核设计审查（严重危害项目）竣工验收年月结论审核单位年月结论审核单位年月结论审核单位编制：审核（签名）：编制日期：年月日说明：项目类型选择：新建、改建、扩建、技改（技术改造）、引进（技术引进）填报。

档案编号：职业卫生管理档案（年度）用人单位：职业卫生管理负责人：联系电话：电子邮箱：目录1、职业病防治法律、行政法规、规章、标准、文件2、职业病防治领导机构及职业卫生管理机构成立文件3、职业病防治年度计划及实施方案（附：年度职业病防治计划实施检查表，表2-1）4、职业卫生管理制度及重点岗位职业卫生操作规程5、职业病危害项目申报表及回执（附：职业病危害因素申报基本情况表，表2-2）6、职业病防治经费（表2-3）7、职业病防护设施一览表（表2-4）8、职业病防护设施维护和检修记录（表2-5）9、个人防护用品的购买、发放使用记录（表2-6）10、警示标识与职业病危害告知（附：工作场所警示标识一览表，表2-7；职业病危害告知内容包括规章制度、操作规程、劳动过程中可能产生的职业病危害及其后果、职业病防护措施和待遇、作业场所职业病危害因素检测评价结果、职业健康检查和职业病诊断结果等的告知凭证）11、职业病危害事故应急救援预案12、用人单位职业卫生检查和处理记录（表2-8）13、职业卫生监管意见和落实情况资料（表2-9）（包括：现场检查笔录、行政处罚决定书、奖励等资料）表2-1 年度职业病防治计划实施检查表序号日期职业病防治计划内容实施情况实施负责人备注编制：审核（签字）：编制日期：年月日职业卫生管理制度目录（一）职业病危害防治责任制度（二）职业病危害警示与告知制度（三）职业病危害项目申报制度（四）职业病防治宣传教育培训制度（五）职业病防护设施维护检修制度（六）职业病防护用品管理制度（七）职业病危害监测及检测评价管理制度（八）建设项目职业卫生“三同时”管理制度（九）劳动者职业健康监护及其档案管理制度（十）职业病危害事故处置与报告制度（十一）职业病危害应急救援与管理制度（十二）岗位职业卫生操作规程（十三）法律、法规、规章规定的其他职业病防治制度表2-2职业病危害项目申报基本情况表单位名称联系电话单位注册地址工作场所地址申报类别初次申报 变更申报 变更原因企业规模大 中 小 微 行业分类注册类型法定代表人联系电话职业卫生管理机构有无职业卫生管理人员数专职兼职劳动者总人数职业病累计人数接触职业病危害因素种类数（个）接触职业病危害因素人数（人）职业病危害因素分布情况作业场所名称职业病危害因素名称接触人数（可重复）接触人数（不重复）（作业场所1）（作业场所2）…合计编制：审核（签字）：编制日期：年月日表2-3 年度职业病防治经费一览表备注用途工作内容经费（元）项目负责人职业卫生管理机构的组织工作经费生产车间改造生产工艺改进防护设施建设与维护个人劳动防护用品工作场所职业卫生检测评价职业病危害因素监测设备购买职业卫生宣传培训职工健康监护职业病人诊疗警示标识其他合计编制：审核（签字）：编制日期：年月日表2-4职业病防护设施一览表防护设施名称型号使用车间和岗位防护用途生产及安装单位验收日期（年月日）编制：审核（签字）：编制日期：年月日表2-5职业病防护设施检修、维护记录表车间名称车间负责人防护设备名称检修时间检修、维护情况（包括检修的原因、检修部门、检修费用、检修效果等）：验收意见：负责人（签名）：日期：年月日表2-6 年度个人防护用品发放使用记录车间名称接触职业病危害因素个人防护用品名称型号数量领取人领取日期编制：审核（签字）：编制日期：年月日附件：个人防护用品的生产、供货单位，使用说明和产品合格证明。

附件：1.建设项目职业病防护设施“三同时”工作流程图2.建设项目职业病防护设施“三同时”评审（验收）工作程序3.建设项目职业病防护设施“三同时”工作公示信息表4.建设项目职业病危害预评价工作过程报告5.建设项目职业病防护设施设计工作过程报告6.建设项目职业病防护设施验收方案7.建设项目职业病危害控制效果评价和职业病防护设施验收工作过程报告8.建设项目职业病防护设施“三同时”监督检查情况汇总表附件1建设项目职业病防护设施“三同时”工作流程图附件2建设项目职业病防护设施“三同时”评审（验收）工作程序建设单位组织建设项目职业病危害预评价、职业病防护设施设计、职业病危害控制效果评价的评审和职业病防护设施验收，适用本程序。

