急诊护理常规

急诊科病人护理常规特别备注

一 溺水病人护理常规

1、现场急救

（1）迅速使淹溺者出水。

（2)保持呼吸道通畅，迅速清除溺水者呼吸道内异物。

（3）人工呼吸，重建有效循环。

（4）倒水处理。可采用膝顶法、肩顶法和抱腹法。

（5）疑有颈椎外伤者，应立即固定颈部。

2、院内急救

（1）迅速脱去浸湿衣裤，檫干身体，注意保暖。

（2）确保呼吸道通畅。立即吸氧,必要时行气管插管，进行间断正压控制呼吸或呼吸末正压呼吸。

(3)对心搏停止者行胸外心脏按压；监测心电图；如有室颤，及时配合医生电击除颤,必要时,也可行开胸心脏按压术.

（4）建立静脉通道，遵医嘱输入高渗糖、甘露醇、血浆等。

（5）放置胃管排除胃内容物;必要时行胃肠减压。

3、病情观察

（1)测量体温、脉搏、呼吸、血压，观察意识及外伤情况。

（2)注意口、鼻、眼内有无泥沙等异物堵塞，并详查心、肺与腹部情况。

（3)询问溺水者溺水时情况。

（4）严密观察溺水者的心理状态及情绪变化。

4、并发症的护理

（1）肺水肿护理。在加压吸氧同时，用40%-50%的酒精置于氧气湿化瓶内，以改善气体交换量.同时遵医嘱应用强心、利尿等药物以减轻肺水肿。

（2）控制肺部感染。遵医嘱早期应用抗生素;行口腔护理;病人卧于合适的体位,定时翻身叩背协助排痰，清醒者鼓励其咳嗽做深呼吸.

（3）急性肾功能衰竭时，详细记录出入量，发现血红蛋白尿时应同知医生及时处理，适当增加体液量使尿量每小时不少于30-50ml。

(4)脑水肿病人要密切观察其生命体征，观察意识和瞳孔的变化.及早应用冰帽降温以使脑复苏.

5、冬季溺水者，复苏后应予复温。

6、心理护理。

7、健康教育

（1）帮助病人摆脱精神的不安、惊恐和打击,走出重大事件的困扰，重新回到社会中。

（2)游泳场所应设有救护员，有一定的抢救淹溺的设备及明显的警示牌。

（3）教育游泳者学会水中的自救和互救。

（4）水下作业人员要严格遵守水下操作规程,注意安全生产。

（5）针对每位淹溺病人的具体情况，指导康复的有关注意事项。

二 电击伤病人护理常规

1、抢救护理

（1）立即切断电源。

(2）根据病人不同情况实施现场复苏.

（3）立即建立静脉通道，同时查电解质、血气分析、血糖、留置尿管，注意维持水电解质平衡，积极抗休克。

（4）遵医嘱应用破伤风抗毒素、抗生素以防继发感染。

（5）抢救过程中,除观察病人的生命体征外、同时应注意有无其他合并伤。

2、创面护理

（1)低压电源灼伤，用碘伏消毒创面后，无菌敷料包扎。

(2）高压电源电灼伤，引起的四肢大出血,应用止血带止血。床边备小手术器械包、无菌敷料、手套。加强巡视。

3、病情观察。测量体温、脉搏、呼吸、血压。观察意识及心肺情况，注意有无紫绀、烧伤、观察电流进入的部位，注意有无关节脱位或骨折,从高处坠落者应注意有无颅脑损伤及腹腔脏器损伤等合并伤.

4、健康教育

(1）宣传安全用电知识.

（2）严格安全生产用电的管理。

(3）遇到火灾等意外事故发生，先切断电源。

（4）遇到雷电雨天气，避免外出，切断电源线和外接 天线。

（5）如在外遇雷雨天气，不可在大树、高压线下停留，远离避雷器。

（6）在野外遇到雷击，如感到头发竖起、皮肤刺痛，应立即卧倒，迅速滚向它处,以减轻身体的损伤程度.

