脑梗的护理诊断及措施

患者姓名：吕彩文 床号：21 年龄：56

性别：女 住院号：88517

诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性下壁心肌梗死、心功能Killip分级I级、高血压病2级 极高危人群、2型糖尿病

病史摘要：患者因间断性胸闷10小时,胸痛4小时于2012年10月4日16时55分拟急性心肌梗死收入院。入院后给于一级护理,低盐低脂糖尿病饮食,告病危,绝对卧床休息,吸氧,治疗给予抗凝.扩冠.保护胃粘膜.调脂等.现于2012年10月10日停病危.

护理诊断及相关护理措施：

P1：舒适度的改变：胸闷、胸痛 与心肌急剧缺血、坏死有关

I1：1）保持病室环境安静，避免不良刺激，稳定其情绪，减少心肌耗氧

2）持续吸氧，以增加心肌氧的供给

3）遵医嘱必要时给予止痛药物，做全导联心电图，心电血压监护，观察心肌缺氧的改变

O1：病人胸闷缓解

P2：心输出量减少 与心肌坏死有关

I2：1）尽可能叫少或排除增加心脏负荷的原因及诱发因素

2）控制水钠摄入量和输液速度并记录

3）监测心率、心律、血压、脉搏、尿量

O2：病人心输出量改善，生命体征平稳

P3：气体交换受损：与胸闷胸痛有关

I3：1）协助患者Q2h翻身

2）给予有利于呼吸的卧位，如半卧位

3）保持病室的空气新鲜，定时通风换气，必要时给予吸氧

O3：患者气促缓解。

P4:活动无耐力：与心输出量减少有关

I4: 1）将病人日常物品放于容易取放的位置

2）根据病情安排的适当的活动，活动时注意观察患者心率，心律，血压，呼吸，面色发现异常立即停止活动，予以卧床休息，通知医生

3）让患者了解活动无耐力的原因和限制活动的必要性，避免使心脏负荷突然加重的因素

4）指导病人每2h进行肢体活动，防止静脉血栓形成

O4:患者可进行适当的活动

P5：焦虑：与病情复杂有关

I5：1）耐心解释病情，消除心理紧张和顾虑，积极配合治疗和得到充分的休息。 2）供安全和舒适的环境，促进病人对治疗护理的信赖。

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护理诊断与措施

1.恐惧：

护理诊断/相关因素

（1）对自身疾病认识不够（2）害怕检查、治疗（3）环境改变（4）对手术效果有顾虑。

预期目标

（1）恐惧感消失（2）适应病房环境（3）积极配合术前治疗、护理（4）对手术后树立良好的信心。

护理措施

（1）与病人亲切交谈，使病人放心，以消除病人的不满和烦躁（2）提供安静舒适的环境，避免刺激（3）说明手术的安全性及必要性，树立信心（4）过度紧张或失眠者，按医嘱给予镇静剂（5）指导病人掌握消除恐惧的方法等

2.营养失调：

护理诊断/相关因素

与甲状腺素分泌过多，高代谢有关。

预期目标

（1）体重稳定或增加（2）血生化检查正常（3）伤口按期愈合。

护理措施

（1）给予高热量、高蛋白、高维生素、清淡、易消化的饮食，宜少量多餐，均衡进食（2）术后给予温热或凉的流质、半流质饮食（3）按医嘱给予抗甲状腺药物和碘剂，以降低其代谢率，减少消耗。

3.疼痛：

护理诊断/相关因素

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（1）手术切口（2）不当的体位改变（3）吞咽。

预期目标

（1）疼痛感减轻或消失（2）自行掌握放松技术和自我催眠术。

护理措施

（1）术后1—2天内给予温、流质饮食，以减轻因吞咽引起的疼痛（2）指导病人使用放松技术或自我催眠术，以减轻其对疼痛的敏感度（3）指导病人取半卧位，正确保护手术切口。

①避免颈部弯曲或过伸或快速的头部运动，以防气管压迫或引起伤口牵拉痛；②起床时用手支持头部，以免被牵拉。

4.有窒息的危险：

护理诊断/相关因素

（1）伤口出血（2）喉头水肿（3）痰液阻塞（4）喉返神经损伤。

预期目标

（1）保持正常的呼吸形态（2）呼吸道通畅（3）语言清楚

护理措施

（1）按需输氧，床旁备气管切开包（2）术后取半卧位，利于伤口引流，减少颈部张力，避免剧烈咳嗽、说话过多等，消除出血诱因（3）若出现咳嗽、喉部喘鸣、痰多不易排出，行超声雾吸入，必要时行气管切开术（4）如声音嘶哑、呼吸不畅时，提示喉神经损伤，即通知医生处理。

