糖尿病患者的围手术期护理PPT课件

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糖尿病围手术期管理 ppt课件

2020/12/15
中国2型2糖7尿病防治指南（2013年版）
*中华麻醉学分会2014年指南：围术期血糖管理专家共识
择期手术的术前准备
• 4、一般处理方式：
• 术前口服药治疗者： 1）小型手术：凡服用短效口服药（如糖适平等），可在手术当天停服一次，晚餐前再给；磺脲类和格列奈类药物可能引起低血糖，术前最好停用24h；服用长效口服药（如达美康等），应停药一天，转天再服；肾功能不全或使用静脉造影剂的患者术前停用二甲双胍24~48h；停药期间使用常规胰岛素控制血糖。
4、50%的糖尿病手术者年龄皆>50岁以上；
5、外科病人中糖代谢异常者占30-50%，某些心血管手术科室可高达70%；
6、手术后多容易伴发尿路感染、肺部感染、全身其他各部位的感染以及电解质紊乱,造成伤口难以愈合、病程迁延；
7、住院日期较非糖尿病患者长30%～50%；
8、死亡率比非糖尿病患者高2-3倍，甚至更高。
2020/12/15
Diabetes1M4etab. 2013 Oct;39(5):454-8.
Acta Chir Iugosl. 2006;53(1):51-5
外科手术对糖代谢的不利影响（1）
（一）血糖的增高，一般认为：
中小手术可以使血糖升高1.11mmol/L；大手术可以使血糖升高2.45－4.48mmol/L；麻醉剂可以使血糖升高0.55－2.75mmol/L；
2）大、中型手术：停用口服药，用胰岛素。
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中国2型糖尿病防治指南（2013年版）
二、糖尿病与手术的密切关系
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13
糖尿病——外科无法回避的麻烦
1、糖尿病发病人数日益增多，高达11.6%；

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目录
• 引言 • 糖尿病基础知识 • 围手术期护理的重要性 • 术前护理 • 术中护理 • 术后护理 • 特殊情况下的护理 • 总结与展望
01
引言
目的和背景
目的
介绍糖尿病围手术期的护理知识，提高医护人员对糖尿病患者的护理水平。
背景
随着糖尿病患者的增多，围手术期护理对于糖尿病患者至关重要，良好的护理可以降低手术风险，促进患者康复。
科等，需要加强学科间的沟通和协作，提高整体护理水平。
THANKS
感谢观看
监测患者的生命体征，包括心率、血压、呼吸、血氧饱和度等。
确保手术过程中的液体平衡，根据需要补充电解质和营养物质。
密切观察患者的血糖变化，及时调整胰岛素用量，维持血糖在正常范围内。
术中监测和并发症处理
监测患者的血糖、尿糖、酮体等指标，预防低血糖和高血糖的
发生。
观察患者是否出现心脑血管并发症，如心律失常、心绞痛、心
02
糖尿病的症状
多饮、多尿、多食、体重下降、疲乏无力等。
糖尿病的病因和病理生理
糖尿病的病因
遗传因素、环境因素、免疫因素等。
糖尿病的病理生理
胰岛素分泌不足或作用受损，导致血糖升高，长期高血糖可引起多系统损害。
糖尿病的诊断和监测
糖尿病的诊断标准
空腹血糖≥7.0mmol/L，或餐后2 小时血糖≥11.1mmol/L，或随机血糖≥11.1mmol/L。
06
术后护理
术后监测和观察
血糖监测
肾功能监测
密切监测患者的血糖水平，根据情况调整胰岛素用量，保持血糖稳定。
观察尿量、颜色和性质，评估肾功能状况，预防急性肾损伤。

