骨科手术入路彩色图谱pdf6.hip

骨科基础经典骨科手术入路汇总上肢部分1、肩关节前方入路（Henry 入路）：三种切口的选择、头静脉、胸大肌的止点处理、肱二头肌长头腱的确认、大小结节的区分、肩胛下肌止点的特点、邻近臂丛及旋肱前动脉的保护、三边孔、四边孔、小三边孔。

2、肩关节后方入路：切口、三角肌的处理、冈下肌与小圆肌分界、肩胛上神经血管、后方辨认三边孔、四边孔，旋肩胛动脉、腋神经、旋肱后动脉。

3、肩关节外侧入路：切口的选择、三角肌的界分、三角肌起点的处理、腋神经的走行、第二肩关节、肩袖间隙、大结节的处理、髓内针的入点。

4、肱骨干前外侧入路（Henry 入路）：肱二头肌外侧、纵劈肱肌、桡神经的显露、肌皮神经（前臂外侧皮神经）、与肘前入路的延续。

5、肘关节前方入路（Henry 入路）：切口、肘横纹、桡神经的显露、肌皮神经（前臂外侧皮神经）、肱肌与肱桡肌间隙、肱肌对关节囊的遮盖、前方神经血管（V A N 顺序）。

6、肘关节内侧入路：切口、旋前圆肌与桡侧屈腕肌间隙、肱骨内上髁截骨、尺骨冠突的显露、滑车内侧的显露。

7、肘关节后方入路：切口避开鹰嘴、尺神经的显露及保护、伸肘装置的四种处理方式、必要时打通鹰嘴窝、肘肌的特点及处理、近端延伸桡神经的保护、臂外侧下皮神经对桡神经的指引。

8、肘关节外侧入路（Kocher 入路）：肌间隙：三头肌及肘肌与肱桡肌及尺侧腕伸肌间、远近端桡神经的保护或显露。

9、桡骨头颈背侧入路（Boyd 入路）：切口：外髁后方至鹰嘴下3～5cm、肘肌与尺侧伸腕肌间、深方下部可见旋后肌纤维、环状韧带的切开、桡骨头安全区、桡神经深支位置10、桡骨前方入路（Henry 入路）：肱桡肌内侧切口、肱桡肌与桡侧腕屈肌间进入、桡神经外牵桡动脉内牵、桡侧返动脉及肌支、近段旋后肌的处理及桡神经深支、中段旋前圆肌的处理、远段旋前方肌的处理。

