颈椎门诊病历

颈椎病病历模板
病历信息
患者基本信息
•姓名：
•性别：
•年龄：
•职业：
•住址：
•联系方式：
•病例号：
就诊医生信息
•医生姓名：
•就诊日期：
主诉
（患者的病情自述，包括疼痛部位、时间、症状等详细描述）
现病史
（包括疼痛产生原因、持续时间、疼痛的特点、加重或缓解因素等）
既往史
（包括与颈椎疾病相关的既往病史、手术史、药物过敏史等）
个人史
（包括生活习惯、职业、饮食情况、体育锻炼等可能与颈
椎疾病有关的个人信息）
家族史
（是否有家族中存在颈椎疾病的病例）
体格检查
一般情况
•患者意识清楚，精神状态良好，体力状况（正常/弱）颈部
•颈部弯曲、伸展、旋转受限情况
•颈部深浅血肿、肿块、畸形
•增压症状：颈部轻压后是否产生放射性疼痛或麻木
感
•压痛点：颈椎各关节是否存在压痛点
神经系统检查
•感觉：是否存在触痛、麻木
•肌力：手握力、踝部拇长伸肌力、尖头伤害反射、巴宾斯基征等测试项目
辅助检查
（包括影像学检查、实验室检查等）
诊断
（根据病史、体格检查和辅助检查结果进行诊断）
治疗方案
（包括药物治疗、物理治疗、手术治疗等，以及具体的治疗方法和用药说明）
随访计划
（包括随访时间、内容、随访周期等）
注意事项
（对于患者的家庭护理、饮食注意事项、活动限制等的指导与建议）
本病历模板根据颈椎病的诊疗规范和临床经验编写，以标准化病历记录，方便医生进行诊断和治疗，同时保护患者的隐私。

对于具体的病情还需要医生根据实际情况进行综合评估和诊治。

颈椎病门诊病历模板范文
颈椎病门诊病历
一、主诉：
患者甲，男，39岁，有颈椎病症状，主诉头面部疼痛，头晕，头痛部位为顶部，出现头晕情况持续2周，性质为持续性头晕，伴有头痛，发作时出现头疼，整体症状有明显恶化。

二、现病史：
患者有头晕，头痛，伴有要回避光线，被汗水挤压出现疼痛，按压疼痛等。

三、既往史：
患者既往有高血压，有过做颈椎椎间盘突出手术，伴有发烧、乏力等。

四、临床检查：
1.血压：正常，收缩压120mmHg，舒张压80mmHg。

2.肌力：右侧颈部肌肉肌力较左侧弱。

3.体格检查：颈部排列规整，无明显可触及异常。

4.其他检查：颈部X线片检查：显示颈椎病变：C5/6椎间盘突出，C4/5轻度椎间盘突出，其他无异常。

五、诊断：
颈椎病，C5/6和C4/5椎间盘突出。

六、治疗方案：
1.强化体育锻炼，缓解症状。

2.长期服用抗炎药物控制炎症反应。

3.以物理治疗改善症状，如比较痛的时候，要做强制体位改变，如失重、减少负重等。

4.如有需要则做特殊的物理治疗，如热敷、超声波、磁疗、脉冲电磁场等。

颈椎病病历模板范文
病历编号，123456。

姓名，李华。

性别，男。

年龄，45岁。

职业，办公室职员。

主诉，颈部疼痛，颈部活动受限。

现病史，患者自述约半年前开始出现颈部疼痛，疼痛性质为钝痛，常伴有酸胀感。

疼痛部位主要集中在颈椎部位，向肩部放射。

活动颈部时疼痛加重，严重影响工作和生活。

无头晕、恶心、呕吐等症状。

未就诊前未进行任何治疗。

既往史，否认高血压、糖尿病等慢性疾病史。

否认手术史。

否认外伤史。

家族史，否认家族中有类似疾病史。

个人史，平素体格健康，无不良嗜好。

体格检查，患者面色红润，步态稳健。

颈部活动受限，颈椎生理曲度减弱，压痛明显，叩击症阳性。

生理反射、病理反射未见异常。

肌力、肌张力正常。

神经系统检查未见明显异常。

实验室检查，血常规、生化全面正常。

影像学检查，颈椎正侧位X线片示，C4/5、C5/6、C6/7椎间隙变窄，椎间盘高度减低，椎间盘轻度脱出。

诊断，颈椎病。

治疗方案，1. 休息，避免颈部过度活动；2. 热敷，缓解颈部肌肉疼痛；3. 物理治疗，如颈部按摩、理疗等；4. 药物治疗，如镇痛药、肌松药等；5. 如症状持续严重，可考虑手术治疗。

