1 疑难病例讨论记录
时间：2016.10.
地点：医生办公室
参加人员：科室主任XX副主任医师、副主任医师XXX、科室副主任XXX主治医师、XXX住院医师、XX住院医师、XXX住院医师及其他医师、进修医师、护士长及责任护士。
目的：确定后期的治疗方案。
主持人：科室主任XX副主任医师
病例报告人：XXX医师
病例简要：患者XXX 男 78岁 ，主因"反复腰骶部酸痛伴双下肢麻木胀痛10年，再发加重1周"门诊以"腰椎间盘突出症"收住我科。入院症见：腰骶及双髋部酸痛不适伴双下肢麻木胀痛及肛门会阴部坠胀疼痛，腿膝乏力，劳累更甚，卧则痛减，咽干口渴，面色潮红，倦怠乏力，无头晕、头痛，无咳嗽、咳痰、喘息，无心慌、胸闷，无潮热、盗汗，纳眠差，小便无力，大便干结。查：一般情况可，各项生命体征平稳，心肺腹查体（-），BP：120/76mmHg，神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。专科检查：腰椎侧弯，活动受限，活动度（前屈30°，后伸15°，左右侧弯15°，左右旋转30°），双侧腰肌紧张，L3-S1棘间棘旁压痛，椎体无叩击痛，挺腹试验（+），右下肢直腿抬高试验（+），加强试验（+），左下肢直腿抬高试验及加强试验（+），双侧屈膝屈髋试验（+），双侧跟臀试验（-），双侧"4"字试验（+），骨盆分离和挤压试验（-），双侧足趾背伸试验（-），
2 双侧下肢肌力Ⅴ，无明显肌肉萎缩。腰部疼痛视觉模拟评分法（VAS）：为7分。
既往史：既往患者有"高血压"病史36年，最高时达BP 200/110mmHg ，长期服用"苯磺酸左旋氨氯地平""厄贝沙坦片"，现血压控制可；既往患者有"糖尿病"病史18年，最高血糖：16mmol/L，长期皮下注射"甘精胰岛素"5个单位，现血糖控制可；既往患者有"高脂血症"病史18年，血脂最高时TG 4.0mmol/L↑长期服用"阿托伐他汀"，现血脂控制可；患者于2年前突发"脑梗塞"在昭通市第一人民医院住院治疗（具体不详），后病情好转，现未诉特殊不适。
第91期沙龙病例讨论
患者 陆某某，男性，80岁，上海人,住院号:150045。
入院日期：2015年 3月4 日
入院诊断：帕金森病 原发性高血压病3级（极高危） 2型糖尿病 多发性脑梗死
主诉：因“右上肢体震颤、活动不利二年”入院。
现病史：2013年10月17日患者在家中休息时突然感觉左上侧肢体乏力，伴震颤，当时患者神清，无口齿不清，无头晕头痛，无大小便不能控制，无恶心呕吐，无四肢抽搐，当时未在意，今年来病情加重，写字越来越小，2014年8月由家属送至华东医院就诊，急诊头颅MRI示“脑梗，脑白质变性”，予“银杏达莫”“脑复康”等活血化瘀对症治疗后效果不佳，今日来我院就诊，门诊拟“脑梗死恢复期”收入院。
既往史：患者有高血压史20年，血压最高达200/100mmHg，平时规则服用“厄贝沙坦氢氯噻嗪、贝那普利”，血压波动于130-140/80-90mmHg。糖尿病病史十余年，予以胰岛素治疗，血糖控制良好。
入院体检：T：36.6℃、P：78次/分R：20次/分BP：130/80mmHg。神志清楚，口齿清楚，对答切题，反应迟钝，面具脸，营养良好，发育正常，查体部分合作，平床入病房。全身皮肤、粘膜无黄染，无瘀点瘀斑，无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未及肿大。头颅无畸形，头发花白。眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。双耳听力正常，无外耳道分泌物，乳突无压痛。鼻道畅，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。左侧鼻唇沟浅，口角无歪斜，伸舌居中，口唇不绀，牙龈无肿胀出血，粘膜完整，咽无充血，双侧扁桃体未见肿大。颈软，颈动脉搏动存在，无颈静脉充盈，肝颈静脉回流征（－），气管居中，双侧甲状腺未及肿大。胸廓正常，无胸壁静脉曲张，肋间隙正常。两侧呼吸运动对称，语颤正常，无胸膜摩擦感及皮下捻发感。叩诊呈清音，肝上界位于右锁骨中线第5肋间。双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间外侧0.5cm处。HR78次/分，律齐，A2>P2，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。桡动脉搏动78次/分，规则，双足背动脉搏动存在，无水冲脉、毛细血管搏动征、股动脉枪击音等异常周 围血管征。腹膨隆，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波。腹软，无压痛反跳痛，未扪及肿块，肝脾肋下未及，Murphy’s征（—），麦氏点压痛（－），肝肋下浊音界（—），肝肾区叩痛（—），移动性浊音（—），肠鸣音3次/分，未及胃振水音。直肠指检未扪及肿块。脊柱正常生理弯曲存在，无偏曲，各棘突无压痛。双下肢不肿。左手搓丸样动作，四侧肢体肌力V级，左上、下肢肌张力齿轮样表变化，右肢体肌张力正常。双侧巴氏征（-），布氏征、克氏征（—）。