11、桡骨背侧入路(Thompson 入路)：切口、桡侧腕伸肌与指总伸肌间（自远端找肌间隙）、桡神经深支的显露（体表投影）、近端及远端的解剖学限制。

骨科基础图文详解：桡骨前侧入路桡骨前侧入路可以良好而安全地显露桡骨全长，显露桡骨近端1/3有损伤骨间后神经的危险。

但前路可以骨膜下剥离旋后肌，并用其来保护该神经，避免危险的发生。

同样，术中注意放置拉钩的位置，避免向后放置拉钩将神经直接压在桡骨上，因为骨间后神经可能在桡骨颈远端的桡骨粗隆对侧水平与骨直接接触。

这一入路首先为Henry所描述，故名Henry切口。

桡骨前侧入路的适应证如下:•1. 桡骨骨折切开复位和内固定术。

•2. 桡骨骨不连的植骨和固定术。

•3. 桡骨截骨术。

•4. 桡骨骨肿瘤的活检和治疗。

•5. 桡骨慢性骨髓炎的死骨摘除。

•6. 桡骨粗隆的前侧显露。

本节介绍一种显露桡骨全长的手术入路，通常仅根据需要而显露一部分。

患者体位患者仰卧,患肢置于上肢手术台上。

上臂上气性止血带、充气前不要完全驱血,保留一些静脉血在前臂内可使血管更容易辨认。

最后将前臂旋后（图4-1 )。

图4-1 桡骨前侧入路的患者体位。

体表标志与切口# 体表标志肽二头肌腱该腱长而紧张,位于肘前肱桡肌内侧。

肱桡肌它是一块丰满的肌肉，与桡侧腕长、短伸肌共同起于肱骨外上银。

这3块肌肉构成“三合一活动块”、向下走行于旋后的前臂外侧。

桡骨茎突当手在解剖（旋后）位时，它位于桡骨外侧的最远端。

# 切口自肱二头肌腱外侧的肘屈侧皮肤横纹、向下直至桡骨茎突，作一直切口，切口长度视手术需要显露的程度而定（图4-2 )。

图4-2前臂前侧行一直切口,自肱二头肌外侧屈侧皮褶向下至桡骨茎突。

神经间平面远端神经间平面位于肱桡肌和桡侧腕屈肌之间，前者为桡神经支配,后者为正中神经支配（图4-3 )。

近端神经间平面位于肱桡肌和旋前圆肌之间，前者为桡神经支配，后者为正中神经支配。

图4-3 神经间平面。

此平面位于肱桡肌（桡神经）和桡侧腕屈肌（止中神经）之间。

浅层显露沿皮肤切口切开前臂深筋膜，找到下行的肱桡肌的内侧缘．在肱桡肌和桡侧腕屈肌之间打股平。

仕近端、这一平面位于旋前圆肌和肱桡肌之间(图4-4)。

骨科精读详解10种Hoffa骨折手术入路，图文结合轻松掌握！股骨远端单髁或双髁的冠状面骨折均称为Hoffa骨折。

早在1869年，柏林医生Friedrich Busch (1844-1916)就对这类少见骨折有过描述。

但直到1904年，Albert Hoffa(1859-1907)首次正式报道了这种骨折，故称Hoffa骨折。

Hoffa骨折属于比较少见的骨折类型，单纯Hoffa骨折占整个股骨骨折的0.65%；占全部股骨远端骨折的8.7%~13%。

外髁Hoffa较内髁、双髁Hoffa多，占整个Hoffa骨折的78-85%。

股骨髁上、髁间骨折合并Hoffa骨折者占38.1%。

01Hoffa骨折的解剖股骨远端粗大并发生旋转，呈喇叭状，主要由松质骨组成，向两侧延伸即为股骨髁，为膝关节重要组成部分。

外侧髁较宽大，内侧髁较狭长，位置较低，内外侧髁间深凹为髁间窝，上有2个切迹，膝交叉韧带附着其上。

前交叉韧带附着于外髁内面的最后部，后交叉韧带则附着于股骨内髁外面的前部。

因此，发生Hoffa骨折，骨折块上常附有股骨外侧髁或内侧髁后部突起的关节面。

外侧髁骨折块常向后、外旋转移位，可有膝前交叉韧带和腘肌腱、腓肠肌外侧头附着；内侧髁骨折块常无后交叉韧带附着。

02Hoffa骨折的损伤机制高能量损伤 Hoffa骨折多为高能量损伤，青壮年多见。

损伤机制多为膝关节屈曲时，轴向剪力作用于股骨髁后部所致。

屈膝内翻或外翻情况下紧急制动，自股骨近端传导的轴向暴力作用于股骨髁，同时来自胫骨远端的暴力传导至胫骨平台，使股骨髁与胫骨平台之间产生巨大的剪切力，从而导致Hoffa骨折。

常见于车祸伤（尤其摩托车交通事故，占80.5%）、高处坠落伤占9.1%。

当高能量暴力作用于股骨远端时，由于股骨远端存在外翻角的解剖特点，往往首先作用于外侧髁，因此，外髁Hoffa骨折明显多于内髁Hoffa骨折。

低能量损伤骨质疏松患者，在摔倒等低能量损伤时，也可能发生Hoffa骨折。

Pilon骨折的手术入路大汇总（精美配图）Pilon骨折或胫骨远段粉碎性骨折常见的原因是高能量损伤伴旋转或/和轴向暴力。

因骨折部位软组织覆盖少，最佳的切开复位内固定方式一直存在争议。

以往文献报道前、后入路均可获得骨折复位和钢板有效固定。

对于某些特殊的骨折，可采用有限的切开。

而对于更多复杂的骨折类型，需要延长切口或联合前、后入路。

Pilon骨折的手术入路按位置不同可分为，内侧入路、前内侧入路、前外侧入路、外侧入路、后外侧入路、后内侧入路和微创入路等。

本文就各种手术入路的不同适应证和技术要点做一叙述，同时阐明不同入路可能对骨和软组织血供造成的破坏。

手术入路的选取原则手术入路需结合受伤的方式和钢板放置位置选取。

钢板应该放置于生物力学上有效对抗原始致伤暴力的部位。

当骨折部位内翻畸形时，需选用内侧支撑钢板，此时应选择前内侧入路；反之，外翻畸形时需选用外侧钢板固定，此时应选择前外侧入路。

同时，选择手术入路时，还应该考虑骨折的类型。

McCann等对49例Pilon骨折患者根据不同骨折部位选取相应的手术入路治疗，随访取得满意疗效，认为在骨折处根据需要选择不同入路可以避免过多的软组织损伤，并能够获得良好的复位。

手术入路的选择要考虑骨折处软组织情况。

一些患者常需使用联合切口，通常认为两个切口间的皮桥宽度要大于7cm。

但Howard等对此提出了异议，他们分析了治疗Pilon骨折的6个主要切口，评估切口间距对伤口愈合的影响。

他们认为掌握好手术时机，仔细处理软组织，Pilon骨折的切口间距可以小于7cm。

手术入路1、前内侧入路前内侧入路是经典入路，适用于胫骨远端内侧柱骨折或骨折端向外成角，以及骨折成角大于90°的Pilon骨折，该切口可暴露内踝及内侧和中间1/3前胫距关节，前侧边缘骨折也可应用此入路。

