神经内科常见病诊疗常规

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神

经

内

科

常

见

病

诊

疗

常

规

神经内科常见病诊疗常规

第 2 页 目 录

脑梗死 ............................................................................................................... 3

脑出血 ............................................................................................................. 13

短暂性脑缺血发作 .............................................................................................. 22

癫痫 ................................................................................................................ 27

血管性痴呆 ....................................................................................................... 38

帕金森氏病 ....................................................................................................... 43

头痛 ................................................................................................................ 49

面神经炎 .......................................................................................................... 52

颈椎病 ............................................................................................................. 55

格林巴利综合症 ................................................................................................. 58

多发性硬化 ....................................................................................................... 63

病毒性脑炎 ....................................................................................................... 67

蛛网膜下腔出血 ................................................................................................. 70

化脓性脑膜炎 .................................................................................................... 75

周期性麻痹 ....................................................................................................... 81

神经内科常见病诊疗常规

第 3 页 脑 梗 死（TCD编码：BNG080；ICD-10编码：I63。902)

【 概 述 】

脑梗死指各种原因所致脑部血液供应障碍，导致脑组织缺血缺氧性坏死，出现相应神经功能缺损。依据发病机制和临床表现，通常分为脑血栓形成、脑栓塞、腔隙性脑梗死。

【 诊 断 】

（一)病史

1．易患因素：高血压、高胆固醇血症、糖尿病、肥胖、动脉粥样硬化、风湿性心脏病、心律不齐。

2．诱因、起病形式：静态,低动力循环等,起病急缓,症状达高峰时间.

（二)症状

1．颈动脉系统CI：偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲、失语等。

2．椎基底动脉系统CI：眩晕、交叉瘫、四肢瘫、球麻痹、意识障碍等。

（三）体征

1．颈动脉系统CI：三偏症状、视力障碍、血管杂音、体像障碍、尿失禁及/或尿潴留、精神症状.失语、失读、失写、失认、椎体外系症状的有无。

2．椎基底动脉系统CI：眩晕、眼震、复视、构音障碍、吞咽困难、共济失调、交叉瘫、四肢瘫、球麻痹、意识障碍等.

(四）其他物理检查

1．全身检查：体温、脉搏、呼吸、血压、神志、体位、面色、全身系统检查.

2．原发病的检查： （1)心脏：大小、节律、杂音。

(2)大血管：搏动、血管杂音等。

（3）其它栓子来源：如骨折、后腹膜充气造影等。

（五）辅助检查

1．实验室检查：血、尿常规、血脂、血糖、血电解质、凝血五项、血沉、肝肾功能、高同型半胱氨酸、叶酸、维生素B12、血培养+药敏（亚急性细菌性心内膜炎所致）等。 腰穿：不作为常规，但对于观察颅内压及鉴别诊断方面有时意义重大。

2．头颅CT：8小时内一般不能显示梗死灶，但可以鉴别缺血和出血病变；24小时后一般可以明确看到低密度区.脑干、小脑病变显示欠清。

3．MRI：对于发现小灶梗死和脑干梗死有明显优势。

4．血管彩超及MRA.

5．TCD 。

6．其它：如心脏彩超,胸片,心电图,脑电图。

（六）诊断依据

1．脑血栓形成:

（1）发病年龄多较高； （2)多有高血压、糖尿病及动脉硬化史; （3）病前TIA发作；

(4)多于静态起病;（5)症状多于数小时以上达高峰；(6）多数病人意识清,但偏瘫、失语等体征较明显； (7）CT早期正常，24-48小时后出现低密度病变。

2．脑栓塞：

（1） 突然起病，于数秒或数分钟内症状达高峰; （2） 部分病人有心脏病史或骨折、动脉粥样硬化等病史； （3) 多有一过性意识障碍，可伴抽搐； (4) 常有其他部位栓塞； （5）

CT早期正常，24小时后出现低密度.

【中医辨证】

辨证思路:临床以分期为纲，分证为目。以分期、分证综合治疗为基本思路。分期主要神经内科常见病诊疗常规

第 4 页 根据发病时间与病情轻重。分证则以虚实为纲，邪气盛为实,精气不足属虚;邪实主要责之肝胃，正虚主要在脾肾。脑梗死急性期标实症状突出，急则治其标，治疗当以祛邪为主，常用平肝熄风、化痰通腑、活血通络、醒神开窍等治疗方法.闭、脱二证当分别治以祛邪开窍醒神、固脱、救阴固阳。所谓“内闭外脱”，醒神开窍与扶正固本可以兼用。在恢复期及后遗症期，多为虚实夹杂，邪实未清而正虚已现,治宜扶正祛邪，常用育阴熄风、益气活血等法。

1、痰热内闭心窍证

证候:神昏、昏愦，鼻鼾痰鸣，项强身热，躁扰不宁，或频繁抽搐.舌质红绛，舌苔褐黄干腻,脉弦滑数。

2、风火上扰清窍证

证候：神识恍惚，迷蒙，半身不遂。平素多有眩晕、麻木之症，情志相激病势突变,肢体强痉拘急，便干便秘，舌质红绛、舌苔黄腻而干,脉弦滑大数.