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3
（二）2型糖尿病：约占90~95%，发病与Ins抵抗和 Ins分泌不足有关。
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4
(三)妊娠糖尿病（Gestation Diabetic Mellitus. GDM）
妊娠期才出现或发现的IGT或DM均为GDM，已有糖尿病的女病人以后妊娠不包括在内。这些妇女在产后5~10年有发生糖尿病的高度危险性。
1. 血糖控制差( FPG≥16.7mol/L ) ； 2. 酮症倾向者； 3. 合并眼、肾并发症或明显的躯体疾病，如心梗、脑溢血
史者。
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34
（四）用药护理
按时按剂量服药，不可随意增量或减量；注意降糖药的副作用。
1、磺脲类的副作用：①低血糖反应，最常见且严重 ②消化道反应
③皮疹和皮肤瘙痒
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11
（二）临床表现：
1.早期：原有症状加重，出现代谢性酸中毒，表现为
a. 食欲下降、恶心、呕吐 b. 极度口渴、尿量显著增加，常伴有头痛、嗜睡、烦躁 c. 呼吸深快(Kussmaul呼吸)，有烂苹果味道
2. 后期：
a. 严重失水、尿量减少、皮肤粘膜干燥、眼球下陷 b.脉搏细速、血压下降
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❖ 慢性并发症
1. 心血管病变：动脉粥样硬化
糖尿病性心脏病的特点为典型的心绞痛（持续时间长、疼痛较轻、扩冠药无效），心肌梗死多为无痛性，可诱发顽固性心衰、心律失常、休克和猝死。
脑血管疾病的发生率也较高，均为糖尿病死亡的重要因素。
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2.糖尿病肾病：
由于肾小球系膜和基底膜增厚，肾小球硬化，GFR下降，患者逐渐出现蛋白尿、水肿、高血压、肾功能逐渐减退甚至衰竭。

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血糖控制（2）
糖尿病患者术前的血糖要求
❖ 术前血糖浓度强调个体化 ❖ 择期手术一般在 8～10 mmol/L范围内为宜 ❖ 急诊手术宜控制在＜14 mmol/L ❖ 眼部手术宜正常 5.8～6.7 mmol/L ❖ 空腹血糖＞10 mmol/L、随机血糖＞13.9 mmol/L、
或HbA1c＞9%，建议推迟非急诊手术 ❖ 酮症酸中毒、高渗昏迷病人禁忌手术
手术复杂性增加
抵抗力减低
代谢紊乱
手术患者血糖控制不良
死亡率高 2-3倍
风险大
急慢性并发症
住院期延长
6
二、手术对糖尿病的影响
7
应激是围手术期血糖波动的主要因素
循环中应激激素水平的增高，拮抗胰岛素作用
（儿茶酚胺、皮质醇、胰高糖素、生长激素等）
分解代谢增强、肝糖异生增多、脂肪分解加速
免疫功能异常感染扩散
血糖胰岛素
AGEs
FFA、酮体、乳酸
ROS
脱水血容量减少
细胞损伤/凋亡血管炎症缺血/梗死组织破坏酸中毒
NF-kB 细胞因子及介质
延长住院时间、增加死亡率
8
（一）血糖的增高
一般认为: ❖ 中、小手术可以使血糖升高1.11mmol/L
❖ 大手术可以使血糖升高2.45～4.48mmol/L
44
术后处理—中、大型手术
2．维持水、电解质平衡，保证足够营养
❖ 每日糖类(碳水化合物)摄人量＞150～200g
❖ 肾功能、消化功能允许前提下，适当增加蛋白质比例 ❖ 术后禁食者葡萄糖+胰岛素+氯化钾静脉持续滴注 ❖ 能进食者应鼓励进食 ❖ 不能进食者除继用GIK外，可鼻饲营养