但该入路软组织覆盖较少，容易造成胫骨前内侧置入物突出，影响伤口愈合。

同时，该入路难以显露外侧柱，不能直视下复位Tillaux-Chaput骨块、放置外侧钢板，故不适用于外侧柱的骨折。

高清多图！讲清Hoffa骨折手术入路及最新固定方法！“简要介绍：Hoffa骨折发生在股骨髁的冠状面，通常发生在运动损伤、跌倒损伤和机动车事故中。

这种类型的骨折非常少见，约占股骨远端骨折的8.7%～13% 。

本文介绍了内外侧单踝Hoffa骨折手术入路方法及由病例分享引出的最新治疗方法，即为跟骨网状钢板联合空心螺钉内固定治疗Hoffa骨折。

什么情况下会发生Hoffa骨折？Hoffa骨折是膝关节股骨髁突受到剪切暴力引起。

高能量损伤往往引起股骨远端髁间髁上骨折。

最常见的机制，包括机动车辆和机动车意外事故以及高处坠落伤。

Lewis等人指出，大部分患者相关损伤是其骑电单车膝关节屈曲90°时外侧股骨髁受到直接冲击暴力引起。

Hoffa骨折有什么临床表现？单一的Hoffa骨折主要症状有膝关节积液与关节积血，肿胀，以及轻微的膝内翻或外翻、膝关节不稳定。

与髁间髁上骨折不同的是，Hoffa骨折极有可能在影像学检查时被偶然间发现。

因为大多数Hoffa骨折来自高能量损伤，必须排除合并髋部、骨盆、股骨、髌骨、胫骨、膝关节韧带与腘血管的损伤。

Hoffa骨折有哪些分型？Hoffa骨折根据Muller's的分型方案分为B3型和AO/OTA分型中的33.b3.2型，后来，Letenneur等依据股骨骨折线位于股骨后侧皮质的距离，将骨折分成3型（图1）。

图1 Hoffa骨折Letenneur分型Ⅰ型：骨折线位于且平行于股骨干后侧皮质。

Ⅱ型：骨折线到股骨后侧皮质线的距离，又根据折线到后侧皮质骨的距离多少，分成Ⅱa, Ⅱb和Ⅱc亚型，Ⅱa型离股骨干后侧皮质最近，而Ⅱc离股骨干后侧皮质最远。

Ⅲ型：斜行骨折。

有哪些手术入路？Hoffa骨折在肢体骨折中的发生率较低，多见于单纯股骨外侧髁或内侧髁，双髁骨折少见。

据报道，股骨外侧髁比内侧髁更常见，文中只举例内、外侧单踝Hoff骨折手术入路：外髁Hoffa骨折的手术入路：1、直接外侧入路：•沿股骨外髁与Gerdy结节后缘连线作5cm左右纵行切口，可根据情况向上下延伸（如下图）。

早读看图速记：骨盆手术入路应用解剖图注，精细到每个分支！展开全文骨盆骨折手术复位不理想和并发症多的原因，除骨盆骨折复杂、手术复位难度大外，外科医生对骨盆相关解剖结构不够熟悉也是原因之一。

熟悉骨盆及其周围结构的正常形态和各种手术入路的解剖学基础，能有效提高骨盆手术复位的成功率和减少手术并发症的发生。

今天我们就重点来学习骨盆手术入路的应用解剖，值得学习借鉴！盆部解剖（一）骨盆（1）骨盆组成及分部左右髋骨＋骶骨、尾骨＋耻骨联合＋骶髂关节（2）骨盆稳定性结构构成：耻骨联合、骶髂关节和韧带前方：耻骨联合—骨盆的支撑结构后方：骶髂关节—骨盆的主要稳定性结构1）前方--耻骨联合--纤维软骨--耻骨联合腔--耻骨弓状韧带2）后方a.骶髂关节--骶髂骨间韧带--骶髂前韧带--骶髂后韧带b.连接韧带--骶结节韧带--骶棘韧带--髂腰韧带--腰骶外侧韧带（3）骨盆的薄弱部位--耻骨联合--髋臼--骶髂关节周围--髂骨翼（二）盆部肌闭孔内肌与梨状肌盆膈：肛提肌、尾骨肌＋盆膈上、下筋膜尿生殖膈：会阴深横肌＋尿生殖隔上、下筋膜（三）盆内器官消化、泌尿系盆部脏器以及内生殖器。

前方：膀胱及尿道上部中间：内生殖器，男性（输精管、精囊、前列腺）、女性（卵巢、输卵管、子宫及阴道）后方：直肠男性盆腔器官女性盆腔器官（四）盆部腹膜腹膜从骨盆边缘下降，覆盖骨盆外侧壁、后壁：1）与骨盆前壁之间有膀胱相隔；2）与骨盆后壁之间有直肠相隔；3）与盆底之间为骨盆直肠间隙。