随访计划，患者需定期复诊，观察病情变化，及时调整治疗方
案。

建议患者避免长时间低头工作，避免颈部受凉。

如症状加重或出现新的症状，应及时就诊。

颈椎病中医病历模板
患者姓名，李XX 性别，女年龄，58岁职业，教师住址，XX市XX区XX 路XX号联系电话，XXXXXXXXXXX。

主诉，颈部疼痛、僵硬，头晕目眩，手指麻木，活动受限。

现病史，患者自述颈部疼痛、僵硬已有5年时间，近期加重，伴有头晕目眩，手指麻木，活动受限，就诊于我院门诊。

既往史，高血压病史10年，长期口服降压药物控制，否认其他疾病史。

个人史，无特殊。

家族史，否认遗传病史。

体格检查，患者神志清楚，精神状态良好，营养中等，体温36.5℃，血压
140/90mmHg，心率80次/分。

颈椎生理曲度减少，颈部肌肉紧张，叩击颈椎棘突有明显疼痛，颈椎生理活动受限，双上肢肌力正常，双下肢肌力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查，颈椎正侧位片示颈椎生理曲度减少，C4～C7椎间盘水肿，C5/C6椎间盘突出，颈椎生理活动受限。

中医辨证，辨证为风寒湿痹阻络，气血不畅。

中医诊断，颈椎病。

治疗原则，祛风除湿，活血通络。

治疗方案，针刺配合中药熏洗。

处方，逍遥散加减。

医嘱，1.避免颈部受凉，保持颈部温暖。

2.避免长时间低头工作，避免长时间保持一个姿势。

3.避免剧烈运动，避免颈部受伤。

4.遵医嘱用药，定期复诊。

随访，患者颈部疼痛、僵硬明显缓解，头晕目眩、手指麻木症状减轻，活动明显改善。

注意事项，患者需定期复诊，避免劳累，保持心情舒畅，避免受凉。

颈椎炎 - 病程记录
病情记录
- 主诉：患者一周前出现颈部疼痛及僵硬感。

- 疼痛特点：疼痛呈局部隐痛，加重时活动受限。

- 伴随症状：头晕、眼花、视力模糊，频繁打哈欠。

- 病前辅助检查：未曾做相关检查。

病史
- 既往史：患者无颈椎损伤史，无其他大病史。

- 家族史：无家族遗传性疾病。

体格检查
- 颈部活动度：受限，无法自由转动。

- 颈部压痛：颈椎区域压痛明显。

- 神经检查：感觉、力量、反射无异常。

诊断与治疗
- 首次诊断：颈椎炎。

- 治疗方案：
- 休息：建议患者适当休息，避免颈部过度活动。

- 物理疗法：应用热敷、理疗等物理方法缓解疼痛。

- 药物治疗：建议患者使用非处方药物，如止痛药和消炎药，但需遵循医生建议使用。

- 随访计划：
- 一周后：复诊，评估疗效。

- 两周后：根据疗效调整治疗方案。

- 一个月后：定期随访。

注意事项
- 避免长时间低头或仰头，保持正确的坐姿和站姿。

- 避免猛烈运动和重物提起。

- 定期休息和进行颈部伸展运动。

- 如症状加重或出现其他不适，请立即就医。

以上为病程记录，仅供参考。

如有疑问或需要进一步咨询，请咨询医生。

颈椎病的病历模板范文# 颈椎病病历。

一、基本信息。

姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

职业：[例如：办公室白领、出租车司机等，简单描述与颈椎可能相关的职业特点]二、主诉。

“大夫啊，我这脖子啊，就跟不是自己的似的，老疼了，还时不时地感觉头晕乎乎的，就像脑袋里在刮小旋风一样。

而且有时候胳膊也跟着麻，就像有小蚂蚁在爬，可难受了，这情况都有一段时间啦。

”三、现病史。

患者自述大概在[X]个月/年前，开始感觉颈部有些轻微的不适，当时没太当回事儿，以为就是累着了，休息休息就好了。

可是呢，这脖子的问题不但没好，还越来越严重了。

现在啊，每天早上起来脖子就发僵，得慢慢活动一会儿才能稍微好转。

白天只要稍微坐久一点或者看一会儿手机、电脑，脖子就疼得厉害，就像被人狠狠掐住了一样。

头晕的情况也是说来就来，有时候正走着路呢，突然就晕一下，感觉要摔倒似的，可吓人了。

那胳膊麻也是，就跟触电似的，麻起来的时候连东西都拿不稳。

这期间自己也试过贴膏药啊，揉一揉啊，可是就只能舒服一小会儿，过不了多久又不行了。

而且最近感觉这情况还影响睡眠了，晚上翻来覆去的，怎么躺都觉得脖子不得劲儿，整个人都没精神了。

四、既往史。

患者既往身体还算可以，就是以前偶尔会有个头疼脑热的，吃点药就好了。

没有什么重大疾病史，像心脏病、糖尿病这些都没有。

不过啊，患者说自己工作的性质，老是低着头，不是对着电脑打字，就是看文件啥的，一忙起来就几个小时不带动弹的。

平时休息的时候呢，也比较喜欢窝在沙发上玩手机，一玩就是大半天。

五、体格检查。

1. 颈部检查。

望诊：患者颈部肌肉紧张，双侧肌肉似乎有一些不对称，左侧看起来比右侧要更紧张一些。

颈椎生理曲度变直，不像正常的那种向前的优美弧度了，就像一根笔直的木棍。

触诊：在颈椎棘突及两侧肌肉附着点有明显压痛，尤其是在第[具体颈椎节段]的位置，一按患者就“嘶嘶”地吸气，疼得不行。

肌肉摸起来也是硬邦邦的，像石头一样。

活动度检查：颈椎前屈、后伸、侧屈和旋转都受到了限制。

颈椎病的病例范文一、基本信息。

患者姓名：老张。

性别：男。

年龄：45岁。

职业：办公室白领，每天对着电脑工作至少8小时。

二、主诉。

“大夫啊，我这脖子和肩膀可太难受了，就像被人狠狠掐着一样，脑袋也晕乎乎的，感觉随时能掉下来。

”老张皱着眉头，一脸痛苦地说道。

三、现病史。

老张说他这个毛病已经有一段时间了。

最开始就是觉得脖子有点僵硬，特别是在长时间伏案工作之后，就像脖子里的筋被打了结似的。

他当时也没太在意，以为就是累着了，休息休息就好了。

可是啊，这情况越来越严重。

现在不仅脖子僵硬，肩膀也跟着疼起来了，就像有两个小恶魔在那里又掐又拧。