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糖耐量试空腹b超笔用针头一次性使用院感要求折断风险针刺伤风险针头护士长可以在库房领取收费2元编码6102肌肉注射使用胰岛素专用注射器加收各厂家胰岛素笔可以让患者在第二住院大楼自费药房购买金额200350元笔芯不要混用不符合院感要求若患者只是短期住院使用可让医生开10毫升的剂型使用胰岛素空针注射更高的住院率更高的住院率更长的住院时间更长的住院时间更多的流程更多的流程治疗治疗更多的感染更多的感染更多的护理风险更多的护理风险心血管手术并发症低血糖低血糖的危害造成脑细胞损害严重可导致痴呆及死亡影响心功能诱发心绞低血糖风险增加的常见特点高龄口服药物摄取减少慢性肾衰肝脏疾病受体阻滞剂餐前血糖目标78随机血糖目标100为避免低血糖发生当血糖56应重新评估胰岛素剂量特殊情况下可以为患者调整上述血糖目标血糖水平接近78是适合所有住院患者的血糖控制目标2009
A.M.
P.M.
时间
19
胰岛素与分类
超短效人胰岛素类似物优泌乐,诺和锐短效人胰岛素(R) 优泌林R,诺和灵R 中效人胰岛素(NPH) 优泌林NPH,诺和灵NPH 长效人胰岛素类似物来得时，诺和平预混人胰岛素(70/30) 优泌林70/30,诺和灵30R 预混胰岛素类似物优泌乐25,诺和锐30
7
糖尿病围手术期的处理
8
糖尿病患者需要手术的机会大于非糖尿病患者 25%～50%的糖尿病患者一生中会经历各种手术接受外科手术的中老年患者中，其中10%～15%
为糖尿病患者
9
二、手术对糖尿病的影响
（一）应激状态
手术、麻醉、焦虑、疼痛、低血压、高热、低温、创伤等应激的影响使
胰岛素拮抗激素分泌增加胰岛素分泌障碍和胰岛素抵抗加重胰岛素需要量增加胰岛素减少：肾上腺素抑制胰岛素释放；胰岛素

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.
主要内容
围单手击术此处期添高加血文字糖内机容制单击糖此尿处病添加与文手字术内容
手术对糖尿病的影响围手术期护理小结
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围手术期高血糖机制
.
围术期高血糖的不利影响
损害神经系统
高血糖是许多急性脑损伤的促发因素，可继发神经元损伤并增大卒中风险。导致脑缺血损伤的潜在机制包括
机制增强纤溶酶原激活物抑制剂1pai1的活性减弱血浆和组织纤溶酶原激活物的活性升高血浆纤维蛋白原浓度改变细胞正常的氧化还原状态降低no的生物利用率增加低密度脂蛋白的生成激活促凝因子增强血小板对细胞外基质的黏附和聚集能力从而导致血小板激活增加研究发现在2型糖尿病患者中4小时急性高血糖139mmoll就足以作为应激原来诱导血小板激活使血小板p选择素cd62p和溶酶体集成膜蛋白limp表达增加
.
围术期高血糖的不利影响
损害血液系统
高血糖作用于凝血和纤溶系统的多个水平，导致高凝状态。
机制
增强纤溶酶原激活物抑制剂1（PAI-1）的活性，减弱血浆和组织纤溶酶原激活物的活性
升高血浆纤维蛋白原浓度
改变细胞正常的氧化还原状态，降低NO的生物利用率，增加低密度脂蛋白的生成，激活促凝因子
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术前护理
术前心理护理：开展“亲情护理”，稳定患者情绪能改善患者的应激状态。教育：可介绍手术的治疗效果及成功病例，讲解术中术后的注意与配合事项，介绍手术的目的和简要过程，消除患者及家属的顾虑，得到家属的支持，使患者保持良好的身心状态以积极配合手术。
.
术前护理
口服降糖药控制良好的病人手术前一晚或手术当天停用口服降糖药大中手术应在术前3天停用口服降糖药，改为胰岛素治疗急诊手术患者，协助医师及时纠正酸碱、水电解质平衡紊乱，并密切观察各项指标变化情况。