—1— 脑梗死护理诊断/问题

一、什么是脑梗死？

脑梗死又称为缺血性脑卒中，主要是脑部血液循环障碍缺血缺氧，所导致的局灶性的脑组织缺血性坏死或者软化。脑梗死是脑血管病中最常见的一种类型，占所有的全部脑血管病的70%，那么脑梗死，根据临床表现可以分为四型，分为全前循环梗死，部分前循环梗死，后循环梗死和腔隙性梗死，因此腔隙性梗死是脑梗死的一种。

二、脑梗死比脑血栓严重吗？

脑梗死不一定比脑血栓严重，脑梗死是一种影像学上的诊断，而脑血栓是一种病原学上的诊断。脑梗死包括脑血栓，脑血栓是脑梗死的一种类型，是临床上最常见的一种脑梗死。脑梗死的患者，根据发病原因的不同，临床上可以分为动脉粥样硬化血栓性脑梗死，一般也称为脑血栓、腔隙性脑梗死、脑栓塞和脑分水岭梗死。

脑梗死和脑血栓哪个严重主要取决于病变的大小和病变的部位。对于大面积脑梗死和脑血栓的患者一般临床症状较重，患者可以出现偏瘫、偏身感觉障碍，也可能会出现言语功能障碍。如果椎基底系统病变时也可能会出现共济障碍和平衡障碍，严重时患者可以出现意识障碍。

一般患者有脑水肿和颅内压增高，甚至可以引起脑疝，导致患者死亡。如果为轻度脑梗死或者脑血栓时一般临床症状较轻，患者多数以局灶性神经功能缺失的症状和体征为主，比如可以出现偏瘫、偏盲和偏身感觉障碍，也可能为单纯的单瘫或者是单侧肢体感觉异常。

三、脑梗死的临床表现有哪些？

1. 不少病人在发病前曾有一次和数次的短暂的缺血发作，一般很多人有是这样的，有的表现为数天和数夜的头疼、头胀、头晕，有的—2— 经过颈彩，颅内彩超证实大血管狭窄了有闭塞，但没有引起充分的重视，也没采取针对性的措施和治疗；

2. 大多数患者发病到高峰经过1到2天时间，常有一部分病人在住院当天还能简单的言语交流和肢体的简单的活动，第二天加重；

3. 有的甚至导致记忆力进一步下降，以至偏瘫、下肢完全瘫了，甚至有的患者逐渐进入到昏迷状态，嗜睡状态，容易合并肺部感染、尿潴留，由于仅靠鼻饲养和输液来维护营养，更有患者可出现水电平衡混乱；

护理诊断及护理措施

一、体温过高

护理措施：1、根据具体情况选择合适的降温方法。2、卧床休息限制活动量。3、每4小时测量体温、脉搏和呼吸，体温突然升高或骤降时要随时测量或记录。4、保持室内空气新鲜，每日通风两次，每次15-30分钟，并注意保暖。5、鼓励病人多饮水，给予清淡易消化的高热量、高蛋白流食或半流食。6、出汗后及时注意治疗或保暖。7、体温超过38.5时给与物理降温，物理降温后半小时测量体温并记录到体温单上。8、遵医嘱给与抗生素、退热剂，并观察记录降温效果。9、遵医嘱静脉补液。10、指导病人及家属识别并及时报告体温异常的早期表现和体征。

二、气体交换受损

护理措施：1、保持病房内空气新鲜，定时通风，每天两次，每次15-30分钟，并注意保暖。2、保持室内温度20-22摄氏度。湿度50%-70%。3、给予舒适的体位，如：抬高床头、半坐位。4、改变病人体位，q2h，有利于痰液的移动和清除。5、遵医嘱吸氧。6、随时观察鼻导管是否通畅。7、如病情允许鼓励病人下床活动以增加肺活量。8、活动要循序渐进避免过度劳累。9、必要时吸痰。10、如果病人不能保持适当的气体交换，预测是否需要气管插管或使用呼吸机。11、鼓励病人积极排痰，保持呼吸道通畅。

三、清理呼吸道无效

护理措施：1、保持病房内空气新鲜，定时通风，每天两次，每次15-30分钟，并注意保暖。2、保持室内温度18-22摄氏度。湿度50%-70%。3、经常检查并协助病人摆好舒适体位，如半卧位，应注意避免身体滑向床尾。4、如果有痰鸣音，帮助病人咳嗽。（1）指导病人有效咳嗽。（2）利用恰当的咳嗽技巧，如拍背、有效的咳嗽。（3）在病人咳嗽全程中进行指导。5、排痰前可协助病人翻身拍背，拍背时要由下向上、由外向内。6、如果咳嗽无效，必要时吸痰。7、遵医嘱给予床旁雾化吸入和湿化吸氧，预防痰液干燥。8、遵医嘱给药，注意观察药物疗效和药物副作用。9、指导病人经常变换体位，如：下床活动，至少2h翻身一次。10、保持呼吸道通畅。如果分泌物不能被清除，预测病人是否需要气管插管。11、如果病情允许，必要时进行体位引流，注意体位引流的时间应在吃东西后至少间隔1h，以预防误吸。