神经外科个案护理查房3
概述脑出血(ICH)是指非损伤性原发性脑实质出血。病死率高，致残率高。常发生于50-70岁中老年，男性多于女性，冬春季易发。近年脑出血发病有年轻化趋势，但好发年龄任在50岁以上。
发病机制脑出血的发病主要是在原发性高血压和脑血管病变的基础上，用力和情绪改变以及外加因素使血压进一步骤升所致。
病因高血压并发细小动脉硬化颅内肿瘤脑动脉畸形其他：脑动脉炎，血液病，脑底异常血管网症等
分型壳核出血：最常见，占脑出血50%-60%丘脑出血：占脑出血20%脑干出血：占脑出血10%小脑出血：约占脑出血10%脑叶出血：又称皮质下白质出血，约占脑出血5%-10%,出血部位以顶叶多见。脑室出血：约占脑出血3%-5%
临床表现(1)起病：大多发生在白天，在活动和情绪激动时突然起病，常无先兆，少数有头昏，头痛，肢体麻木和口齿不清等前驱症状。(2)全脑表现：突然头部剧烈疼痛，常伴呕吐，重者呕吐咖啡色胃内容物。血压明显升高，呼吸深沉带有鼾声，重者呈潮式呼吸或不规则呼吸。脉搏缓慢而有力，颜面潮红或苍白，全身大汗淋漓，大小便失禁，迅速出现意识模糊或昏迷。(3)体查是可发现轻度脑膜刺激征以及局灶性神经受损体征。
辅助检查影像学检查：(1)CT检查，首选方法。(2)MRI检查(3)DSA脑脊液检：压力增高呈均匀血性，对诊断脑出血有意义。重症脑出血不易腰穿，以免诱发脑疝。
治疗措施一般治疗保守治疗手术治疗康复治疗 一般治疗1:卧床休息，保持肢体功能位，保持安静，减少搬动。2:严密观察生命体征，注意瞳孔和意识变化。3:保持呼吸道通畅，及时清理呼吸道分泌物。4:意识障碍不能经口进食者，静脉补充营养，给予鼻饲，保证营养供给。5:保持大便通畅，必要时给予缓泻剂。
保守治疗(1)控制高血压：急性期过后可常规应用降压药控制血压，血压控制应个体化，降压不宜过快过低，以防造成脑的低灌注，加重脑损害。(2)控制血管源性脑水肿防止脑疝形成：脑出血48小时水肿达高峰，可使颅内压增高和导致脑疝，是脑出血的主要死亡原因，应积极控制。常用20%甘露醇，呋塞米，血浆清蛋白及亚低温治疗。(3)止血治疗：疾病早期给予止血药物，同时进行凝血功能监测以指导止血治疗。(4)防治并发症：脱水，高热，吞咽困难时，注意维持水电解质和营养平衡。预防感染和有效抗感染。
监护室-4床，刘明春，男，60岁，病历号174133
病人因突发神志不清一小时入院，于2011年11月27日，15时30分收入内三科，平车推入病房，测T36.0，P76，BP200/120。病人神志不清，双侧瞳孔等大同圆，光放射灵敏，头CT示：左丘脑出血破入脑室。
于19时30分双侧瞳孔不等大，左侧大于右侧，光反射弱，转入我科，测T P BP 立即给予术前准备，术区备皮，术前禁食水，术前生理盐水100毫升，头孢替唑1.5克静点，安定10毫克，阿托品0.5毫克，术前三十分肌注。生理盐水50毫升，硝普钠持续泵入3毫升/小时。
于21时40分入手术室，在全麻插管下，行左侧脑内血肿钻孔引流术。
