·运动创伤康复专题·通讯作者:江海燕,主管技师,主要研究方向:骨科术后康复,Email :jianghaiyan 2001@hotmail .com 膝关节常见运动创伤术后康复方案———总论(上)江海燕 于法景北京大学人民医院针灸康复科(100044)1 膝关节常见运动创伤术后康复的目的、意义与方法1.1 减轻关节疼痛、肿胀,促进患膝功能恢复关节积液几乎是所有膝关节术后的并发症。
关节积液可直接抑制股四头肌的神经肌肉功能,加速股四头肌萎缩。
研究表明[1],注射60ml 生理盐水造成的关节积液可抑制30%～60%股四头肌主动收缩的力量,甚至注射20ml 生理盐水造成的关节积液即可抑制股四头肌内侧头的活动。
随着关节积液的增多,关节腔内压力随之增高,从而刺激I 型和II 型机械感受器,通过霍夫曼反射增加脊髓反射通路的阈值,抑制神经肌肉的活动。
关节内积液越多,压力越大,这种反射性的抑制肌肉活动的能力越强[1]。
因此,膝关节术后要尽量采取措施控制关节积液产生,并促进其吸收。
膝关节术后控制水肿的方法主要有:(1)患肢抬高;(2)膝关节冰敷;(3)膝关节加压包扎;(4)股四头肌主动练习;(5)踝关节环绕运动:由跖屈、内翻、背伸、外翻组合的“环绕运动”,辅以运动间隙时的深呼吸[2],对促进下肢静脉血液及淋巴回流、减轻水肿、防止并发症的发生具有重要意义。
(6)神经肌肉反射中的交叉效应的应用;(7)促进关节积液吸收的热疗或中、高频物理疗法(急性损伤后,无活动性出血或关节渗液,有的情况需损伤后3天方可进行);(8)药物辅助治疗(如口服扶他林等)。
1.2 维持与改善关节活动范围有报道[3]显示:膝关节术后1个月内即开始康复治疗者,其关节活动度达148.00°±4.08°;术后5～6个月开始者,关节活动度达100.00°±31.62°;而手术后6～10个月开始康复者,关节活动度仅达47.50°±30.96°。
因此,建议在病情允许的情况下,为防止术后并发症发生,尽可能早地开始关节ROM (Range of Motion ,活动范围)的练习。
1.2.1 关节CP M (Continue Passive Motion ,持续性被动运动)练习CP M 是一种改善、促进膝关节ROM 的较温和的方法。
1904年就已经出现了用于膝关节功能练习的CPM 练习器,但CPM 更广泛的应用得益于1970年加拿大医生Salter 等的推动。
CPM 对术后软组织和关节软骨具有良好的生理影响,能刺激软骨及肌肉愈合或重建,防止关节退变,治疗关节僵直[4,5]。
有研究表明,CPM 在增加关节ROM 的同时并不增加关节积液和关节的松弛。
众多研究证明,早期进行膝关节功能活动有很多优点,如:(1)加速清除关节内的积血、积液;(2)促进关节恢复正常屈伸范围;(3)预防关节粘连和僵直;(4)一定程度上刺激胶原组织,使其在愈合过程中排列有序;(5)刺激软骨细胞代谢,加速细胞基质形成,增加关节软骨的营养。
CP M 练习时的注意事项:(1)由于CP M 并不总是允许终末端的膝关节伸展,因此可导致膝关节屈曲挛缩或伸肌力量减弱。
所以练习时要保持膝关节的伸展位,必要时跟腱处可放一软枕,以保持膝关节充分伸展。
若不进行CP M 治疗,则应进行膝关节被动活动,每日至少2次,以防止屈伸膝受限。
(2)CPM 练习时膝关节内部呈负压状态[4],为避免液体返流造成关节内感染,在进行C MP 练习时,一定要注意膝关节负压引流情况。