一、准备阶段（一）在有关评价、设计已完成或职业病防护设施验收条件成熟的情况下，建设单位应当组织制定相关评审（验收）工作方案，明确主持评审（验收）相关负责人以及任务分工。

建设单位主要负责人应当主持评审（验收）工作，如因特殊情况无法参加的，由其书面授权指定有关负责人主持评审（验收）工作。

建设单位应提前邀请参与评审（验收）的人员，并根据不同阶段要求通知有关评价、设计、施工和监理单位参会。

建设单位应当在职业病防护设施验收前20日将验收方案向负责该建设项目监督管理的安全生产监督管理部门进行书面报告。

（二）建设单位邀请参与评审（验收）的职业卫生专业技术人员主要是指以下三类人员：各级安全生产监督管理部门专家库的职业卫生专家；熟悉职业卫生法律、法规、技术标准和相关工艺、防护设施，从事职业卫生管理、有关工程、技术工作且具有中级及中级以上专业技术职称的人员；具有职业病危害检测与评价、职业健康监护等相关专业经验的注册安全工程师。

属于职业病危害严重的建设项目，其建设单位主要负责人或其指定的负责人应当组织外单位（即不属于本建设单位）的职业卫生专业技术人员参加评审（验收）工作。

建设单位应当由3名以上（总人数为单数）职业卫生专业技术人员组成评审（验收）组。

建设项目安全设施三同时工作相关表格编号：安监设立申﹝﹞号建设项目安全设施“三同时”设立备案申报表建设项目名称建设单位主管部门申报日期县安全生产监督管理局制填表说明1、本表为建设单位新建、改建、扩建项目安全设施“三同时”备案申报的必备材料之一，需在项目正式立项后按要求由建设单位填写。

2、表格中填写不下或仍需加说明的内容，可以另加附页补充说明。

3、封面页建设单位需加盖公章。

4、本申报表一式三份，报县安全生产监督管理局审查备案。

建设性质总投资（万元）建设地址邮编立项审批、核准、备案机关批文文号建设单位法定代表人电话建设单位经办人电话（建设内容，生产规模，及对工艺流程、主要设备、主要原材料、公用工程及辅助设施的安全因素、影响程度等情况的简要说明）专家组对安全生产条件和设施综合分析报告审查意见：专家签名：年月日安全生产监督管理部门备案意见：（盖章）年月日编号：安监设计申﹝﹞号建设项目安全设施“三同时”设计备案申报表建设单位项目名称项目负责人联系电话申报日期县安全生产监督管理局制填表说明1、本表为建设单位新建、改建、扩建项目安全设施“三同时”安全设施设计备案申报的必备材料之一，需在建设项目初步设计阶段按要求由建设单位填写。

2、表格中填写不下或仍需加说明的内容，可以另加附页补充说明。

3、封面页建设单位需加盖公章。

4、本申报表一式三份，报县安全生产监督管理局审查备案。

一、建设单位情况单位名称单位性质单位名称邮政编码企业法定代表人电话传真联系人电话传真E-mail单位概况：二、建设项目情况项目名称项目行业建设总投资（万元）职业安全卫生设施专项投资（万元）投资来源批复文号项目生产规模（产值或产量）项目概况：三、项目设计情况设计单位名称通讯地址联系方式资质证书设计单位法定代表人姓名电话传真E-mail完成设计时间年月日安全设施设计和安全专篇编制情况：专家组审查意见：专家签名：年月日安全生产监督管理部门备案意见：（盖章）年月日编号：安监验收申﹝﹞号建设项目安全设施“三同时”竣工验收备案申报表建设单位项目名称项目负责人联系电话申报日期县安全生产监督管理局制填表说明1、本表为建设单位新建、改建、扩建项目安全设施竣工验收备案申报的必备材料之一，需在建设项目安全设施竣工或者试运行完成后按要求由建设单位填写。

附件1：
建设项目职业卫生“三同时”情况调查表单位名称
项目名称项目所在地
项目审批
或核准部门省级立项部门□市、县立项部门□项目审批
或核准时间
目前进行阶段可研□初步设计□建设□投入使用□项目类型新建□改建□扩建□
技术改造□技术引进□
“三同时”情况调查
职业病危害预评价情况
是否经行政主管部门审查
或备案
组织审查或备案
的部门
批复时间已编制报告□未编制报告□是□否□
职业病危害预评价报告结论一般□较重□严重□职业病防护设施设计专篇编制情况是否经行政主管部门审查
组织审查或备案
的部门
批复时间已编制专篇□未编制专篇□是□否□
职业病危害控制效果评价情况
是否经行政主管部门
组织竣工验收或备案
组织验收或备案
的部门
批复时间已编制报告□未编制报告□是□否□
填写说明：
1.在对应的“□”内填入“□”即可。

