危险性较大分部分项工程汇总表

超过一定规模的危险性较大分部分项工程汇总表（编制安全专项施工方案并组织专家论证）编号：工程名称：施工单位：监理单位：序号分部分项工程范围是否含有1深基坑工程开挖深度超过5m（含5m）的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程开挖深度不超过5m，但地质条件、周围环境和地下管线复杂，或影响毗邻建筑（构筑）物安全的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程2模板工程及支撑体系工具式模板工程：包括滑模、爬模、飞模工程混凝土模板支撑工程：搭设高度8m及以上；搭设跨度18m及以上；施工总荷载15KN/m2及以上；集中线荷载20KN/m及以上承重支撑体系：用于钢结构安装等堂支撑体系，承受单点集中荷载7000kg以上3起重吊装及安装拆卸工程采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在100KN及以上的起重吊装工程起重量300KN及以上的起重设备安装工程；高度200m及以上内爬起重设备的拆除工程4脚手架工程搭设高度50m及以上的落地式钢管脚手架工程提升高度150m及以上附着式整体和分片提升脚手架工程架体高度20m及以上悬挑式脚手架工程5拆除、爆破工程采用爆破拆除的工程码头、桥梁、高架、烟囱、水塔或拆除中容易引起有毒有害气体（液）体或粉尘扩散、易燃易爆事故发生的特殊建、构筑物的拆除工程可能影响行人、交通、电力设施、通信设施或其他建、构筑物安全的拆除工程文物保护建筑、优秀历史建筑或历史文化风貌区控制范围的拆除工程其他危险性较大的工程施工高度50m及以上的建筑幕墙安装工程跨度大于36m及以上的钢结构安装工程；跨度大于60m及以上的网架和索膜结构安装工程开挖深度超过16m的人工挖扩孔桩工程地下暗挖工程、顶管工程、水下作业工程采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程施工总承包单位（公章）：监理单位项目部（盖章）：项目负责人（签名）：总监理工程师（签名）：年月日。

危险性较大的分部分项工程汇总表
欧阳家百（2021.03.07）
（编制安全专项施工方案）
工程名称：深惠颐景园一期(A1-A4、A6-A8、B4、B6-B11、D1、地下车库1、3)
施工单位：上海世方建筑工程有限公司监理单位：广东创南工程管理有限公司
施工总承包单位（公章）：监理单位项目部（盖章）：
项目负责人（签名）：总监理工程师（签名）：
年月日
注：含有的打“√”，没有的打“×”，由总包单位填写，监理单位确认。

超过一定规模的危险性较大的分部分项工程汇总表
（编制安全专项施工方案并组织专家论证）工程名称：深惠颐景园一期(A1-A4、A6-A8、B4、B6-B11、D1、地下车库1、3)
施工单位：上海世方建筑工程有限公司监理单位：广东创南工程管理有限公司
施工总承包单位（公章）：监理单位项目部（盖章）：
项目负责人（签名）：总监理工程师（签名）：
年月日
注：含有的打“√”，没有的打“×”，由总包单位填写，监
理单位确认。

危险性较大的分部分项工程清单
附件4
施工单位技术负责人委托授权书
本人因情况（附情况说明书），不能亲自参与由施工单位组织召开的关于（专项方案）的专家论证会，特委托（姓名、职称、职务）作为我的合法代理人，全权代表我参与专家论证会，行使我的各项权利,履行我的职责。

对委托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件我均予以认可并承担相应的法律责任。

委托期限：自签字之日起至上述事项办完为止。

附件：情况说明书
委托人：
委托日期：
附件5
超过一定规模的危险性较大的分部分项工程
专项方案专家论证审查表
注：本表由施工单位填报，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。

超过一定规模的危险性较大的分部分项工程专家论证会签到表
附件6
附件7
专家组审查综合意见及修改完善情况审查表
附件8
危险性较大的分部分项工程交底记录（一）
工程名称：交底时间：
危险性较大的分部分项工程：
交底内容：
交底人（技术负责人）签字：
接受交底人（施工现场管理人员）签字：
危险性较大的分部分项工程交底记录（二）工程名称：交底时间：
危险性较大的分部分项工程：
交底内容：
交底人（施工现场管理人员）签字：
接受交底人（作业人员）签字：
监督人（专职安全员）签字：
注：本交底一式两份现场管理人员、被交底人员各一份。

附件9
危险性较大的分部分项工程变更记录表工程名称：图纸编号
附件10
危险性较大的分部分项工程验收表
注：危险性较大的分部分项工程验收，此表格和各类专项验收表格一并使用。

危险性较大的分部分项工程汇总表编号工程名称：施工单位：监理单位：危险性较大工程1、基坑支护与降水工程基坑支护工程是指开挖超过5m（含5m）的基坑（槽）并采用支护结构施工的工程；或基坑虽未超过5m，但地质条件和周围环境复杂、地下水位在坑底以上等工程。

（）2、土方开挖工程地方开挖工程是指开挖深度超过5m(含5m)的基坑、槽的土方开挖。

（）3、模板工程各类工具式模板工程，包括滑模、大模板等；水平混凝土构件模板支撑系统及特殊结构模板工程。

（）4、起重吊装工程 a大型构件 b 大型设备或设施。

（）5、脚手加工程 a高度超过24m的落地式钢管脚步手架,b附着式升降脚手架,包括整体提升与分片提升;c悬挑式脚手架;d门型脚手架;c挂脚手架;f吊蓝脚手架;g卸料平台。

（）6、拆除、爆破工程采用人工、机械拆除或爆破拆除的工程。

（）7、其他危险性较大的工程 a建筑幕墙的安装施工;b预应力结构张拉施工,c隧道工程施工;d桥梁工程施工(含架桥);e特种设备施工;f网架和索膜结构施工;g6m 以上的边坡施工。

（）8、大江、大河的导流截流施工。

（）9、港口工程、航道工程。

（）10、采用新技术、新工艺、新材料、可能景响建成设工程质量安全，已经行政许可，尚无技术标准的施工。

（）应当组织专家组论证工程1、深基坑工程开挖深度超过5m(含5m)或地下室三层以上(含三层),或深度虽未超过5m(含5m),但地质条件和周围环境及地下管线极其复杂的工程(√)专家论证情况（）2、地下暗挖工程地下暗挖工程及遇有溶洞、暗河、瓦斯、岩爆、涌泥、断层等土质复杂的隧道工程,专家论证情况（）。

3、高大模板工程水平混凝土构件模块支撑系统高度超过8m,或跨度超过18m,施工总荷载大于10KN/㎡,或集中线荷载大于1510KN/m的模板支撑系统（）,专家论证情况（）。

4、30m及以上的高空作业的工程（）,专家论证情况（）。

5、大江、大河中的深水作业工程（）,专家论证情况（）。