于23时30分术终安返病房，立即给于去枕平卧，头偏向一侧，接通头部引流管，测T37.3，P76，BP110/70，病人神志不清，双侧瞳孔不等大，左侧大于右侧，呈不规则状，右侧正常大小，光反射迟钝。头部敷料完整，无脱落及渗出，头部引流管通畅，气管插管通畅，遵医嘱给予一级护理告病危，禁食水，吸氧，心电监护，按医嘱给药（甘油果糖250毫升，20%甘露醇125毫升，每六小时静点，降低颅内压。生理盐水100毫升，头孢替唑2.25克，日两次静点。生理盐水250毫升，神经节100毫克，日一次静点。生理盐水100毫升，泮托80毫克，日一次静点，保护胃黏膜。葡萄糖250毫升，速止1.2克，日一次静点，止血。生理盐水100毫升，依达拉奉30毫克，日两次静点。生理盐水50毫升，α糜蛋白酶4万u，每六小时雾化吸入。鲁米那0.5克，每日两次肌注。生理盐水250毫升，α糜蛋白酶4万u，气管内滴药。生理盐水50毫升，硝普钠50毫克，监测泵入，控制血压。）
11月28日 术后第一日：T37.3，P84次/分，BP在硝普钠作用下维持在120/80，病人神志不清，双侧瞳孔等大同圆，光反射存在，左侧脑室引流通畅，引出血性液体约300毫升，左脑内引流欠通畅，引出少血液体少许。
神经外科护理查房
时间：2013年4月18日16:00
地点：护士办公室
主持人：唐婧（护士长）
记录人：李青
查房主题：教学查房
（一）病史介绍： 32床 张贻旺 男 71岁，患者因脑出血术后一月余于2013年4月1日入院。查神态呈浅昏迷状、双侧瞳孔等大等圆约2.5mm，对光反射灵敏。查：T36.5℃ P122次/分 R27次/分，呈急性病容，被动体位，口耳，鼻腔无出血，颈软，无抵抗力感、气管切开，胸廓形态正常，双肺可闻湿罗音，Glasgow评分为6分，四肢肌力检查不合作，生理反射存在，克氏、巴氏、布氏、均为阴性；入院诊断：①高血压脑出血、②气管切开术后、③肺部感染。4月3日实验室培养：白细胞13.55×10--9/L，血红蛋白87g/L，红细胞3.0× 1012/L，药敏结果：铜绿假单孢菌阳性。
（二）药物处理：
抗炎：甲磺丙左氧氟沙星 护脑：醒脑静、单唾液酸四己糖神经节苷脂钠 化痰：盐酸氨溴索葡萄糖 扩容：低分子右旋糖酐 营养针剂：脂肪乳、脂溶性维生素
（三）护理诊断、目标、措施、评价
P1：脑组织灌注量不足 与颅内出血使脑血灌注减少，脑水肿造成脑组织发生功能和结构上的损害。 目标： 1、病人脑组织灌注不足的病情减轻。 2、未出现或少出现神经系统功能障碍及其并发症。 措施： 1、卧床休息，抬高床头15—30度，保持呼吸道通畅，保持病房安静。 2、监测神志，瞳孔，血压，脉搏，呼吸，出现病情变化及时报告医生，并协助处理。
3、根据病情调节输液速度20—40滴/分。 4、遵医嘱及时，准确留取各种检验标本。 评价：病人在住院期间未出现脑组织灌注量不足的表现。 P2：清理呼吸道低效 于气管切开，意识障碍不能自行排痰有关。 目标： 1、病人无喉部痰鸣音。 2、病人无呼吸道堵塞及窒息发生。 措施： 1、保持病房清洁，维持室温18-22度，湿度50%--60%，避免空气干燥。 2、密切观察病人呼吸、面色、意识、瞳孔变化。 3、每4小时监测体温一次。 4、吸痰前先吸入纯氧或过度通气，每次洗痰时间不超过15秒，防止脑缺氧。 5、痰液粘稠时遵医嘱气管内滴药每小时一次，气道湿化，或雾化吸入每4-8小时一次，必要时气道冲洗，以湿化痰液。 P3：营养失调 低于机体需要量，与浅昏迷、意识不清醒有关。 目标： 1、病人无营养不良症状。 