急性脑梗塞案例

脑梗死病例模板范文一、患者基本信息。

1. 姓名：老王。

2. 性别：男。

3. 年龄：58岁。

4. 职业：退休工人。

二、现病史。

老王这人啊，平时身体还算凑合。

可就在前几天，突然就出状况了。

那天早上起来，他就觉得脑袋晕乎乎的，就像喝了几两小酒似的，可他根本没沾酒啊。

刚开始他还没当回事儿，寻思可能是没睡好，就想再躺会儿缓一缓。

这一躺，发现左边的胳膊和腿有点不听使唤了，就像有个调皮捣蛋的小鬼在那儿拽着，不让它们好好动。

他这才意识到不对劲儿，心里想：“坏了，这身体肯定是出啥毛病了。

”他家老太太也吓坏了，赶紧打电话叫儿子过来，一家人手忙脚乱地就把老王送到咱们医院来了。

从发病到送进医院，大概过了三四个小时。

这一路上啊，老王就感觉那症状越来越明显，左边身子越来越没力气，脑袋也越来越迷糊，心里直发慌呢。

三、既往史。

老王以前身体虽说没有啥大病，但小毛病可不少。

他有高血压，就像身体里藏着个小炸弹，血压经常“蹭蹭”往上冒，最高的时候能到160/100mmHg。

平时呢，也没太当回事儿，药也是想起来就吃，想不起来就拉倒。

还有啊，他抽烟抽得可凶了，一天能抽一包多，就像烟囱似的，老是烟雾缭绕的。

喝酒也没少喝，隔三岔五就得整上几杯。

另外，他的血脂也高，这就像血管里的“垃圾”太多了，影响血液流通。

四、体格检查。

1. 生命体征。

体温：36.8℃，还算正常，没有发烧啥的。

血压：150/95mmHg，还是有点高，这高血压的毛病在这时候还不消停。

心率：85次/分，节律倒是比较规整。

呼吸：18次/分，也在正常范围。

2. 神经系统检查。

意识还比较清楚，能知道自己在哪，也能认出家人，这算是不幸中的万幸。

左侧肢体肌力明显下降，上肢只能抬离床面一点儿，下肢只能在床上平移，就像那刚学走路的小娃娃，软绵绵的没什么力气。

左侧肢体的感觉也比右侧差一些，用针扎一下，他感觉左边就没有右边那么疼。

病理反射呢，巴氏征左侧是阳性的，这可不是个好兆头。

五、辅助检查。

1. 头颅CT。

2013年7月2日15:30 首次病程记录患者王桂荣，女，49岁，以“右侧肢体无力1天”为主诉入院。

（一）病史特点：1.中年患者，急性起病。

既往有“高血压病”病史10年，血压最高达220/120mmHg，不正规药物治疗。

10年前患“面神经炎”，治疗后遗留有口角歪斜。

2年前患“子宫肌瘤”，行“子宫全切术”。

2.1天前，患者无诱因出现右侧肢体无力，可独立行走，右手握力差，无头痛、头晕、恶心、呕吐，无视物不清及复视，无耳鸣、耳闷、听力下降，无言语障碍、意识障碍及抽搐，在当地诊所治疗（药物名量不详”，病情无好转，为进一步诊治，今来我院，门诊以“多发性脑梗塞”收入院。

3.查体：体温: 36.3℃，呼吸: 19次/分，脉搏:84次/分，血压: 178/107mmHg。

精神差，自动体位，检查合作。

巩膜无黄染，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。

心率84次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。

肝脾肋缘下未触及，脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。

神经系统检查：神志清，精神差，言语清，智能检查：计算力、记忆力、理解力及判断力正常，定向力正常。

粗测双眼视力、视野正常，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反应灵敏，双眼球无凝视。

两侧额纹正常，右侧鼻唇沟变浅，示齿口角向左偏斜，伸舌居中，无吞咽困难、饮水呛咳、声音低微，左侧上下肢肌力5级，右侧上下肢肌力4级，四肢肌张力、腱反射正常，全身深浅感觉、复合感觉正常，双侧巴彬斯基征阴性。

脑膜刺激征：颈软，无抵抗，克匿格征阴性，布鲁金斯基征阴性。

4.辅助检查：2013年7月2日，头颅螺旋CT：脑干、双侧基底节区、侧脑室体旁及半卵圆中心脑梗塞（部分软化）；脑白质脱髓鞘；退行性脑改变。

2013年7月2日，血脂七项：甘油三酯：1.74mmol/L, 总胆固醇：5.54mmol/L，低密度脂蛋白：3.15mmol/L。

（二）拟诊讨论：1.初步诊断：（1）多发性脑梗塞；（2）高血压病3级（极高危）。

一例急性脑梗塞院前溶栓的个案护理一、前言二、病例介绍患者，男性，65 岁，既往有高血压病史 10 年，糖尿病病史 5 年。

患者于晨起时突然出现右侧肢体无力、言语不清，家属立即拨打了急救电话。

急救人员在接到电话后 10 分钟内到达现场，初步判断患者为急性脑梗塞，并决定给予院前溶栓治疗。

三、护理评估（一）生命体征评估到达现场后，立即测量患者的生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压等。

患者体温 365℃，脉搏 80 次/分，呼吸 20 次/分，血压 180/100 mmHg。

（二）神经系统评估采用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）对患者的神经系统进行评估，患者 NIHSS 评分为 15 分，提示神经功能缺损严重。