(3)CPM 练习时所达到的膝关节活动角度并非病人膝关节的主动活动范围,所以在使用CPM 时,一定要注意股四头肌、绳肌的力量练习,使膝关节的被动和主动关节活动度协调发展,加强关节稳定性,防止再次损伤。
(4)使用CPM 不当可造成损伤,如由于肢体长时间放于支架上,机器运行中肢体与支架之间的摩擦导致压疮[6]等,因此在进行CPM 练习时,应注意 ·442 ·中国运动医学杂志2002年7月第21卷第4期Chin J Sports M ed ,J uly 2002,Vol .21,No .4DOI :10.16038/j .1000-6710.2002.04.031保护患肢皮肤并将患肢放于舒适的位置。
CPM练习常用于全膝关节置换术和软骨细胞移植术后,也有用于ACL(Anterior Cruciate Liga ment, ACL)重建术后。
但是,关节镜下半月板部分切除术后的患者,常用徒手被动或助力关节活动技术来维持关节活动度,继而由患者自己进行主动的关节活动度练习。
1.2.2 肌肉牵拉肌肉牵拉技术[8]是一种以治疗为手段的拉长挛缩或短缩的软组织,预防术后患者因制动或活动减少而导致的肌肉和软组织短缩,增加或维持组织的伸展性和关节活动范围,防止发生不可逆的组织挛缩的康复技术。
1.2.2.1 常用于膝关节术后患者的肌肉牵拉技术(1)徒手被动牵拉徒手被动牵拉绳肌(维持或增强伸膝)方法:患者非牵拉侧下肢及上半身俯卧于治疗床上,牵拉侧下肢支撑于床沿边地面上,治疗师拇指和其余四指分开放于髌骨上方,缓慢帮助伸膝,足跟落地,牵拉绳肌和小腿三头肌。
徒手被动牵拉股四头肌(维持或增强屈膝)方法:患者俯卧位,牵拉侧下肢大腿下垫一软垫,治疗师立于牵拉侧,近端手固定患侧臀部,防止屈髋代偿,远端手握住患侧足踝部,缓慢牵拉下肢屈膝以牵拉股四头肌。
徒手被动牵拉内收肌(维持或增强髋关节外展)方法:患者平卧位,治疗师立于牵拉侧,一手(或他人帮助)固定非牵拉侧下肢,另一手从窝处穿过手掌平放于膝关节的内侧面,缓慢帮助髋关节外展,牵拉内收肌。
徒手被动牵拉外展肌(维持或增强髋关节内收)方法:患者牵拉侧向上侧卧于床沿边,治疗师立于身后,上方手固定骨盆,下方手放于股骨下段大腿外侧缓慢向下进行髋关节内收运动,以牵拉外展肌。
徒手被动牵拉髂腰肌方法:患者俯卧位,牵拉侧屈膝,治疗师立于牵拉侧,上方手固定髋关节,下方手放于膝关节上方缓慢帮助伸髋以牵拉髂腰肌。
(2)自我牵拉自我牵拉绳肌和小腿三头肌(维持或增强伸膝)方法:患者平卧位,非牵拉侧下肢伸直始终紧贴于床面上,牵拉侧下肢屈髋屈膝抬起,双手放于窝后上方固定屈髋位,缓慢地进行伸膝关节的练习,使大小腿后肌群有被牵拉的感觉。
自我牵拉股四头肌(维持或增强屈膝)方法:患者平卧位,双侧小腿于床沿边,牵拉侧臀部放一软枕帮助伸髋,用非牵拉侧下肢缓慢牵拉下肢屈膝以牵拉股四头肌。
自我牵拉内收肌(增强髋关节外展)方法:患者立位,非牵拉侧屈髋屈膝30度,牵拉侧缓慢向侧方延伸,逐渐有内收肌牵拉感。
自我牵拉外展肌(增强髋关节内收)方法:患者立位,非操作侧下肢站立地面不动,操作侧下肢穿过非操作侧下肢后方作髋关节内收运动,使髋关节外展肌受牵拉。