2、能维持病人生理所需的维生素、能量和水电解质、酸碱平衡。 措施： 1、胃管插入胃内、给予营养液补充所需的营养。 2、静脉输液滴注营养物质进入体内。 P4:有皮肤受损可能 与意识障碍、肢体瘫痪而不能自行改变体位及全身营养不良有关。 目标：病人无皮肤损伤。 措施： 1、评估病人全身营养状况、皮肤情况。 2、定时协助病人改变体位，并按摩骨隆突部。 3、及时更换汗湿、尿湿的衣被，并及时抹洗局部。 4、勤剪指甲，防止自伤。 5、加强饮食护理，改善全身营养状况，增强机体抵抗力。 评价:病人无皮肤损伤。 P5：自理缺陷 与卧床、活动限制，瘫痪有关。 目标： 1、病人卧床期间的生活需要得到满足。 2、病人舒适，无口腔炎、坠床、褥疮等发生。 措施： 1、做好病人日常生活护理。 2、意识障碍病人，使用床栏、约束带，必要时专人守护。 3、及时清除口鼻分泌物，保持呼吸道通畅。 评价：病人卧床期间的生活需要得到满足，无存在发生并发症的危险因素。 P6躯体移动障碍 与意识障碍，不能有目的移动躯体，肢体瘫痪，躯体移动受限有关。 目标： 1、病人生活需要得到满足。 2、病人未发生褥疮、血栓性静脉炎、肺不张等并发症。 措施： 1、保持病人舒适体位。 2、翻身拍背，每2小时1次。 3、做好生活护理。口腔护理每天2次，定时喂食，大小便后及时清洁肛周及会阴。 4、保持肢体功能位，并行肢体按摩，每天3次。 评价：病人在住院期间未发生褥疮、肺不张，病人卧床期间的生活需要得到满足。
7月份护理查房
患者章某某，男，39岁，未婚，汉族，初中文化，无业，江西省南昌市人。因精神异常21年，加重自言自语，伤人1年。于2016年06月22日11时10分第1次入院。
患者缘于1995年5月无明显诱因渐起精神异常，主要表现自言自语，称人害己，称有人会打自己，觉得邻居议论自己，无故发脾气，砸东西。有时会打人，有时胡言乱语“称有鬼，到处着火”，有外走行为，有次外走10余天被派出所送回家，晚上睡眠差。当时在南昌大学第一附属医院就诊，门诊诊断“精神分裂症”，给予氯丙嗪治疗，具体剂量不详，起初疗效尚可，因未能坚持服药，病情经常反复，表现自言自语，打人，外走，后在南昌大学第一附属医院门诊换用了 氯氮平200-250mg/日治疗，在家人督促下服药，服药后患者睡眠较多，打人情况好转，但自言自语情况一直持续存在。最近1年病情控制不佳，发脾气，打人频繁，自言自语，内容凌乱，有时就叫家里人走开，称人害己，生活懒散，2016年6月17日19时在村上持刀砍伤人，民警控制后交给家属监护，家属给其服用氯氮平300mg/日，病情控制不佳，会自语，称人害己，昨日自行给患者服用氯氮平600mg，患者出现嗜睡情况，睡到今日上午9时家属将患者唤醒，由民警按肇事肇祸形式送入我院住院，门诊拟“精神分裂症”收入住院。起病以来睡眠差，服药后睡眠改善，饮食可，大小便情况家属不详。
既往史，家族史无特殊
个性特征：内向，少于
家庭情况：父亲81岁，中风在家
入院诊断：精神分裂症
入院相关检查：糖化血红蛋白8.9%
空腹血糖16.3mmol/L，随机血糖16.26mmol/L
治疗：氯氮平片75mg 中晚
利培酮片1mg中2mg下
门冬氨酸钾镁片 298mg Tid
瑞格列奈片 1mg 中下
盐酸二甲双胍片 0.5 g Tid
阿卡波糖片 100mg Tid