三 急性有机磷中毒病人护理常规

1、迅速清除毒物

（1）立即离开现场，脱去污染衣服，彻底清洗皮肤、毛发。

（2）口服中毒者应立即彻底洗胃，强酸，强碱中毒者，禁止洗胃,可服用蛋清、牛奶等。食道静脉曲张或有上消化道大出血史的病人严禁洗胃。

（3）导泻。

2、解毒剂的应用

(1）迅速建立两条以上的静脉通道，遵医嘱补液。

(2）遵医嘱使用胆碱酯酶复能剂和抗胆碱药，观察药物效果及不良反应。

3、密切观察生命体征及意识变化。

4、吸氧,保持呼吸道通畅。及时清除呼吸道分泌物，给氧，必要时给予呼吸兴奋剂，气管插管和人工呼吸。

5、防治脑水肿、肺水肿。

6、了解引起中毒的具体原因，根据不同的心理特点予以心理护理。

7、健康教育

（1）普及预防有机磷农药中毒的有关知识。

(2）出院时告知病人应在家休息2~3周,按时服药，不可单独外出,以防发生迟发性神经损害。

（3）因自杀导致中毒的病人出院时,指导病人要学会应对应激源的方法，争取社会支持。

四 中暑病人护理常规

1、降温

（1）物理降温：

①环境降温:将病人置于20~25℃通风良好的房间,用50%酒精、4℃左右的冰水、自来水进行全身擦浴，按摩四肢皮肤，在头、颈、腋下、腹股沟大动脉处放冰袋.②体表降温：冰水乙醇敷擦、应用控温毯降温、冰水浸浴。③体内降温:遵医嘱用4～10℃生理盐水1000ml静脉快速滴注。

（2)遵医嘱应用药物降温。

2、病情观察

(1）降温效果观察：

①降温过程中严密监测肛温，每15～30min测量1次,根据肛温变化调整降温措施.②观察末梢循环情况。③如有呼

吸抑制、深昏迷、血压下降（收缩压低于80mmHg）则停用药物降温。

（2)监测病人脉搏、呼吸、血压、意识变化和皮肤出汗情况，防止虚脱、衰竭发生。

（3）观察于高热同时存在的其他症状，以协助医生明确诊断。

3、保持呼吸道通畅。

4、加强基础护理,防止并发症.

（1）做好口腔护理.

（2)做好皮肤护理。及时更换衣裤和被褥，定时翻身，使用冰水敷擦和冰袋者应随时按摩肢体、躯干皮肤,避免皮肤血流淤滞.

（3)高热惊厥的病人加强防护措施，防止坠床和碰伤，床边备开口器与舌钳，防止舌咬伤。

(4）饮食以清淡为宜，鼓励病人多饮水、多吃新鲜水果和蔬菜。

5、健康教育

（1）在烈日下行走或工作时，应戴草帽，穿宽松透气浅色衣服。

（2）田间劳动者，尽量缩短或错开烈日下暴晒的时间。

(3）高温作业处，应有隔热、通风、通讯、降温等措施.

（4）高温季节应特别注意老人、慢性病者及产妇等人群，保持室内通风.

（5)了解中暑的基本常识，一旦出现先兆症状，及时采取措施，避免病情进一步恶化。

五 多发性骨折病人护理常规

1、根据不同伤情,选择适当卧位,平卧或斜坡卧位为好.

2、病情观察

（1）密切观察生命体征、意识和瞳孔等情况。

(2）全身情况的观察。脱去全部衣着察看伤情，在初步诊断和处理基础上，迅速对全身伤情作出全面的、准确的估计。

3、注意骨折的固定,防治骨折造成的再损伤，检查外固定装置是否有效，夹板松紧度是否适宜,牵引力度是否合适；检查肢端血液循环的状态，皮肤温度、肿胀程度、颜色、感觉是否异常，脉搏是否减弱等，及时发现伤情变化，采取措施。

4、维持呼吸、循环等正常生理功能

（1）建立和保持静脉通路。

(2)防止窒息和确保气道通常，及时清楚呼吸道梗阻物,必要时气管插管或气管切开.有呼吸存在者可鼻导管或面罩给氧;呼吸困难或窒息患者插管给氧。

5、留置导尿，导尿后采取尿标本和记尿量，观察有无泌尿系统损伤，微循环灌注情况及心肾功能等。

6、疼痛的护理。区分疼痛的不同性质及临床表现，以确定引起疼痛的不同原因，作出相应处理.

