困难职工入户调查登记表

2018年北京市在档困难职工入户调查表

所属区、局集团公司工会名称（盖章）： 所在工会名称（盖章）：

入户调查工会工作人员签字： 被调查对象签字： 入户调查时间：2018年3月 日

职工家庭基本情况 姓名 与职工关系 性别 身份证号 健康状况 参加医保

情况 就业状况 工作单位（学校） 本人月收入（元）

职工姓名 本人 1.良好2.所患疾病3.是否残疾 1.无医保2.城镇职工医保3.城镇居民医保4.新农合5.其他

家庭住址 手机号码 职工本人是否为劳模 是否为农民工家庭 家庭名下是否有机动车 家庭名下是否有住房 住房情况（住房数量、性质、面积） 家庭人均月收入（元）

工会会员

互助服务卡号 困难

类别 1享受低保； 2“应保未保”；3低保线以上；4意外致困 未办低保证原因

（“困难类别”中选择第“2”项的请填写）

主要致困原因 1本人大病；2供养直系亲属大病；3自然灾害；4子女上学；5残疾；6收入低；7下岗失业；8重大事故；9.其他(请另附说明) 特别困难情况详述

（经救助生活仍然特别困难，且短期内无法脱困的；医药费支出过大，显著超出家庭收入的）

家庭详细困难原因 患病

情况 家庭成员姓名 疾病状况及2017年医药费支出 残疾类别及等级 参加医保情况

此栏填写患病、残疾家庭成员 1.无医保2.城镇职工医保3.城镇居民医保4.新农合5.其他商业保险

就

业

情况 家庭成员姓名 就业困难原因 就业意向 就业帮扶需求 是否接受安置社区公益性就业岗位

此栏填写待（下）岗、失业家庭成员 1疾病；2残疾；3缺乏技能；4不愿就业；5.就业形势严峻，找工作难 6其他 1是；2否

附件3*职工编号

*姓名*民族*性别*劳模类型

*住房类型*户口类型

*是否单亲

□是 □否

*医保状况

关系政治面貌出生日期健康

状况月收入医保状况*出生日期*健康状况困难职工登记表【□困难职工 □困难农民工（劳动合同签订时间 ,合同期限 ）】

*困难类别□低保户 □低保边缘户 □意外致困户 □临

时救助

残疾类别*工作状态*政治面貌*身份证号

*建筑面积*手机号码其他联系方式邮政编码

*家庭住址*工作单位*单位性质*企业状况*工作时间*所属行业*婚姻状况

*家庭年度总收入*家庭人口家庭月人均收入*户口所在地行政区划*本人月平均收入*家庭其他非薪资年收入

姓名身份证号身份单位或学校*是否有一定自救能力□是 □否*是否为零就业家庭□是 □否

家庭主要成

员

*主要致困

原因

（限选1

项）

是否参加基

本医疗保险

□是

□否

开户银行每年所需医药

费(元)每年个人自付医药

费(元)医疗救助情况（勾选）备注1、因病致困：□本人大病；□供养直系亲属大病；

□本人残疾；□家属残疾；

2、收入低无法维持基本生活：□无劳动能力；□有

劳动能力而未就业；□下岗失业；

3、意外灾害：□自然灾害；□意外事故；

4、□子女上学；

5、其他：□未参加社会保险；□社会保险待遇落实

不到位*主要致困原因简述（含年度主要支出状况）：

本人保证以上所填信息真实可信。申请人签名：

次要致困原因（0-

3项）□本人大病；□供养直系亲属大病；□本人残疾；□家属残疾；□无劳动能力；□有劳动能力而未就业；□下岗失业； □

自然灾害；□重大事故；□子女上学；□未参加社会保险；□社会保险待遇落实不到位

□政府医疗救助政策；□所在单位（工会以外

的其他部门）开展的医疗救助；□工会开展的

医疗救助；□其他社会力量救助(请在备注中

说明)；□无

支行名称银行卡号

附 件□身份材料；□收入材料；□银行卡复印件；□劳动合同；□低保证；□医疗诊断书；□医药费票据复印件；□残

疾证；□灾害证明；□上学证明；□其他

附件备注医疗救助信

息

备注备

困难职工入户调查登记表

单位： 档案编号：

困难职工姓名 性 别 身份证号

家庭人口 政治面貌 家庭住址

住房类型 住房面积 工作单位

单位性质 企业状况 联系电话

工作状态 困难类别 子女上学情况

婚姻状况 医保状况 本人月平均收入 家庭年度 总收入

其他收入 是否低保 家庭月低保收入 家庭人均 月 收 入

是否为零就业家庭 是否有

自救能力 户口类型 是否农民工

是否劳务派遣工 是否劳模 技能等级 身 份

致困原因及需求

家庭成员基本情况 姓 名 关系 年龄 工作单位 月收入 联系电话 备注

救助次数及金额

入户时间 回访人签字 被回访人签字

工会领导签字 工会领导意见

填 表 说 明

1.身份证号：必须是有效的18位数。

2.家庭人口：按共同居住、生活的夫妻、子女或父母填写。

3.政治面貌：填写“中共党员”、“共青团员”、“群众”、“民主党派”或“其他”。

4.家庭住址：必须按市+县+街道+村（居）+门牌号格式填写，不得简化。

5.住房类型：填写“自建房”、“商品房”、“经济适用房”、“承租单位公房”、“政府廉租房”、 “租房”或“其他”。

6.工作单位：必须填写单位全称，不得简化。

7.单位性质：填写“国家机关”、“事业单位”、“国有企业”、“集体企业”、“民营企业”、“私营企业”、“个体企业”、“中外合资”或“其他”。

8.企业状况：填写“亏损企业”、“改制企业”、 “关闭破产企业”、“正常”或“其他”。

9.联系电话：困难职工本人及家庭成员的联系电话均填写。

10.工作状态：填写“在岗”、“下（待）岗”、“失（无）业”、“离休”、“退休”、 “病退”、“病休”、“内退”。

11.困难类别：按要求填写“低保户”、“低保边缘户”或“意外致困户”。 12.子女上学情况：按类似“1大学1初中”的“数字+学历 ”的格式填写，便于统计。

1 某某市困难职工生活救助摸底登记表

填报单位（盖章）： 日期： 年 月 日

姓名 性

别 年龄 身份证号码 工作单位 家庭

人口 本人月收入 家庭年

度总收入（元） 人均月收入（元） 工资收入（元） 其他收入（元）

患者姓名 病种 患病

时间 自付医疗费总额

（万元） 家庭主要致困原因说明 家庭详细地址 联系电话

家

庭

主

要

成

员 关系 姓名 身份证号码 工作单位 工资收入（元） 身体情况

入户调查人员签字：

（两人以上签字）：

年 月 日 基层工会审核意见：

盖章

年 月 日 行业工会（主管单位）审核意见：

盖章

年 月 日 市职工服务中心意见：

盖章

年 月 日