1.2.2.2 肌肉牵拉的注意事项(1)肌肉牵拉前,可给予热疗,以助放松受牵拉的肌肉;(2)肢体放置安全、舒适,肌肉完全放松;(3)进行缓慢的、轻手法的牵拉,持续15～30秒或更长时间(当肌肉受到缓慢、持续牵拉时,位于肌肉—肌腱处的高尔基腱器受到牵拉刺激而兴奋,激发抑制反应,使受牵拉的肌肉张力降低,肌肉放松,长度变长);禁用快速牵拉手法(当肌肉受到快速牵拉时,肌梭兴奋,刺激传入神经纤维,增加受牵拉肌肉张力,不利于肌肉放松,更不能使牵拉的肌肉拉长,如果施加的力量过大,还可造成肌肉拉伤,因此应避免力量过大的牵拉);(4)避免过度牵拉长时间制动的肌肉和结缔组织;(5)避免牵拉水肿组织,因为牵拉水肿组织易致水肿扩散,增加疼痛、肿胀,且水肿组织易因牵拉而受到损伤;(6)避免过度牵拉肌肉力量较弱的肌肉。
1.2.3 髌股关节松动技术在改善或维持关节运动范围的康复中,髌股关节松动技术[7]是膝关节术后患者最常用的技术。
方法:患者仰卧位,患膝下放一毛巾卷,使膝稍屈曲。
治疗师立于患侧,双手拇指分别放于髌骨上下缘及两侧,其余四指放于髌骨两侧及上下缘,上身前倾,双上肢同时用力分别将髌骨向上、向下、向两侧推动。
膝关节术后的患者,尤其要注意活动髌骨,以免引起伸膝受限。
1.3 维持与增强肌肉力量,提高关节稳定性正常的肌肉力量对保护关节、软骨、韧带,维持关节稳定及关节功能有至关重要的作用,因此膝关节术后肌肉力量训练十分重要。
例如:前十字韧带是维持关节稳定的重要结构,它可防止胫骨前后错位及膝关节旋转不稳。
有关研究发现[11],ACL重建术后,未经过正规康复训练的患者,股四头肌和绳肌都产生了废用性萎缩,以股四头肌所受影响最大。
患者开始负重步行进行日常活动时,股四头肌在术后最长3年也无法恢复正常,但绳肌恢复较快。
股四头肌和绳肌从萎缩到再次恢复的程度不同是机体自我保护的积极表现,因此,ACL 重建术后有目的地训练绳肌可有效地增强这种自我保护机制。
膝关节周围屈伸肌力量平衡对保持关节功能活动稳定至关重要,保持屈伸肌力量动态平衡可有效地防止关节损伤。
大多数研究表明:最适绳肌力量/股四头肌力量(H /Q )为50%～80%[12],ACL 损伤后,膝关节稳定性下降,即H /Q 比值下降,反之,H /Q 比值上升,则膝关节稳定性好,通过加强绳肌的力量,可提高H /Q 比值。
ACL 重建术后康复的关键就是如何尽可能快地恢复关节功能,同时减轻对重建韧带产生不必要的应力损伤,因此早期有针对性的加强绳肌的向心性和离心性收缩训练可增强膝关节的稳定性,甚至可避免手术治疗,最大限度地恢复关节功能。
同时,早期应避免股四头肌的独立收缩和开链肌力练习,从而减少对重建ACL 的损伤。
所以,H /Q 已成为ACL 损伤后功能康复的一个重要评价和监测指标。
半月板部分或全部切除后,该处胫骨关节的接触面大大缩小,压力集中,半月板全部切除时胫骨关节比正常有半月板的患者多承受3倍的力,局部关节面长期载荷,最终导致膝关节软骨退行性改变,继而发生骨性关节炎。
肌力、关节活动度练习等可有效地预防肌肉萎缩,增强肌力,加强关节稳定和膝关节活动能力,避免再次受伤,同时,应力的刺激有利于激发和促进受损的半月板的修复。
所以半月板切除后,应尽可能早地开始肌肉力量练习。
骨关节炎(OA )是以关节软骨及骨的退行性改变为主的疾患,常见于中老年人。
患者患膝关节以疼痛、关节肿胀,晚期伴有不同程度的屈膝或伸膝的功能障碍。
其中,股四头肌和绳肌的肌力改变对骨关节炎起着重要的作用。
对股四头肌和绳肌的肌力及下肢功能的相关性研究发现[13]:患膝屈伸肌力下降、日常生活能力下降及患膝疼痛有显著性相关,因此对膝OA 患者不仅要注重疼痛治疗,同时要注重膝屈伸肌力训练,这将有助于患者减轻疼痛、提高日常生活能力、增强关节稳定性。
