职业病诊断申请书
受理号：
填表说明：
1、表内所列项目，由申请人和用人单位如实填写，如果提供材料与实际情况不相符合，材料提供者必须承担相应法律责任，同时诊断机构将终止受理和诊断。
2、如劳动者本人无能力填写，可由代理人代为申请填写（代理人也要提供身份证复印件）。
3、表内项目必须填写完整，不得空项，字迹端正、清楚；若没有内容填写的，可写“无”。
4、书写一律用蓝、黑钢笔或水笔。
个别项目填写不下时，可加附页，并签名。
5、职业史是指劳动者初次参加工作时算起，并保持工作时间的连续性，无职业病危害因素的工作也要如实填写。
尊敬的XXX职业病诊断机构：您好！我是XXX，现在因从事XXX工作（工种），怀疑自己患有职业病，为了明确诊断，特此向贵机构申请进行职业病诊断。
一、个人基本情况本人XXX，男/女，出生日期：XXXX年XX月XX日，身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXX，联系电话：XXXXXXXXXXX。
现居住地址：XXXXXXXXXXXXXX。
二、职业病危害接触史1. 我在XXXX年XX月XX日至XXXX年XX月XX日，曾在XXXX公司（单位名称）从事XXX工作（工种），期间长期接触XXX职业病危害因素。
2. 在此期间，我按照单位的要求，每年都进行了职业健康检查，但最近一次检查结果显示异常，提示可能患有职业病。
三、临床表现1. 近期，我出现了以下症状：XXXX、XXXX、XXXX等，深感身体不适。
2. 我担心这些症状与所从事的工作有关，可能是职业病的表现。
四、申请诊断职业病种类根据我的职业危害接触史和临床表现，我怀疑自己患有XXX职业病（具体病种）。
五、提供的资料1. 身份证复印件2. 劳动合同复印件3. 职业健康检查报告4. 工作场所职业病危害因素检测报告5. 相关医疗机构的诊断证明书6. 与职业病诊断有关的其他资料六、申请目的希望通过职业病诊断，明确自己是否患有职业病，以便及时治疗，维护自身健康权益。
七、承诺本人承诺提供的信息和资料真实、准确、完整，并愿意承担相应的法律责任。
特此申请，敬请贵机构予以审核并尽快安排诊断。
如有需要，请随时与本人联系，本人将积极配合贵机构的工作。
此致敬礼！申请人：XXX联系电话：XXXXXXXXXXX申请日期：XXXX年XX月XX日。
疑似职业病鉴定申请书范本尊敬的XXX部门：您好！我是XXX单位的员工，因在工作中可能接触到职业病危害因素，现向您申请进行疑似职业病鉴定。
请您予以审批并给予帮助。
一、基本情况1. 姓名：XXX2. 性别：XXX3. 年龄：XXX4. 身份证号：XXX5. 单位名称：XXX6. 单位地址：XXX7. 工作岗位：XXX8. 接触职业病危害因素时间：XXX二、申请鉴定的原因1. 近期，我出现了XXX（具体症状）的健康问题，经医疗机构诊断可能为职业病。
2. 我所在的工作岗位存在XXX（具体危害因素）的职业病危害因素，可能导致职业病的发生。
3. 依据《职业病诊断与鉴定管理方法》和《疑似职业病界定标准》，我符合疑似职业病的相关条件。
三、申请鉴定所需材料1. 医疗机构出具的诊断证明书或病历资料。
2. 工作场所职业病危害因素检测与评价报告。
3. 职业病危害接触史及相关资料。
4. 临床表现和医学检查结果等资料。
四、申请鉴定诉求1. 请贵部门审批并进行疑似职业病鉴定，为我提供正确的诊断和治疗建议。
2. 若鉴定结果为职业病，请依据相关政策给予工伤认定和赔偿。
3. 若鉴定结果为非职业病，请为我提供相应的医学建议和心理支持。
五、承诺1. 我承诺提供的信息和材料真实、完整、准确。
2. 我承诺在鉴定过程中积极配合，遵守相关规定。
感谢贵部门对我的关注和支持，期待您的回复。
此致敬礼！申请人：（签名）申请日期：XXXX年XX月XX日附件：1. 医疗机构诊断证明书或病历资料附件：2. 工作场所职业病危害因素检测与评价报告附件：3. 职业病危害接触史及相关资料附件：4. 临床表现和医学检查结果等资料。
