CT导引下肝癌RFA规范化治疗1、下列哪项是RFA治疗肝癌的禁忌证（）A、活动性感染、尤其是并发胆系感染患者B、有心脏起搏器、体内金属植入物或金属异物C、手术切除术后复发D、原发性肝癌>3个2、射频治疗时，造成组织凝固性坏死的温度是（）A、49-70度B、70-100度C、100-200度D、>200度3、下列哪项不是RFA治疗肝癌的适应证（）A、相单次RFA选择原发性肝癌D≤5cm，数目≤3个B、ALT<100U/LC、门静脉主干癌栓D、PLT>50X109/L4、RFA治疗肝癌CT扫描常用的是（）A、层厚1mm，间隔5mmB、层厚2mm，间隔5mmC、层厚5mm，间隔5mmD、层厚5mm，间隔3mm5、CT导引RFA技术穿刺需经（）肝组织A、>1cmB、>1.5cmC、>2cmD、>2.5cm6、关于多点射频治疗描述错误的是（）A、目的是完全覆盖肿瘤区域B、大肿瘤可进行单次多点的治疗C、要与肿瘤组织射频吻合D、术前行TACE治疗可消除或降低热沉降效应7、不属于热消融的是（）A、酒精消融B、射频消融C、微波消融D、冷冻消融8、大于（）厘米的肿瘤要实行多点射频治疗A、2B、3C、5D、89、常规使用的射频消融温度是（）A、40-49度B、49-70度C、90-100度D、100-200度10、RFA需覆盖完整肿瘤，超出肿瘤边缘（）A、0.5～1cmB、1～1.5cmC、1.5～2cmD、2～2.5cm一、射频消融治疗（RFA）的机制1. 射频消融治疗的原理射频治疗通入到人体的肿瘤组织部位，通电以后，RF电极针周围离子高频震荡振荡，摩擦产热，逐渐形成电极针周围的组织凝固坏死区。
FRA一定时间（25～30分钟）形成一个球形组织凝固坏死区。
当＞10 kHz射频电流通过活体组织时可产生热效应原理，RF是一种特殊频率的电磁波，在产生热能时无污染，无放化疗毒副作用的根治性手术治疗疾病的方法。
组织对于热效应的改变见下图。
RFA治疗原理是温度对肿瘤细胞的影响。
见下图。
RITA电极针单点RFA治疗演示见下图(插入sRFA演示xl_staged_ablation）。
射频治疗逐渐由小变大分三个阶段，开始释放2厘米直径消融组织区，然后再释放3厘米直径消融组织区，然后释放5厘米直径消融组织区，单点治疗能造成5厘米直径的组织坏死区。
RITA电极针多点RFA治疗演示见下图(插入多点消融）。
大于3厘米的肿瘤要实行多点射频治疗。
因为射频治疗时肿瘤组织周围形成保护带，即安全带，大小一般达到0.5- 1cm，能够使肿瘤组织周围的小卫星灶坏死和急诊带的肿瘤组织坏死。
防止肿瘤细胞的再发或新发，这就需要多点射频治疗。
多点射频治疗主要目的是完全覆盖肿瘤区域，而且要超出肿瘤组织射频，形成保护环，肿瘤组织射频消融以后不容易复发和再发。
大肿瘤可进行单次多点的治疗，更大一些的肿瘤可进行多次多点的治疗。
右图为活体组织的肿瘤射频。
白色区域=凝结的组织（组织完全灭活）；红色区域=部分坏死（炎症反应区）。
RFA治疗中血液循环造成热沉降效应，降低消融效果，增加RFA治疗时间及全身反应重，术前行TACE治疗，肿瘤去血管化，可消除或降低热沉降效应，提高RFA治疗效果。
2. 射频消融（RFA）电极种类射频消融仪器电磁波频率< 30 MHz(多数为375–500 kHz)。
电极类型：（1）单极（monopolar）（需负极板）：单束、可扩展多束电极（电极束直径1－7cm），按电极控制方式分:有阻抗控制和温度控制；先端冷却电极（单束single 、集束cluster ）；可灌注电极（灌注物质、浓度、剂量、速度、时机）。