ｌ９１２ Ａｅｒｏｓｐａｃｅ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ Ｏｅｔ ２０１０
疑难病例讨论
患者李淑敏５３岁，１９９８—０４—０８因左下腹部阵发性
绞痛伴恶心，呕吐人院。
主诉：腹部阵发性绞痛伴恶心，呕吐左下腹部包块３ ｄ。
现病史：于３ ｄ前夜间突然发生左下腹部阵发性绞痛，频繁 恶心，呕吐，初为胃内容物，后为黄色苦水，吐后疼痛减轻，Ｉ
疼痛与体位无明显关系，发作时左下腹部有一“鹅蛋”大小
的包块，痛轻时包块随之消失。近２ ｄ来，自感发冷，发热， 尿频，尿量少，色黄，自发病以来，纳差并有上腹部饱胀感，
但无大便及肛门排气，无阴道出Ｊ】Ⅱ。
即往史：平素健康，无类似病史，４７岁断经，２４岁与一 个健康男子结婚，生二胎均健在。病史由本人陈述可靠。
体检：体温３７．７℃，脉搏１２０次／ｒａｉｎ，呼吸１８次／ｍｉｎ，血压 １６／１４．７ ｋＰａ。发育营养中等皮肤弹性较筹，急性重病容，痛
苦表情，神智清语言流利，无贫血外观，皮肤粘膜无出血点
及黄染，浅在淋巴结不肿大，头颈及五官未见异常，两胸廓
对称两肺呼吸音清晰，肺肝界位于左锁骨中线第五肋间
隙，心界不大，律齐，未闻及病理性杂音，上腹部柔软，肝脾
未触及，脊柱四肢正常。肛门检查无异常所见。 外科情况：下腹部不对称，左下腹部明显隆起，似肠型，
未见蠕动波，左下腹部近正中线处可触及１０．０ ｔｉｌｌ×８．０ ｅｍ
告诫她们经前期的过度担心、害怕会导致或加重身体不适
的感觉。不同程度地引起月经紊乱、痛经、闭经。通过健康
教育使她们对月经生理有正确的了解与认识，解除其对月
经来潮的恐惧与焦虑心理。放松训练 ：通过语言的暗示 有次序地帮助患者放松。先平静而缓慢地呼吸，让患者感
受到安静、放松；然后按照双脚一踝关节一膝关节一臀部
一腹部一双手一手臂一双肩一脖子一下巴一额部一整个
身体的顺序逐步放松，引导患者体会从下至上的放松。整 个过程一般２０ ｍｉｎ。
１．３．２对照组痛经时予扶他林片７５ ｍｇ，２次／ｄ，口服， 连服２ ｄｏ不辅以心理护理。
肺部感染疑难病例讨论课件(3篇)
课件一：病毒性肺炎合并细菌感染
病例介绍
患者，男性，45岁，农民。因“发热、咳嗽、胸痛1周”入院。患者1周前无明显诱因出现发热，体温最高达39.5℃，伴咳嗽、胸痛，无畏寒、寒战，无恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状。
临床表现
1. 体温：39.5℃，波动性发热。
2. 呼吸：呼吸急促，呼吸频率30次/分。
3. 听诊：双肺呼吸音粗，可闻及湿啰音。
4. 辅助检查：血常规示白细胞总数正常，中性粒细胞比例升高；胸部CT示双肺多发磨玻璃影，局部实变。
诊断与鉴别诊断
1. 诊断：病毒性肺炎合并细菌感染。
2. 鉴别诊断： 肺炎支原体肺炎：症状相似，但支原体抗体检测阴性。
肺炎链球菌肺炎：白细胞总数及中性粒细胞比例升高明显，但无病毒感染证据。
治疗方案
1. 抗病毒治疗：利巴韦林。
2. 抗细菌治疗：头孢曲松钠。
3. 对症治疗：退热、止咳、吸氧。
4. 加强营养支持，提高免疫力。
病例讨论
1. 病毒性肺炎的病原体有哪些？
常见的病毒有流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒等。
2. 病毒性肺炎合并细菌感染的治疗策略是什么？
在抗病毒治疗的基础上，联合使用抗生素治疗细菌感染。
3. 如何预防病毒性肺炎？
加强个人卫生，提高免疫力，及时接种疫苗。 课件二：肺真菌病
病例介绍
患者，女性，70岁，退休。因“反复咳嗽、咯血1个月”入院。患者1个月前出现咳嗽，呈干咳，偶有咯血，量不多。无畏寒、发热，无胸痛、呼吸困难等症状。
临床表现
1. 体温：正常。
2. 呼吸：呼吸平稳，呼吸频率20次/分。
3. 听诊：双肺呼吸音清晰，可闻及少许湿啰音。
4. 辅助检查：血常规示白细胞总数正常，真菌培养阳性；胸部CT示双肺多发空洞，周边炎症。
诊断与鉴别诊断
1. 诊断：肺真菌病。
2. 鉴别诊断：
肺结核：症状相似，但抗酸杆菌涂片阳性。