3、痰湿蒙塞心窍证

证候：脑梗死神昏，半身不遂。肢体松懈瘫软不温，甚则四肢逆冷，面白唇暗，痰涎壅盛。舌质暗淡，舌苔白腻，脉沉滑或沉缓。

4、元气败脱，心神散乱证

证候：突然神昏，昏愦，肢体瘫软。手撒肢冷，汗多，重则周身湿冷，二便自遗.舌瘦，舌质紫暗，苔白腻，脉沉缓、沉微。

5、肝阳暴亢,风火上扰证

证候：脑梗死后症见眩晕头痛，面热耳赤，口苦咽干，心烦易怒，尿赤便干。舌质红或红绛,舌苔薄黄，脉弦有力.

6、风痰瘀血，痹阻脉络证

证候：脑梗死后症见头晕目眩。舌质暗淡，舌苔薄白或白腻,脉滑。

7、痰热腑实，风痰上扰证

证候:脑梗死后症见腹胀便秘，头晕目眩，咯痰或痰多.舌质暗红或暗淡，苔黄或黄腻，脉弦滑。

8、气虚血瘀证

证候：面白或萎黄,气短乏力，口流涎,自汗出，心悸便溏，手足肿胀.舌质暗淡,舌苔薄白或白腻,脉沉细、细缓或细。

9、阴虚风动证

证候：烦躁失眠,眩晕耳鸣，手足心热.舌质红绛或暗红、少苔或无苔,脉细弦或细弦数。 神经内科常见病诊疗常规

第 5 页 【 鉴别诊断 】

1．脑出血; 2．TIA； 3．颅内占位性病变； 4．癫痫。

【 治疗 】

(一)原则

1.超早期治疗：力争发病后尽早选用最佳治疗方案；

2。个体化治疗：根据患者年龄、卒中类型、病情严重程度和基础疾病等采取最适当的治疗；3.整体化治疗：采取针对性治疗同时，进行支持疗法、对症治疗和早期康复治疗,对卒中危险因素及时采取预防性干预.

（二)方法

1.一般治疗：主要为对症治疗，包括维持生命体征和处理并发症。

(1） 调整血压：1）、准备溶栓者，血压控制在收缩压＜180mmHg、舒张压＜100mmHg。2）、缺血性脑卒中后24小时内血压升高的患者应谨慎处理.应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。血压持续升高，收缩压≥200m mHg或舒张压≥110mmHg,或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病可予谨慎降压治疗，并严密监测血压变化，必要时可静脉应用短效药物，最好应用微量输液泵，避免血压降得过低。3）、有高血压病史且正在服用降压药物者，如病情平稳，可于脑卒中24小时后开始恢复使用降压药物。4）、脑卒中低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容升压措施.

（2） 吸氧、通气支持:脑干卒中和大面积脑梗死等病情危重患者或有气道受累者.

（3） 血糖控制：血糖超过11.1mmol/l时立即予以胰岛素治疗。使用胰岛素时注意监测血糖.血糖低于2。8mmol/l时给予10%—20%葡萄糖口服或注射治疗。

（4）防治脑水肿:可用甘露醇、复方甘油,也可用速尿等。

（5）感染:呼吸道、泌尿道感染可给予抗生素，但不推荐预防性使用抗生素。

（6）上消化道出血：应激性溃疡引起可给予止血、抑酸对症治疗。

（7)发热:中枢性发热者以物理降温为主，对体温大于38°的患者应给予退热措施。

(8）深静脉血栓形成：鼓励患者尽早活动，下肢抬高，避免下肢静脉输液。 对于发生DVT及肺栓塞高风险且无禁忌者，可给予低分子肝素或普通肝素，有抗凝禁忌者给予阿司匹林治疗。

（9）水电解质平衡紊乱：注意监测电解质，保持平衡.

(10)心脏损伤：脑心综合症，在脑梗塞后24小时应常规进行心电图的检查，必要时进行心电监护。避免和慎用增加心脏负担的药物。