（2）双极：（bipolar）（不需负极板）单针或多针治疗,可适用于装起搏器及金属置入物患者。
主要RFA厂家有：①Elecktrotom 106 HITT (Deutschland viemedic, )；②RITA Medical Systems (Mountain View，CA)；③RTC (Radiotherapeutics MouNtain View, CA)；④Cool-tip™RF；⑤WE7568。
下图为RITA射频针。
下面图是射频治疗针，消融直径可达7 cm，头端可注水。
上边是小射频治疗针，最大直径是5cm，可从注射孔往里打药，使肿瘤组织均匀凝固性坏死。
里边有刻度，根据病变位置然后选择穿刺的深度和角度。
下图为Cool-tip™ RF冷循环超能射频肿瘤治疗系统，包括射频发生仪、冷循环泵、中空冷循环电极和负极板。
下图为单极射频治疗针循环通路演示图。
发生器与射频治疗针联通，与两个负极板形成电循环通路。
输液管提供进入针里的液体，然后把针头端的热量带走，使针头端的热量维持在90-95度，不让周围组织碳化。
该装置为阻抗控制。
下图为双极电极针。
中间有绝缘体，前边和两边可以相互的交替发热、放电。
多极模式：在肿瘤内三针六电极，根据阻抗控制模式连续间断操控电极可有15种不同电极间的组合，自动间断的激活，间隔最长2秒，决定于病灶的组织阻抗。
超声导引RFA治疗可实时性监控，但适用范围窄，用于肿瘤直径≤3cm，≤3个癌灶。
超声盲区及危险位置肿瘤定位精度差，有难度及风险；＞5cm肿瘤手术难度大。
“存活肿瘤”和坏死区哪一个更适合用来评估射频消融治疗肿瘤效果的对象，为什么？二、射频消融（RFA）治疗方法RFA治疗是肿瘤根治性治疗方法，动脉导管化疗栓塞（TACE）是肿瘤姑息性治疗方法。
RFA治疗种类：MR导引、CT导引、US导引、腹腔镜下及手术直视下RFA治疗。
CT导引RFA>US导引，MR导引需顺磁设备。
腹腔镜下及手术直视下RFA治疗各有所长。
提倡CT导引RFA。
1. RFA治疗肝癌的适应证（1）单次RFA选择原发性肝癌D≤5cm，数目≤3个。
（2）配合TACE或/和数次RFA可治疗D>5cm,数目>3个。
提倡TACE联合RFA治疗肿瘤效果更佳。
（3）手术切除术后复发、肝移植术后复发者，TACE联合RFA治疗，TACE术后肿瘤复发及残余肿瘤者。
（4）RFA条件：ALT<100U/L，TBIL<51umol/L PTA>50%, PLT>50X109/L，无腹水（5）有心脏起搏器、体内金属植入物或金属异物病人需选用不需形成闭合回路的双极电极治疗。
2. RFA禁忌证（1）肝功能分级: CP C级、肝性脑病患者。
（2）严重心、脑、肾等器官的器质性病变；多脏器衰竭者。
（3）大量腹水。
（4）活动性感染、尤其是并发胆系感染患者。
（5）严重出血倾向者。
（6）门静脉主干癌栓。
（7）弥漫型肝癌（全肝）.3. 介入手术室准备（1）同DSA介入手术室：手术室、过度间、控制室，苏醒恢复间（全麻）。
（2）设备:CT 、RFA仪、多种型号RFA电极针、22G导引针、呼吸机、除颤器、吸引器、氧气（可接呼吸机）、监护仪、简易呼吸器、间接喉镜。
（3）常规用药、抢救及麻醉用药。
（4）手术相关物品：手术包、手术衣、无菌手套、听诊器、手电筒、三联灯箱、铅（锡）标记点、直尺等.4. 术前准备（1）完善血常规、肝肾功能、凝血功能、心电图、胸片、CT、MR等术前检查。
（2）病史、临床表现及辅助检查，确定RFA治疗方案。