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<10mmol/l。
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血糖控制的目的
不影响脂肪、蛋白质代谢不影响白细胞吞噬能力，降低感染发生率有利于伤口愈合尽量控制在肾糖阈内，减少水和电解质丢
失避免在麻醉和术中用药时引起低血糖
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术后监测
小型手术患者：
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术后护理评估与健康教育
护理措施： • 禁食期间，Q4h监测血糖； • 讨论血糖控制的目标，制定方案； • 准确使用胰岛素静脉滴注或推注； • 密切关注低血糖反应的发生；
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术后护理评估与健康教育
护理措施：
• 腹部注射胰岛素的患者行腹部手术后，禁忌在伤口附近行胰岛素注射；
4
围手术期血糖影响与预后
（一）围手术前评估
1.评估已确诊糖尿病患者的手术风险：对糖尿病患者的手术治疗应以安全、简单为基本原则，对患者接受手术和麻醉的耐受性进行充分的术前评估是保障手术安全的重要环节。 2.发现未诊断的糖尿病患者以降低手术风险：对所有接受手术治疗者进行的完整术前评估，均应包括糖代谢水平检测。 3.糖尿病患者的风险评估：潜在并发症及入院前的血糖控制情况
监测血糖，尿糖，尿酮体，电解质
大中型手术患者：
监测血糖（每2～4小时监测一次）监测尿糖，尿酮体（术后当天约每2～4小时监测一次，以后逐渐减少监测次数）监测电解质，肝肾功能，血气分析，心电监护
Illness and Surgery. A Core Curriculum for Diabetes Education, 5th Edition.

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► 手术较大或较为精细者，尤其是血糖控制不够理想者>11.1mmol/L 原则上都要换用胰岛素治疗
► 条件允许时，可考虑使用胰岛素泵治疗
术前准备：手术前一天晚上和手术当日处理
►术前日晚上开始禁食，长效降糖药者，晚间改服短效制剂 ►手术当日早上禁食，但一般不主张再使用药物 ►应用胰岛素者，手术前一日晚上可只用短效胰岛素或继续
概述—高血糖使手术危险增加
►手术危险性增加 ►容易并发感染 ►酮症酸中毒和非酮症高渗昏迷 ►血糖高于11.1mmol/L，可影响伤口愈合 ►围手术期血糖控制在6.7mmol/L～10mmol/L
术前准备未接受胰岛素治疗的糖尿病患者治疗流程
小型手术且血糖控制良好空腹<8mmol/L,随机<12mmol/L
量 ► 特殊监护病房患者：胰岛素的使用剂量往往较大，甚至达到10~20U/h，故需
要继续使用胰岛素持续输注 ► 剖宫产：胰岛素滴注，极化液
感谢观看
监测血糖q2h 术后
频繁监测血糖如果血糖不稳定改用皮下胰岛素注射
如血糖稳定给予口服降糖药
术前准备已使用胰岛素治疗的糖尿病患者治疗流程
手术前2~3天收入病房稳定血糖
手术当日
尽可能安排早上手术开始静脉滴注胰岛素和葡萄糖（极化液或分开
给药）停用早餐前胰岛素
监测血糖q1h 术后
使用胰岛素泵治疗 ►手术日早晨开始使用小剂量的胰岛素持续滴注（1U/h），
术中再根据血糖调整胰岛素剂量。一般剂量是2~4U/h，同时给予葡萄糖5~10g/h。
术前准备：急诊手术处理
►严重的酮症酸中毒或高渗性昏迷患者为手术禁忌 ►血糖降至13.9mmol/L、生命体征稳定后再行手术
手术日处理