陷凹：膀胱直肠陷凹（男性）、膀胱子宫陷凹、直肠子宫陷凹（女性）。

（五）盆筋膜（1）盆壁筋膜闭孔内肌筋膜、梨状肌筋膜、骶前筋膜、盆膈上筋膜、盆膈下筋膜。

（2）盆脏筋膜1）筋膜鞘及韧带：直肠侧韧带、耻骨前列腺韧带（耻骨膀胱韧带）、子宫主韧带、骶子宫韧带；2）直肠膀胱膈（男）、尿道阴道膈（女）、直肠阴道膈。

（3）盆筋膜间隙1）耻骨后隙：耻骨与膀胱之间，耻骨骨折合并膀胱损伤时，常引起耻骨后隙出血、尿外渗等；2）骨盆直肠间隙：盆腹膜与盆膈之间；3）直肠后隙：直肠筋膜与骶前筋膜之间，下至盆膈，向上与腹膜后隙相通，血肿、尿液外渗、脓肿可互相蔓延，后方与骶骨之间有骶前静脉丛。

图文详解——髋关节手术入路01髋关节前外侧入路（Smith-Petersen入路）图1 髋关节前侧入路皮肤切口图2 髋关节前侧入路浅层神经界面图3 髋关节前侧入路深层神经界面髋关节前外侧入路是髋关节手术中被广泛应用的手术入路，最先由Bardenheuer等描述，经Smith-Petersen改良而得名。

该切口始于髂嵴中部，向前至髂前上棘，然后转向髌骨外缘方向，向远端延伸10～12cm（图1）。

该入路主要利用两个神经界面：浅层经缝匠肌（股神经支配）和阔筋膜张肌（臀上神经支配）间隙进入（图2），深层则经股直肌（股神经支配）和臀中肌（臀上神经支配）之间暴露（图3）。

01适应证（1）先天性髋关节脱位。

（2）人工股骨头置换术。

（3）人工全髋关节置换手术。

（4）髋关节成形术。

（5）髋关节融合术。

（6）髋关节滑膜切除术。

（7）髋关节中心性骨折脱位切开复位术。

（8）股骨颈部肿瘤切除植骨术。

（9）股骨头缺血性坏死病灶清除植骨术。

（10）髋关节结核病灶清除术。

02体位图4 髋关节前侧入路体位患者取仰卧位，患侧臀部垫高，使身体与手术床面呈30°角（图4）。

03操作要点（1）浅层：切开皮肤后，外旋下肢紧张缝匠肌，沿髂前上棘内下方5～7cm 处分辨缝匠肌及阔筋膜张肌的肌间隙，仔细分离皮下组织，注意勿损伤股外侧皮神经，该神经于此处穿出阔筋膜进入皮下，游离股外侧皮神经，向内侧牵开，沿阔筋膜张肌前内侧缘剪开阔筋膜，分别向内外牵开缝匠肌和阔筋膜张肌。

沿髂嵴外侧剥离阔筋膜张肌起点，利于显露，注意结扎穿行于缝匠肌及阔筋膜张肌间的旋股外侧动脉升支，避免出血。

（2）深层：牵开缝匠肌和阔筋膜张肌后即可显露深面的股直肌和臀中肌。

股直肌直头起自髂前上棘，返折头起自髋臼上缘及关节囊，自髂前上棘下1cm处切断股直肌直头，自髋臼上缘切断股直肌返折头，向远侧翻转股直肌，向外侧牵开臀中肌，显露髋关节囊，向内侧牵开位于关节囊内下方的髂腰肌，于骨膜下剥离髂骨前外侧的肌肉，显露髋关节囊，于髋臼盂唇的外侧纵行或者T形切开关节囊，显露股骨头、股骨颈及髋臼前上缘。

掌握膝关节镜手术入路点，这张图要牢记膝关节镜手术不同于开放手术，多数操作均在镜下进行，所以准确建立膝关节镜手术通道对于手术的顺利进行非常重要。

在建立手术通道之前，应熟悉膝关节解剖体表标志。

膝关节镜手术相关体表标志主要有髌骨、髌韧带、内外侧关节间隙和股骨髁。

膝关节镜手术入路1、2—前外、内侧入路；3—中央入路；4、5—髌骨上外、内侧入路；6、7—后内、外侧入路；8、9—髌旁外、内入路根据手术需求，膝关节镜的手术如图所示。

其中膝关节镜前外侧及前内侧为标准的手术入路，在膝关节间隙的上缘，髌腱旁15mm即内外侧膝眼凹陷处，一侧作为关节镜入口，另一侧作为器械入口，进行关节内探查和手术操作，必要可附加髌腱正中入路（髌腱正中髌骨下极向下10mm）。