（3）术前应与患者及家属沟通，签署手术知情同意书。
（4）术前6小时禁食；2小时禁饮；建立静脉通道。
（5）RFA术前3天给予维生素K1 10-20mg，术前1小时注射用血凝酶1ku入壶及血凝酶1ku肌注。
备盐酸异丙嗪25mg及盐酸哌替啶50mg或芬太尼术中应用。
（6）根据具体情况采用局麻或无痛性RFA。
5. CT扫描方式的选择（1）根据肿瘤大小及与周围组织关系选择CT扫描的范围、扫描层厚度及层间距，层厚10、5、3、1mm，层间距10、5、3、1mm，常采用层厚5mm，间隔5mm。
（2）临近重要脏器或组织需薄层扫描，精确了解射频针的位置及与周围组织关系。
6. CT导引RFA技术与方法（1）体位：常规仰卧位，可侧卧、斜位等。
（2）穿刺点：适宜肋间隙或剑突下区域，穿刺需经>1cm肝组织，避免直接穿刺肿瘤。
（3）进针路线：穿刺路线避开重要结构、大血管、大胆管、肺等。
（4）计算方法：利用勾股定理计算进针角度及深度，在体表画出投影线指导进针。
（5）穿刺：先用22G导引针穿刺到位后沿导引针分步送入RFA电极针，穿刺切忌一针到位。
（6）RFA点：根据肿瘤位置、大小、数目、RFA电极针类型及型号，选择RFA针位置、治疗的范围、温度、时间、位点数及次数。
术前需作出治疗计划，采用单次多位点或数次多位点RFA治疗。
离开肝被膜调针需烧灼针道止血。
注意：首先保证脏器正常功能的情况下进行RFA手术。
7. RFA治疗的范围（1）RFA需覆盖完整肿瘤，超出肿瘤边缘0.5～1cm，肿瘤周围形成0.5～1cm“O”或“C”形安全范围。
（2）位于肝边缘、肝门部及重要器官旁等，需严格控制RFA条件，肿瘤边缘必要时辅以PEI治疗，或在重要脏器与肿瘤间保护性注水后行RFA治疗。
（3）手术结束及离开肝被膜调针需充分烧灼针道止血。
（4）需一次RFA治疗时根据肝功能及体能状况决定再治疗。
（5）实际消融范围=预计消融范围>肿瘤范围。
（6）影像导引精确定位是手术成功的关键。
8. 局部消融治疗标准（1）局部完全消融：使肿瘤失去活性，肝肿瘤及周边0.5～1.0cm肝组织完全凝固坏死，达到原位灭活肿瘤目的. （2）姑息性消融：对失去治愈机会的患者，通过RFA使大部分肿瘤凝固坏死，达到减瘤生存的效果，延缓肿瘤生长，改善生活质量，是晚期肿瘤有效地姑息治疗方法。
9. RFA治疗前行TACE的益处（1）可发现超声、CT、MR不能显示的病灶，防止漏治。
（2）勾画出肿瘤的范围及卫星病灶，精确导引RFA治疗。
（3）TACE可使肿瘤去血管化，降低或消除热沉效应。
（4）TACE使肿瘤去血管化,防止RFA穿刺、布针肿瘤出血及转移。
（5）TACE和RFA联合应用是1＋1＞2的协同作用，相互弥补其不足。
使RFA适应范围从小肝癌扩展到大肝癌及不能手术切除的晚期肝癌。
TACE目的：标记肿瘤导引射频、增加RFA效果、治疗。
10. 疗效评价（1）临床治疗阶段：①增强CT或增强MR：肿瘤坏死，无残余及新发肿瘤病灶；②DSA：无肿瘤染色；③肿瘤标志物：AFP恢复正常或稳定在一定水平。
（2）临床随诊阶段：1、2、3、6、12个月随诊上三项检查，如有新发病灶再次进入临床治疗阶段。
2008年美国肝脏疾病研究协会（AASLD）针对肝癌作出的修订：①提出了“存活肿瘤”（viable tumor）的概念：动态CT或MRI时动脉期显示造影剂摄取的病灶；②RECIST修订建议：以存活肿瘤作为评估对象--排除坏死肿瘤的干扰；③完全缓解、部分缓解、疾病稳定均为治疗有效；④延长总生存是肿瘤治疗的终极目标。