2.统计范围：2012年6月1日前立项未投入运行和2012年6月1日以后立项，可能产生职业病危害的新建、改建、扩建建设项目和技术改造、技术引进项目。

3.每个项目填写一张调查表。

建设项目职业病防护设施“三同时”工作汇总表
填报单位[1]：__________________________ 填报人及联系方式：__________________________填报时间：___________________
备注：1.建设项目范围为上年12月1日至本年度11月30日期间存在职业病危害的建设项目，如建设项目名称涉密，请作脱密处理后填写。

2.项目来源为国务院及其投资主管部门核准（备案）、地方政府核准（备案），以及企业自建三类。

如核准（备案）文号涉密，请作脱密处理后填写。

3.项目现所处阶段包括可行性研究、初步设计、施工建设和投入生产或运行等4个阶段。

4.依据国家安全监管总局建设项目职业病危害风险分类目录，分为一般、较重、严重三类。

档案编号：建设项目职业卫生“三同时”档案用人单位：职业卫生管理负责人：联系电话：电子邮箱：目录1、建设项目职业卫生“三同时”审查登记表（表1-1）2、建设项目批准文件3、职业病危害预评价委托书与预评价报告4、建设项目职业病防护设施设计专篇5、职业病危害控制效果评价委托书与控制效果评价报告6、建设单位对职业病危害预评价报告、职业病防护设施设计专篇、职业病防护设施控制效果评价报告的评审意见7、安全监管部门审核、审查、验收批文8、建设项目职业病危害防治法律责任承诺书9、全套竣工图纸、验收报告、竣工总结10、工程改建、扩建及维修、使用中变更的图纸及有关材料表1-1建设项目职业卫生“三同时”审查登记表项目名称：项目类型：项目投资：建设工期：年月日至年月日存在的主要职业病危害因素：审查结论：预评价审核设计审查（严重危害项目）竣工验收年月结论审核单位年月结论审核单位年月结论审核单位编制：审核（签名）：编制日期：年月日说明：项目类型选择：新建、改建、扩建、技改（技术改造）、引进（技术引进）填报。

档案编号：职业卫生管理档案（年度）用人单位：职业卫生管理负责人：联系电话：电子邮箱：目录1、职业病防治法律、行政法规、规章、标准、文件2、职业病防治领导机构及职业卫生管理机构成立文件3、职业病防治年度计划及实施方案（附：年度职业病防治计划实施检查表，表2-1）4、职业卫生管理制度及重点岗位职业卫生操作规程5、职业病危害项目申报表及回执（附：职业病危害因素申报基本情况表，表2-2）6、职业病防治经费（表2-3）7、职业病防护设施一览表（表2-4）8、职业病防护设施维护和检修记录（表2-5）9、个人防护用品的购买、发放使用记录（表2-6）10、警示标识与职业病危害告知（附：工作场所警示标识一览表，表2-7；职业病危害告知内容包括规章制度、操作规程、劳动过程中可能产生的职业病危害及其后果、职业病防护措施和待遇、作业场所职业病危害因素检测评价结果、职业健康检查和职业病诊断结果等的告知凭证）11、职业病危害事故应急救援预案12、用人单位职业卫生检查和处理记录（表2-8）13、职业卫生监管意见和落实情况资料（表2-9）（包括：现场检查笔录、行政处罚决定书、奖励等资料）表2-1 年度职业病防治计划实施检查表序号日期职业病防治计划内容实施情况实施负责人备注编制：审核（签字）：编制日期：年月日职业卫生管理制度目录（一）职业病危害防治责任制度（二）职业病危害警示与告知制度（三）职业病危害项目申报制度（四）职业病防治宣传教育培训制度（五）职业病防护设施维护检修制度（六）职业病防护用品管理制度（七）职业病危害监测及检测评价管理制度（八）建设项目职业卫生“三同时”管理制度（九）劳动者职业健康监护及其档案管理制度（十）职业病危害事故处置与报告制度（十一）职业病危害应急救援与管理制度（十二）岗位职业卫生操作规程（十三）法律、法规、规章规定的其他职业病防治制度表2-2职业病危害项目申报基本情况表单位名称联系电话单位注册地址工作场所地址申报类别初次申报?变更申报?变更原因企业规模大? 中? 小? 微?行业分类注册类型法定代表人联系电话职业卫生管理机构有无职业卫生管理人员数专职兼职劳动者总人数职业病累计人数接触职业病危害因素种类数（个）接触职业病危害因素人数（人）职业病危害因素分布情况作业场所名称职业病危害因素名称接触人数（可重复）接触人数（不重复）（作业场所1）（作业场所2）…合计编制：审核（签字）：编制日期：年月日表2-3 年度职业病防治经费一览表用途工作内容经费（元）项目负责人备注职业卫生管理机构的组织工作经费生产车间改造生产工艺改进防护设施建设与维护个人劳动防护用品工作场所职业卫生检测评价职业病危害因素监测设备购买职业卫生宣传培训职工健康监护职业病人诊疗警示标识其他合计编制：审核（签字）：编制日期：年月日表2-4职业病防护设施一览表防护设施名称型号使用车间和岗位防护用途生产及安装单位验收日期（年月日）编制：审核（签字）：编制日期：年月日表2-5职业病防护设施检修、维护记录表车间名称车间负责人防护设备名称检修时间检修、维护情况（包括检修的原因、检修部门、检修费用、检修效果等）：验收意见：负责人（签名）：日期：年月日表2-6 年度个人防护用品发放使用记录车间名称接触职业病危害因素个人防护用品名称型号数量领取人领取日期编制：审核（签字）：编制日期：年月日附件：个人防护用品的生产、供货单位，使用说明和产品合格证明。