1.前外侧入路前外侧入路是膝关节镜手术最基本的手术通道，膝关节镜手术建立的第1个通道通常由前外侧通道开始。

具体方法：膝关节屈曲90°，触及髌骨下极，顺其向下确认髌韧带外侧缘，同时确认膝关节外侧间隙。

在关节外侧间隙近端约1cm，对齐髌骨外侧缘的位置（即髌韧带外缘），此处按压时可以感觉阻力较小，习惯上称之为“软点”。

在此处使用11#尖刀片刀刃朝上平行于髌韧带朝向股骨髁间窝方向做一戳口，切开关节囊。

此时应该注意避免刀片戳入太深而伤及外侧半月板前角或髁间窝内的韧带组织，也可使用小直血管钳辅助戳开关节囊并扩大内口以方便关节镜鞘管引入。

关节囊切开后，使用钝头的鞘管内芯（trochar）连同鞘管插入到髁间窝，然后轻柔伸直膝关节，改变trochar的方向使之滑过股骨滑车进入到髌上囊。

撤出trochar，置入30°关节镜镜头，关节腔内注入生理盐水。

前外侧通道涉及局部解剖结构比较简单，由浅至深依次是皮肤、皮下组织、深筋膜、髌下脂肪垫外侧部分和关节滑膜层。

通道周围没有重要的血管、神经、肌腱等结构，通道朝向股骨髁间窝方向，内口位于外侧半月板前角上方。

器械插入角度或位置错误可能导致关节软骨或半月板前角损伤。

早读创伤骨科最常用的手术入路大汇总，图示操作记忆更牢靠！（1）肩部前方入路1）前侧入路（三角肌胸大肌间沟入路）1.切口：肩关节前方入路有两种切口。

•前方切口：沿三角肌胸大肌间隙10-15cm的切口，从喙突上方延长直达三角肌粗隆。

•腋路切口：起自腋前壁中点，朝后向腋后襞方向延长8-10cm，向上、外侧牵开皮瓣，显露三角肌胸大肌间沟。

2.神经界面：三角肌由腋神经支配；胸大肌由胸内、外神经支配。

3.注意事项：腋动脉由臂丛神经束包绕，位于胸小肌后方，喙突周围手术操作时，需内收上肢，以避免血管神经损伤。

肌皮神经在喙肱肌内侧，喙突下4-5cm进入并支配该肌，过度牵拉可引起肌皮神经麻痹。

显露并切开肩胛下肌时外旋手臂可增加肩胛下肌和腋神经距离，以保护腋神经。

2）肩锁关节和喙突入路（Roberts）切口：沿肩峰前上缘和锁骨外侧1/4作一弧形切口，再弯转向下沿三角肌胸大肌间沟下3-4cm。

3）肩关节前内侧入路（Thompson，Henry）适应症：关节盂前缘骨折合并肩锁关节周围的骨折脱位。

体位及术前准备：同前。

切口：始于肩锁关节的前上方，沿锁骨外1/2前缘向内侧走形，随后沿三角肌前缘向远端延伸，到该肌起点至止点的2/3处。

4）单纯喙突骨折的前侧微创入路切口：喙突外侧1cm作垂直切口，经三角肌胸大肌间沟进入或直接劈开喙突表面的三角肌纤维（2）后方入路1）后方入路（Judet入路）1.切口：始于肩峰尖的外侧，沿肩峰边缘向内后方延伸，弧形向远端走至肩胛下角2.神经界面：小圆肌（腋神经支配）；冈下肌（肩胛上神经支配）之间3.注意事项•牵拉翻转三角肌时，不要用力过猛，以免损伤支配三角肌的腋神经（经四边孔支配小圆肌和三角肌）。

•在冈下肌和小圆肌之间分离后，将冈下肌向上牵开，注意保护肩胛上神经（经肩胛上切迹从冈上窝进入冈下窝，在冈下肌深面走形，支配冈下肌）2）简化的后方入路（King入路）1.切口：肩关节外展90°，在肩峰后方做垂直切口，并向下延伸10cm。