（三）病史评估详细询问患者的病史，包括发病时间、症状、既往病史、用药史等。

患者发病时间约 1 小时，否认近期手术、外伤史，正在服用降压药和降糖药。

（四）心理评估患者及家属因突然发病而感到紧张、焦虑，需要及时进行心理安抚。

四、护理措施（一）建立静脉通道迅速选择合适的静脉，建立两条静脉通道，一条用于输注溶栓药物，另一条用于补充液体和其他治疗药物。

（二）溶栓药物的使用严格按照医嘱配置溶栓药物，使用微量泵匀速输注。

在输注过程中，密切观察患者有无出血倾向，如皮肤瘀斑、牙龈出血、鼻出血等。

（三）生命体征监测持续监测患者的生命体征，每15 分钟测量一次血压、脉搏、呼吸，每 30 分钟测量一次体温。

如果患者的血压过高，及时给予降压治疗，以防止出血并发症的发生。

（四）神经系统症状观察密切观察患者的神经系统症状，如肢体无力、言语不清等是否有所改善或加重。

每 30 分钟进行一次 NIHSS 评分，及时发现病情变化。

向患者及家属解释溶栓治疗的目的、方法和可能的风险，缓解他们的紧张和焦虑情绪。

鼓励患者积极配合治疗，增强战胜疾病的信心。

（六）转运护理在转运过程中，确保患者的安全和舒适。

将患者固定在担架上，防止颠簸和意外受伤。

一例急性脑梗死病例分析急性脑梗死是一种常见的中风类型，具有突然发作和急性病程的特点。

下面是一例急性脑梗死病例的分析。

患者信息：患者为68岁的男性，既往有高血压、糖尿病和心脏病的病史。

患者主诉右侧肢体无力，并且话语不同流利，出现在早上起床时。

患者被家人立即送往医院急诊科就诊。

体格检查：患者入院后，进行了全面的体格检查。

神经系统检查发现患者右上肢肌力3/5，右下肢肌力4/5，口腔检查发现口腔不液化，患者有一个小时时间内丧失了语言能力。

辅助检查：患者入院后立即进行了头颅核磁共振成像（MRI）检查。

MRI结果显示，患者右侧大脑半球内出现了一块较大的梗死灶。

血液检查显示，患者血糖和血压均有所升高。

诊断和治疗：根据患者的病史、临床表现和辅助检查结果，患者被诊断为急性脑梗死。

治疗方面，患者立即接受了溶栓治疗，通过静脉注射溶栓药物来溶解血栓。

此外，患者还接受了抗血小板药物和抗高血压药物的治疗。

预后和康复：患者经过一段时间的治疗和康复训练后，肌力逐渐恢复。

患者的语言功能也恢复良好，能够与人正常交流。

然而，患者在康复过程中仍然需要进行定期的随访和进一步的康复训练。

讨论：本例中的患者具有高血压、糖尿病和心脏病的病史，这些疾病都是脑梗死的危险因素。

患者突然出现了右侧肢体无力和失语的症状，这提示了一个急性脑梗死的诊断。

MRI检查结果显示了一块较大的梗死灶，进一步证实了诊断。

患者及时接受了溶栓治疗，这是急性脑梗死治疗中的重要措施之一预后和康复方面，脑梗死后的康复是一个长期的过程。

患者的肌力和语言功能在治疗和康复训练的帮助下逐渐恢复。

然而，患者在康复过程中仍然需要进行定期的随访和康复训练，以防止复发和进一步的后遗症。

总结：这是一例急性脑梗死病例的分析。

病例中的患者有明显的脑梗死症状和相应的MRI检查结果，经过及时的治疗和康复训练，患者的肌力和语言功能逐渐恢复。

这个病例突出了脑梗死的早期识别和治疗的重要性，以及康复训练在恢复中的作用。

中医治疗脑梗的案例
案例一：
张某，男性，65岁，因脑梗塞住院治疗。

患者于入院前3天出现言语不清、肢体无力等症状，经诊断为脑梗塞。

治疗初期，患者舌苔厚腻，口渴但不欲饮水，脉象弦滑。

中医辨证为痰湿壅盛型。

给予清热化痰、祛湿通络中药治疗，同时给予西医抗血小板聚集、降血压、降血脂等治疗。

治疗1个月后，患者言语清晰，肢体无力症状改善，舌苔变薄，脉象变软。

随访1年，患者病情稳定。

案例二：
李某，女性，70岁，因脑梗塞住院治疗。

患者于入院前2天出现言语不清、头晕等症状，经诊断为脑梗塞。

治疗初期，患者舌苔厚白，口渴但不欲饮水，脉象弦细。

中医辨证为气血两虚型。

给予补气养血、健脾益气中药治疗，同时给予西医抗血小板聚集、降血压、降血脂等治疗。

治疗1个月后，患者言语清晰，头晕症状改善，舌苔变薄，脉象变软。

随访1年，患者病情稳定。

案例三：
王某，男性，55岁，因脑梗塞住院治疗。

患者于入院前1周出现言语不清、肢体无力等症状，经诊断为脑梗塞。

治疗初期，患者舌苔厚腻，口渴但不欲饮水，脉象弦数。

中医辨证为湿热内蕴型。

给予清热化湿、祛湿通络中药治疗，同时给予西医抗血小板聚集、降血压、降血脂等治疗。

治疗1个月后，患者言语清晰，肢体无力症状改善，舌苔变薄，脉象变软。

随访1年，患者病情稳定。