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6.无明显酮症
7.伴有进行性意识障碍
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糖尿病非酮症高渗性综合征 ----诱发原因
➢感染 ➢药物如利尿剂、 B受体阻滞剂、糖皮质激素、环
胞霉素、大仑丁、西咪替丁、噻嗪衍生物
➢饮用过多的含葡萄糖饮料 ➢医源性
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糖尿病非酮症高渗性综合征 ----发病率及死亡率
在美国，糖尿病非酮症高渗性综合征占由高血糖引起的糖尿病急性并发症的30%,糖尿病非酮症高渗性综合征的死亡率为31%
当血糖降至16.7mmol/L后，改5%GS+ 0.45%盐水，加胰岛素0.05- 0.1U/kg.h，维持血糖 13.916.7mmol/L，直至渗透压和神经症状改善
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治疗----胰岛素应用
RI 0.15U/kg.h冲击→RI 0.1U/kg.h维持→每小时查血糖，如第1小时血糖下降<2.8mmol/L→RI 加倍→直到每小时血糖下降2.8-3.9mmol/L
• 如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你是否会认为老师的教学方法需要改进？
• 你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？ • 教师的教鞭
• “不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我笨，没有学问无颜见爹娘 ……”
• “太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早……”
糖尿病对手术的影响
1.糖尿病病人糖﹑脂肪﹑蛋白质和水﹑电解质等方面的代谢紊乱，会加重外科疾病。
糖尿病病人围手术期护理泌尿外科二区 XXX
1
糖尿病定义
糖尿病是胰岛素分泌的缺陷或／和胰岛素作用障碍，导致的一组以慢性高血糖为特征的代谢性疾病。慢性高血糖将导致多种组织：特别是眼、肾脏、神经、心血管的长期损伤、功能缺陷和衰竭。显著的高血糖症状有多尿、烦渴、多食及体重减轻