详解11种踝关节手术入路，图文结合轻松掌握！踝关节骨折损伤机制复杂，其治疗方式选择是骨科医师面临的巨大挑战。

踝关节骨折常规采用手术治疗为主，而手术入路选择至关重要。

恰当的手术入路选择不仅可以获得良好的术中显露，使骨折的复位固定事半功倍，亦可避免不必要的软组织剥离，减少术后相关并发症的出现。

前外侧入路前外侧入路可充分显露踝关节、距骨及大部分其他跗骨和跗骨间关节，同时这样可避免损伤所有重要的神经、血管。

由此切口显露结构可完成很多重建手术和其他手术，因此该切口被誉为足部及踝关节的'万能切口' 。

通过该切口可将整个距骨切除，该切口唯一不能显露的关节是足舟骨与第1 、第2楔骨之间的关节。

切口起自腓骨内侧、踝关节近端5cm 处的小腿前外侧面，向远端延长跨过踝关节、距骨体前外侧及跟骰关节，终于第4 跖骨基底部。

切口可向两端延长.如果有必要，也可使用切口的任一部分。

1、切开筋膜和上、下方支持带，直至胫骨骨膜及踝关节的关节囊。

2、在此解剖过程中，常会切断踝前外侧动脉和跗外侧动脉.向切口两侧牵开皮肤时，要找到腓浅神经的足背中皮支并加以保护。

3、沿肌纤维方向分离趾短伸肌或将其自起点剥离，向远端翻转。

4、将伸肌腱、足背动脉及腓深神经向内侧牵开，切开关节囊。

5、然后，在肌腱深面解剖分离，横行切开距舟关节囊显露距舟关节，继续向外分离切开跟骰关节囊，该关节与距舟关节位于同一平面。

6、切除距骨颈外下方的脂肪组织团可显露距下关节。

继续向远端剥离，显露骰骨与第4 、第5 距骨之间的关节和足舟骨与第3 楔骨之间的关节。

前侧入路通过前外侧入路行踝关节融合术时，显露内踝和距骨体内侧关节面之间的踝关节部分常非常困难。

然而，通过前侧入路显露内外踝均较容易。

通常前侧入路经过拇长伸肌腱和趾长伸肌腱之间，但也可从胫前肌与拇长伸肌腱之间进入。

选择后者时，将神经血管束和趾长伸肌、拇长伸肌一起牵向外侧，而把胫前肌向内侧牵开。

1、切口起自小腿前面踝关节近端7.5 - 10 cm 处，向远端切开至踝关节远端5cm 处，切口长度依手术需要而定。

图文详解——膝关节手术入路01髌旁内侧入路图1 膝关节髌旁内侧入路切口髌旁内侧入路是显露膝关节的应用较广泛的入路，皮肤切口起于髌骨上极上方5cm处的股四头肌腱内侧缘，向下弧形绕过髌骨内侧缘再回到中线止于胫骨结节或者其远端，或者直接起自髌骨上极上方5cm做膝前正中切口，向下止于胫骨结节（图1）。

1.适应证（1）膝关节融合术。

（2）人工全膝关节置换术。

（3）膝关节成形术。

（4）髌骨切除术。

（5）膝关节滑膜切除术。

（6）内侧半月板切除术。

（7）膝关节游离体切除术。

（8）膝关节前交叉韧带修复术。

（9）化脓性膝关节炎切开引流术。

（10）膝关节结核病灶清除术。

2.体位图2 膝关节髌旁内侧入路体位图3 膝关节髌旁内侧入路浅层解剖患者取仰卧位，患肢大腿根部绑气囊止血带，膝关节位置可根据手术需要伸直位或者屈曲90°位（图2）。

3.操作要点（1）浅层：切开皮肤后，于髌骨内缘切开髌内侧支持带及关节囊，沿股四头肌腱及髌韧带内侧缘切开关节囊及滑膜，切开或者牵开髌下脂肪垫（图3）。

（2）深层：图4 膝关节髌旁内侧入路深层解剖将髌骨牵向外侧使之脱位于股骨外侧髁的外侧，并屈膝90°便可以清晰显露膝关节前室及髌上囊（图4）。

若髌骨不易脱出，可向近端延长切口至股外侧肌与股直肌间隙，纵向劈开股四头肌腱，或者于骨膜下剥离髌韧带在胫骨结节止点的上半部分，如果髌骨仍不能脱位，可将髌韧带止点处胫骨结节骨块凿下。

02内侧半月板切除术的内侧入路图5 内侧半月板切除术的切口采用沿膝关节线切开的横向切口可以较满意的显露内侧半月板，但是不利于显露其他关节内结构，因此内侧纵向切口或者斜行切口常用来显露内侧半月板及探查关节内结构。