职业病防护措施“三同时”工作（推荐阅读）第一篇：职业病防护措施“三同时”工作安全设施、职业病防护设施“三同时”管理标准一、定义1.“三同时”是指建设项目中的安全设施和职业病防护设施必须符合国家、行业和地方规定的标准，必须与主体工程同时设计、同时施工、同时投入生产和使用。

建设项目是指新建、改建、扩建项目和技术改造、技术引进项目。

职业病危害的建设项目，是指存在或者产生《职业病危害因素分类目录》所列职业病危害因素的建设项目。

安全设施，是指企业（单位）在生产经营活动中将危险因素、有害因素控制在安全范围内以及预防、减少、消除危害所配备的装置（设备）和采取的措施。

安全设施的分类，安全设施分为预防事故设施、控制事故设施、减少与消除事故影响设施。

职业病防护设施，是指消除或者降低工作场所的职业病危害因素的浓度或者强度，预防和减少职业病危害因素对劳动者健康的损害或者影响，保护劳动者健康的设备、设施、装置、构（建）筑物等的总称。

二、审批机构要求安全“三同时”审核、备案机构2.国务院审批（核准、备案）的建设项目；跨省、自治区、直辖市的建设项目由国家安全生产监督管理总局安全评价、安全设施专篇审核和竣工验收。

.3其他建设项目由设区的市级人民政府安全生产监督管理部门安全评价、安全设施专篇和竣工验收。

三、一般建设项目国务院或者国务院有关部门审批或核准的建设项目，国务院有关部门备案的建设项目，跨省、自治区、直辖市行政区域的建设项目由国家安全生产监督管理总局审核和竣工验收。

其他建设项目安全设施的设计审查和竣工验收工作，地级以上市人民政府及其有关主管部门审批、核准、备案的在建建设项目的安全设施设计审查与竣工验收审批由地级以上市政府审批，县（区）级人民政府及其有关主管部门审批、核准、备案的在建建设项目的安全设施设计审查与竣工验收审批县级政府审批。

职业卫生“三同时”审核、备案机构国务院及其有关主管部门审批、核准或备案的建设项目由国家安全生产监督管理总局负责审核、备案和竣工验收。

建设项目职业病防护设施“三同时”告知书
根据《中华人民共和国职业病防治法》（中华人民共和国主席令第24号），《建设项目职业病防护设施“三同时”监督管理办法》（国家安全生产监督管理总局令第90号）等有关规定，建设单位拟建项目可能产生职业病危害因素，应当在可行性论证阶段进行职业病危害预评价；应当进行符合国家职业卫生标准和卫生要求的职业病防护设施设计；项目竣工验收前，建设单位应当进行职业病危害控制效果评价；职业病防护设施应当由建设单位负责依法组织验收，验收前20日将验收方案向滨海新区卫生健康委进行书面报告；其中职业病危害严重的建设项目应当在验收完成之日起20日内向滨海新区卫生健康委提交书面报告。

验收合格后，方可投入生产和使用；建设项目竣工验收之日起30日内应当按照《职业病危害项目申报办法》（国家安全生产监督管理总局令第48号）规定向滨海新区卫生健康委申报接受监督管理。

违反《中华人民共和国职业病防治法》等法律、法规关于建设项目职业病防护设施“三同时”有关规定的，处以十万元以上五十万元以下的罚款；情节严重的，责令停止产生职业病危害的作业，或者提请有关人民政府按照国务院规定的权限责令停建、关闭。

特此告知！
滨海新区卫生健康委员会
年月日
告知书存根联
告知书编号：
年月日，我单位已收到滨海新区卫生健康委员会《建设项目职业病防护设施“三同时”告知书》。

送达单位：卫生健康委员会送达人：
接收单位：签收人：。