而且啊，他经常感觉头晕，尤其是突然转头或者抬头的时候，那感觉就像天旋地转的，有一次差点在办公室摔倒。

这头晕还影响他的工作效率，看文件都觉得字在眼前晃悠，脑子也像一团浆糊，没法集中精力。

晚上睡觉也不踏实，总觉得怎么躺脖子都不舒服，翻来覆去的，搞得他老婆都有意见了。

老张无奈地叹了口气说：“这病可把我折磨惨了，以前我可是个精神小伙儿，现在就像个病秧子。

”四、既往史。

老张回忆了一下，说自己身体一直还算不错，没有什么大病。

就是偶尔感冒，吃点药就好了。

他这个工作性质决定了他大部分时间都是坐着的，而且一坐就是老半天。

以前年轻的时候还经常运动，打打篮球啥的，这几年工作忙起来，就很少运动了。

五、体格检查。

我让老张坐在检查椅上，先看了看他的脖子。

发现他的颈部肌肉很紧张，特别是两侧的斜方肌，硬邦邦的，就像两块石头。

然后我轻轻按了按他的颈椎棘突，刚一按，老张就“嘶”的一声叫了起来，看来压痛很明显。

接着检查他的活动度，让他低头、抬头、左右转头，发现他的活动范围明显受限。

低头的时候只能勉强下巴碰到胸口，抬头也只能看到天花板的一小部分，左右转头的时候更是小心翼翼，就像个生锈的机器人。

再检查他的上肢，牵拉他的手臂的时候，能感觉到他的神经根有受压的表现，因为他说手臂会有一阵麻痛，就像被电了一下。

最后检查了他的神经系统，反射什么的基本正常，但是感觉方面，他说有时候手指会有轻微的麻木感，就像有小蚂蚁在爬。

颈椎病门诊病历书写范文## Examination Record of Cervical Spondylosis Clinic. Patient Information.Name: [Patient's Name]Age: [Patient's Age]Gender: [Patient's Gender]Occupation: [Patient's Occupation]Date of Examination: [Date of Examination]Chief Complaint.Neck pain.History of Present Illness.The patient presents with a 3-month history of neck pain. The pain is described as a dull, aching pain that is localized to the posterior aspect of the neck. The pain is intermittent and is aggravated by prolonged sitting or standing. The patient also reports occasional headaches that are located in the occipital region.Past Medical History.No significant past medical history.Social History.The patient is a smoker and drinks alcohol socially.Family History.No significant family history of cervical spondylosis.Physical Examination.General: The patient is in no acute distress. Vital signs are within normal limits.Neck: Examination of the neck reveals tenderness to palpation over the C5-C6 and C6-C7 vertebrae. There is no midline tenderness. Range of motion is mildly restricted in all directions.Neurological: Examination of the cranial nerves is normal. Motor and sensory function is intact in all extremities.Diagnostic Tests.X-ray of the cervical spine: Reveals degenerative changes at the C5-C6 and C6-C7 vertebrae, including osteophytes and narrowing of the intervertebral foramina.Diagnosis.Cervical spondylosis.Treatment Plan.Conservative treatment:Physical therapy: The patient will be referred for physical therapy to improve range of motion and reduce pain.Medications: The patient will be prescribed a non-steroidal anti-inflammatory drug (NSAID) to relieve pain.If conservative treatment fails, the patient may be considered for surgical intervention.Follow-up.The patient will be followed up in 2 weeks to assess response to treatment.## 中文回答：疾病名称，颈椎病。