皮肤切口自髌骨内缘下部斜向后下至膝关节内侧关节间隙下方1cm处（图5）。

1.适应证（1）膝关节内侧异物取出术。

（2）内侧半月板切除术。

（3）膝关节内侧游离体切除术。

（4）股骨内侧髁剥脱性骨软骨炎的手术治疗。

2.体位图6 内侧半月板切除术的体位患者取仰卧位，患肢大腿根部绑气囊止血带，小腿悬于手术台外，患肢大腿垫高，膝关节屈曲位（图6）。

骨科解剖及手术切口入路大全腋窝顶由锁骨中1／3、第1肋和肩胛骨上缘围成，与颈根部相通。

底为皮肤、浅筋膜及腋筋膜。

前壁由胸大、小肌，锁骨下肌和锁胸筋膜构成。

外侧壁由肱骨结节间沟、肱二头肌短头和喙肢肌组成。

内侧壁由前锯肌及其深面的上4个肋与肋间隙构成。

后壁由肩胛下肌、大圆肌、背阔肌与肩胛骨构成。

由于肱三头肌长头穿过大圆肌和肩胛下肌、小圆肌之间，其内侧为三边孔，有旋肩胛血管通过；肱三头肌长头与肱骨外科颈之间为四边孔，有腋神经及旋肢后血管通过。

腋窝的内容物•腋动脉主要的分支有：胸上动脉，胸肩峰动脉，胸外侧动脉，肩胛下动脉（旋肩胛动脉和胸背动脉），旋肱后动脉，旋肱前动脉•腋静脉及其属支•臂丛的主要分支有：胸长神经，肩胛背神经，肩胛上神经，锁骨下肌神经，胸内侧神经，胸外侧神经，肩胛下神经，胸背神经，肌皮神经，正中神经，臂内侧皮神经，前臂内侧皮神经，尺神经，桡神经，腋神经•腋淋巴结肩关节是人体具有最大活动范围的关节。

它是由肩肱关节，肩峰下结构(第二肩关节)，肩锁关节，喙锁连接（有时会发展为喙锁关节），肩胛胸壁关节，胸锁关节等6个部分构成的关节复合体。

关节周围的肌肉分为内外两层，又称肌袖。

外层肌袖为三角肌，包围肩关节的前、外、后三面；内层肌袖为肩胛下肌、冈上肌、冈下肌和小圆肌。

在关节囊前面内外两层肌袖之间，还有三块肌肉，即胸小肌、喙肱肌及肱二头肌短头。

在肩关节上方，有肩峰、喙突及喙肩韧带共同构成的“喙肩弓”保护。

临床上，在肱骨头置换手术时需要对肩袖的保护或是对肩袖的重建，以保证肩关节的功能及稳定。

由于肱骨头的关节面比关节盂约大3倍；关节囊，尤其是关节囊的下部薄而松弛；关节囊前下方缺乏韧带和肌肉保护等，使得肩关节容易脱位，尤其是肩关节前脱位最为常见。

临床上人工肱骨头置换手术时选用的肩关节前侧入路就是在图示位置切开关节囊进入。

上臂上臂浅层结构：•臂前区有三条皮神经分布：臂外侧下皮神经、臂内侧皮神经和肋间臂神经分布。

骨科手术进路歌诀第一部分肩关节一．肩关节前侧入路肩前切口有多种，掌握一种也够用；根据习惯子选择，结合临床巧变通。

肩峰喙突腋窝前，三点之间一线连；肩前切口像拐杖，适用范围最广泛。

三角肌与胸大肌，头静脉是分界线；分别向内向外牵，暴露喙肱二头短。

切断喙突联合腱，肩胛下肌止点现；扁腱覆盖关节前，常与关节囊相连。

肌皮神经腋神经，操作不当有危险；术中上臂勿外展，神经血管可幸免。

二．经肩峰入路摸准肩峰做标记，向前向后五厘米；弧形切口肩上骑，钝性推开肩峰皮。

切开喙肩韧带蒂，钝性分开三角肌；纵行切开滑囊壁，关节结构收眼底。

三．肩关节外侧入路刀尖插入肩峰顶，向下纵切五公分；通过大结节中点，没有血管和神经。

四．肩关节后侧入路（肩胛冈切口）切口位于背上方，沿途紧贴肩胛冈；肩峰下缘为起点，约需十二公分长。

切断三角肌后部，冈下小圆无处藏；旋肱后A腋神经，术中注意磨损上。

第二部分肱骨一．肱骨前外侧入路仍以喙突为起点，顺沿三角肌内缘，经由肱二头外侧，根据需要向下延。

上端保护头静脉，深层切断旋肱前；，中段注意桡神经，剥离紧贴骨表面；中下三分之一处，分开肱肌肱桡间。

二．肱骨远端前外侧入路摸到肱骨外上髁，顺沿骨嵴向上走；五六公分已足够，内侧肱桡外三头；若需延长向下切，神经血管都没有。

三．肱骨后侧入路肩峰鹰嘴画连线，切开中段和下段；肱三长头外侧头，分别向内向外牵。

下段劈开共同腱，短头紧贴肱骨干；桡神经在沟中旋，游离出来才安全。

第三部分肘关节一．肘后侧入路肘后切口“S”形，起自肘上五公分；鹰嘴内侧向外转，再沿尺骨向下行。

首先游离尺神经，切断鹰嘴暴露清。

二．肘内侧入路以内上髁为中心，切口需要十公分；沟中找到尺神经，再向远近两端分。

近端肱肌三头间，远端指深屈表面；剥离紧贴骨膜下，手中当中保安全、三．肘后外侧入路1起自肱骨外上髁，沿着皮纹向下走；直接越过桡骨头，五六公分已足够。

牵开尺侧腕伸肘，暴露关节囊外周；避免损伤桡神经，前臂旋前莫旋后。

四．肘后外侧入路2肱骨外上髁后缘，切口斜向尺骨干；长约五至六公分，这条进路最安全。

67张解剖图谱，搞定12种腕关节手术入路！背侧入路01背侧入路可显露整个腕骨的背侧部分、腕掌关节、腕骨间关节（除了豆骨）和腕中关节、桡腕关节及桡尺远侧关节，包括三角纤维软骨与尺腕关节。