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肺部感染泌尿系感染消化系感染压疮菌群失调二重感染等
酮症酸中毒高渗昏迷
血糖控制不佳对手术的影响
• 导致代谢紊乱和急慢性并发症； • 抵抗力下降，容易并发感染； • 组织修复能力差，影响伤口愈合； • 增加手术复杂性和手术并发症，增加手术
风险； • 住院时间延长，费用增加，死亡率增高。
• 以1:6的比例加入胰岛素（每6g葡萄糖加入 1u的胰岛素）
• 必要时给予肠外营养 • 维持水、电解质平衡，保证足够营养 • 肾功能、消化功能允许前提下，适当增加
蛋白质比例
饮食管理
• 病人肠蠕动恢复后开始进食，为病人制定个体化的饮食计划
• 在原健康饮食的基础上，适当增加蛋白质及碳水化合物的摄入，约增加897 ～ 1255 kJ (214～279 kcal ) 的能量
测一次，以后逐渐减少监测次数） – 监测电解质，肝肾功能，血气分析，心电监护
Illness and Surgery. A Core Curriculum for Diabetes Education, 5th Edition. AADE, 2003: 323.
输液管理
• 禁食时每天输注葡萄糖注射液1500～ 2000ml（相当于葡萄糖75～100g）
时间：约在术前5～7天至术后7～15天。
糖尿病患者与手术
❖大约50%的糖尿病患者一生中至少经历过一次手术
❖经历PTCA，肾移植，胆石症，骨折，白内障，足部溃疡等手术
❖手术应激等造成血糖控制挑战 ❖血糖控制的好坏与手术质量和预后相关 ❖围手术期糖尿病患者的血糖管理至关重要
手术对糖尿病的影响
应激是围手术期中引起血糖波动的最主要因素 – 应激分泌大量胰岛素抵抗激素和炎症细胞因子,使血糖升高 – 全身骨骼肌对胰岛素敏感性下降 – 应激使分解代谢增加，糖异生、糖原分解、蛋白质分解、脂肪分解、酮体生成等反应明显加强
• 加强术前血糖控制与监测，降低手术风险及术后并发症
• 老年人的术前检查与血糖调控原则基本同前，空腹血糖须不低于4.5mmol/l
目录
• 外科手术与糖尿病之间相互影响 • 术前准备 • 术中处理 • 术后处理
术后监测
• 小型手术患者：
– 监测血糖，尿糖，尿酮体，电解质
• 大型手术患者：
– 监测血糖（每2～4小时监测一次） – 监测尿糖，尿酮体（术后当天约每2～4小时监
普外科患者围手术期糖尿病管理
2012.9
目录
❖普外科围手术期诊治原则 ❖普外科手术与糖尿病之间相互影响 ❖术前准备 ❖术中处理 ❖术后处理
❖ 糖尿病患者的护理管理
围手术期的定义
❖ 指围绕手术的一个全过程。从病人决定接受手术治疗开始，到手术治疗直至基本康复，包含手术前、手术中及手术后的一段时间。具体是指从确定手术治疗时起，直到与这次手术有关的治疗基本结束为止。
手术对血糖糖
• 胰高血糖素升高 • 儿茶酚胺
• 皮质醇 • 生长激素
合成代谢代谢平衡分解代谢
打破平衡
血糖酮体
应激反应
疾病手术感染创伤情绪波动药物治疗
血糖控制不佳对病人的影响
切口愈合延迟或不愈合
心、肺、肾功能损害或损害加重
切口感染其它感染
为宜 • 术中在7.8-10 mmol/L范围为目标 • 酮症酸中毒、高渗昏迷病人禁忌手术
糖尿病手术治疗安全性的保障
• 术前对健康状况和血糖控制全面评估 • 手术时机的选择：
术前HbA1c > 9%,或FBG> 10.0mmol/l, 或随机BG>13.9mmol/l者的非急诊手术，应予推迟 • 并发症的筛查： – 心脏、肾脏损害 – 自主和外周神经损害 – 增殖期视网膜病变
评估，至少进行颈动脉听诊 • 如果有心脏病史，需要在术前、术后分别进行
EKG检查
血糖控制的目的
• 不影响脂肪、蛋白质代谢 • 不影响白细胞吞噬能力，降低感染发生率 • 有利于伤口愈合 • 尽量控制在肾糖阈内，减少水和电解质丢
失 • 避免在麻醉和术中用药时引起低血糖
糖尿病患者术前的血糖要求
• 术前血糖浓度强调个体化 • 择期手术一般在8mmol/L以下范围内
糖尿病患者的手术治疗原则
• 安全性确认患者对手术和麻醉的耐受性
• 简单性有多大的手术创伤，将会引起多大的内分泌紊乱
• 敏感性低血糖风险使代谢控制不应当在血糖正常化
目录
• 外科手术与糖尿病之间相互影响 • 术前准备 • 术中处理 • 术后处理
手术前评估－病史回顾
• 糖尿病确诊日期 • 目前症状 • 治疗方案，包括药物(和/或胰岛素)的种类、剂量、
使用时间 • 服用的OTC药品 • 目前体重和曾经最大体重 • 住院史：包括手术和其他疾病 • LMP和生育史（仅对女性病人） • 过敏史 • DKA，严重低血糖等
手术前评估－实验室检查
• 根据术前HbA1c检测结果评估最近血糖控制情况 • 手术前检测BG、血常规和血电解质 • 如果曾经有脑血管病史，需要对脑血管系统进行
尿病患者 • 空腹血糖在8.3mmol/L以上 • 手术类别为大型手术 • 短效胰岛素早餐和午餐前，预混胰岛素晚餐前 • 短效胰岛素早餐、午餐和晚餐前，中效胰岛素睡
前 • 监测血糖，调整胰岛素剂量
老年病人的特点
• 老年人手术风险大、术后伤口愈合慢、并发症发生率高
• 老年人对血糖大幅度的波动反应较差，有时可无临床表现
血糖管理
小型手术: • 空腹血糖控制在6-7mmol/L，餐后2
h血糖控制在<10mmol／L， • 通过调整口服降糖药的剂量和种类, • 必要时加用胰岛素达到血糖控制目标
血糖管理
大中型手术： • 注意糖尿病急性并发症的发生，为防止酮症酸中毒发生，
每日葡萄糖输入量不少于150 g，同时加普通胰岛素抵消 • 术后禁食者需24 h持续静脉滴注，直至进食后改为皮下
术前口服降糖药的应用
原口服降糖药不需变更者: • 病程短，病情轻，无并发症的2型糖尿病患者 • 空腹血糖在8.3mmol/L以下 • 手术类别为小型手术 • 如服用长效口服降糖药，于术前3天停用 • 改用短效或中效的口服降糖药 • 术前监测血糖，调整口服降糖药剂量
术前胰岛素的应用
需要应用或改用胰岛素者： • 1型糖尿病或病情重、有急、慢性并发症的2型糖