（1）缺血性疼痛须及时解除压抑，松解外固定物,如已发生压疮，应及时行压疮护理。

（2）对疼痛严重而诊断已明确者，在局部对症处理前可遵医嘱应用吗啡、哌替啶、强痛定等镇痛药物,减轻病人的痛苦。

(3）如治疗护理必须移动病人时，应事先向病人说明必要性，取得病人配合。在移动过程中，对损伤部位重点托扶保护,缓慢移至舒适体位,争取一次性完成.

(4）利用视觉或触觉分散法分散或转移病人的注意力，还可利用冷敷、热敷及按摩，使用皮肤擦剂，也能起到镇痛效果。

7、做好口腔护理、皮肤护理等基础护理.

六 多发伤病人护理常规

1、将病人置入抢救室，立即建立静脉双通道。

2、根据不同伤情，选择适当卧位.

3、给氧,流量2~4L/min，如紫绀明显或发生抽搐，可加大氧流量至4～6L/min。

4、保持呼吸道通畅 必要时可行甲膜穿刺或气管切开。

5、休克预防及护理

（1)卧位，胸部与下肢抬高30度角.

(2）保证输液途径通畅，迅速补充有效血容量,纠正酸中毒。

(3）监测BP、中心静脉压、尿量及比重。

(4）遵医嘱应用药物治疗,观察药物效果及不良反应。

6、并发症的观察及处理

（1）休克肺（ARDS）。注意有无进行性呼吸困难，呼吸频率〉35次/min,有无进行性严重缺氧，经一般氧疗不能纠正缺氧症状，PaO2<9、33kPa(70mmg），且有进行性下降趋势，应立即报告医生紧急处理.

（2）急性肾功能衰竭.如果血容量基本补足，血压已回升或已正常，而尿量仍<20ml/h，且在使用利尿剂后尿量仍不增加，应及时与医生取得联系。

（3）心功能不全。如果血容量已补足，中心静脉压已达1.18kPa，又无酸中毒存在，而血压仍未回升，则可能为心功能不全,有发生肺水肿的可能。此时应减慢输液或暂停输液，并及时与医生联系。

（4）DIC。如休克时间长,应注意皮肤、黏膜有无瘀斑、出血点、血尿、便血等。如出现以上情况，应作好实验室的一切检查,如血小板、凝血酶原时间、纤维蛋白原等,做抗凝治疗。

(5）感染。应紧急清创处理，迅速控制感染。

（6）出血。制止活动性出血，加压包扎伤口，针对不同部位的损伤进行处理。

（7）监测血电解质，及时检查血液的Ph、钾、钠、氯、钙等的变化，并进行动脉血气分析.

7、加强沟通，做好心理护理。

七 高血压危象病人护理常规

1、一般护理

（1）绝对卧床休息，将病人头部抬高15~30度角。

(2）将病人安置在安静的房间,谢绝探视，避免各种不必要的刺激。

(3）做好皮肤和口腔护理，以防压疮和其它并发症的发生。

2、病情观察

（1）密切观察血压变化及药物治疗效果。

（2）观察意识状态。

（3)观察瞳孔大小的变化并注意观察双侧瞳孔是否等大。

（4）在生命体征的观察中应特别注意呼吸型态的变化。

(5）注意精神状态,包括病人的辨别能力、情感、记忆力、计算能力和抽象思维能力及变化.

（6）估计运动功能，如眼球运动、身舌运动,以及肌力和紧张度。

3、对症处理

（1）遵医嘱给予速效降压药。

（2）遵医嘱用镇静药及脱水剂。

（3）对于呼吸困难及咳痰者，协助其取舒适体位并助其排痰,并予持续湿化吸氧，氧流量4～5L/min。

（4）对有抽搐、癫痫发作者，应注意保持呼吸道通道通畅，并注意加强防护。

（5)对尿少者应持续导尿并观察尿量。

（6）对呕吐者应及时清理污物,更换污染被服，并协助清洁口腔.

4、 健康教育

(1）指导患者遵医嘱服药，严禁擅自停药或改变剂量.

（2）主动接受血压的测量,每周测量体重1~2次。