相比弧形切口，我们倾向于直切口。

虽然可用弧形或是Z型切口，但在显露及美观方面并没有可观的改善。

而对于有皮肤风险的患者，如类风湿关节炎的患者，明显的证据显示弧形或是成角的切口会增加皮瓣的坏死率。

背侧皮肤切口，以Lister结节为中心。

点状线，沿第2或3掌骨作斜行或直的切口。

虚线，以第三掌骨为纵轴的直切口。

数字3和4是各自的伸肌鞘管。

1.伸肌支持带的尺侧切口；2.伸肌支持带的桡侧切口将伸肌支持带及Lister结节截骨部掀起。

将包含指伸肌腱的伸肌支持带于骨膜下掀起一般用T型关节囊切口背侧韧带关节囊切口Mayo 关节囊背侧切口，桡侧基底位于腕骨间背侧韧带和背侧桡大多角骨韧带之间。

C头状骨；DIC桡腕背侧韧带；H钩骨；L月骨；LT Lister结节；R桡骨；S舟骨；T三角骨。

皮肤切开并牵开，于第四伸肌鞘管尺侧纵行切开。

伸肌支持带桡侧掀起，显露桡腕及腕中关节。

尺侧牵开伸肌腱，桡侧牵开腕伸肌腱。

闭合过程中，横行切开伸肌支持带，近侧部分置于伸肌腱的浅层作为滑车用，远侧部分置于伸肌腱的掌侧保护肌腱不被磨损。

桡背侧入路02选择桡侧切开是为了显露桡骨茎突，舟骨的桡侧部分和STT关节。

当背侧或掌侧入路不适合的时候，这个入路也可用于桡骨远端骨折的显露，如桡骨茎突骨折的内固定，或是桡骨远端舟骨窝的关节内骨折。

皮肤切口于拇长伸肌腱与伸长展、拇短伸肌腱之间。

伸肌支持带的切口与皮肤方向一致。

确认桡骨远端，舟骨，关节囊周围脂肪组织下面的大多角骨。

分离关节囊周围脂肪组织直至腕关节囊，显露腕关节桡侧；舟骨，大、小多角骨，桡骨远端及其相连的腕骨间韧带。

桡侧入路扩展到前臂远端，将肱桡肌自桡骨骨膜下切断，掀起第1和2伸肌鞘管：可用于桡骨远端的骨移植的理想入路。

骨科精读最全：Pilon骨折的十六种手术入路，图示操作记更牢！Pilon 骨折往往是高能量损伤，旋转与轴向挤压叠加，周边软组织条件差，如何选择手术入路是很大的挑战。

图 1 胫骨远端 AO/OTA 分型，A 关节外，B 部分关节内，C 完全关节内，Pilon 骨折AO/OTA 分型属于43-B、43-C，43-A 不属于pilon 骨折图 2 胫骨远端平台分为 3 柱：内侧柱、外侧柱、后柱，有利于更好理解 pilon 骨折前内侧入路由Rüedi和Allgöwer提出，是目前pilon骨折手术治疗最常用经典入路，尤其对于粉碎性pilon骨折效果良好。

自胫骨嵴内侧由近向远行纵行切口，在踝关节线近侧2.5 cm处弧向内侧至内踝尖下1.5 cm处，保护大隐静脉及隐神经，将全厚筋膜皮瓣向两侧牵开，显露关节面及骨折块，重建胫骨远端关节面，遵循由外向内、由后向前的原则复位骨折块。

A:前内侧入路切口标记适应证：•胫骨骨折角>90°的pilon骨折•基本上所有AO/OTA 43-C型pilon骨折均适用，尤其内侧柱pilon骨折•主要移位、粉碎的骨折块位于前内侧的pilon骨折优点：•解剖简单，没有重要的神经血管组织通过，容易掌握局限性：•难以显露外侧柱，对前外侧的Tillaux-Chaput骨折块暴露及直视下复位较困难，故不适于外侧柱有骨折者•需要前内侧有较大的皮瓣存活•术后发生切口周围软组织感染坏死和骨髓炎的概率较高•该切口入路周围软组织覆盖少，切口裂开胫骨易直接外露，且植入内固定物易突起外露，容易并发切口愈合问题改良前内侧入路该切口入路是前内侧入路对于Tillaux-Chaput骨折块暴露较困难而设计的。

切口起自踝上约15 cm处，沿胫骨嵴外侧约1 cm向远端延伸于踝关节中线偏外侧以105°至110°角弧形拐向内踝下方1 cm左右。

当外侧柱损伤较重时，该切口可适当外移。