无痛胃镜检查麻醉访视及记录单
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麻醉记录单书写范例文稿归稿存档编号:[KKUY-KKIO69-OTM243-OLUI129-G00I-FDQS58-麻醉记录单书写范例完整的麻醉记录包括麻醉前访视、麻醉同意书、手术中麻醉记录及麻醉后(麻醉后恢复室、术后疼痛治疗)三部分内容。
麻醉前访视采用“麻醉前访视记录单”形式,手术中麻醉记录及麻醉后恢复室记录采用“麻醉记录单”形式,术后镇痛采用“术后疼痛治疗记录单”形式,汇总成一份完整资料保存。
麻醉前访视记录单的要求、内容、格式【要求】麻醉前访视记录一般采用“麻醉前访视记录单”形式,单独一页,与病人病历资料一同保存。
【内容】麻醉前访视记录单的内容1. 一般项目⑴病人姓名、性别、年龄。
⑵科别、病房、床号、住院号。
2. 临床诊断:包括需要实施手术疾病的临床诊断及其它合并存在的其它疾病的临床诊断。
3. 病人重要器官功能、疾病情况:主要包括病人的基本生命体征、心血管系统、肺、肝脏和肾脏等重要器官系统功能以及合并存在的疾病。
4. 病人体格情况分级:一般按照美国麻醉医师协会(ASA)的体格分级I、II、III、IV、V五级,急诊加注E。
5. 手术麻醉风险评估:麻醉手术风险一般根据病人全身情况、手术种类分为一般情况下风险较小、有一定的风险、风险较大、风险很大、病情危重频临死亡、异常危险共五类。
6. 拟施麻醉方法及辅助措施:麻醉方法分为椎管内麻醉、神经阻滞麻醉、全身麻醉,麻醉辅助措施包括监测手段、控制性低血压、人工低温等内容。
7. 其它需要说明情况对于可能导致病人麻醉并发症或可能影响病人安全的情况,需要特别说明。
8. 访视麻醉医师签名9. 访视时间【格式】“麻醉前访视记录单”格式如后(见附页)。
医院麻醉前访视记录单住院号病人姓名性别年龄岁科病房床临床诊断:拟施行手术:病人重要器官功能、疾病情况:基本生命体征:Bp mmHg P 次/分 R 次/分心血管系统:心脏功能级高血压病冠心病其它肺:肺功能肺部疾患肝功能肾功能病人体格情况(ASA分级): I II III IV V E手术麻醉风险评估一类:一般情况下风险较小二类:有一定的风险三类:风险较大四类:风险很大五类:风险很大、病情危重、频临死亡、异常危险拟施麻醉方法及辅助措施椎管内麻醉:连硬腰麻腰麻硬膜外麻醉神经阻滞:臂神经丛阻滞颈神经丛阻滞其它全身麻醉:静脉麻醉吸入麻醉气管内插管麻醉辅助措施:控制性低血压、人工低温中心静脉穿刺置管动脉穿刺置管飘浮导管置入其它需要说明情况麻醉医师:年月日麻醉同意书要求、内容、格式【要求】麻醉同意书表明病人或病人家属在麻醉前对麻醉医疗情况的知情情况,是否愿意承担麻醉风险。
无痛胃肠镜镜检查操作流程
1.完善病人必要相关术前检查,如:血压、心电图、血常规、凝血功能、心脏
超声等;告知检查前相关准备,如禁食8小时,禁饮2小时等。
住院病人检查前一天下午3点前送预约单到门诊胃镜中心,门诊病人现场预约。
责任人:临床医生。
2.每天下午3点,内镜护士通知麻醉医生访视住院预约病人.责任人:内镜护士。
3.麻醉前评估患者病情,门诊病人现场评估,住院预约病人检查前一天在病房评
估,如无禁忌症签署麻醉知情同意书。
责任人:麻醉医生。
4.接诊:登记、排队、收费、服消泡剂等.责任人:内镜护士.
5.做好麻醉前设备检查和药物的准备工作,尤其是抢救设备的完好情况。
责任
人:麻醉机、麻醉药品—-—麻醉医生;其他抢救设备和抢救药品--—内镜护士。
6.病人入室摆放体位,连接监护仪,建立静脉通道,放置口垫、吸氧等。
责任人:
内镜护士。
7.根据患者的年龄、病情、体质选择适当的药物和剂量,术中严密观察生命体
征的变化,尤其是SPO2的变化情况.责任人:麻醉医生.
8.麻醉结束后,麻醉医生协助内镜室护士护送患者到复苏室,内镜护士继续连接
监护仪,予以低流量吸氧,注意观察患者生命体征、体位并观察穿刺部位的出血情况。
(无复苏室时,原地复苏。
)
9.病人完全清醒无不适,告知术后注意事项,家属或本人在登记本上签字后方
可离开。
责任人:内镜护士.。
无痛胃肠镜麻醉的操作规范
1.麻醉前访视患者,了解病史和一般情况,并让其做心电图,血常规等检查。
2.评估患者麻醉风险,并签署知情同意书。
3.检查全麻所用设备:氧气充足,麻醉机、监护仪工作正常。
备齐抢救器械和药品。
4.病人鼻导管吸氧,连接监护仪。
开放静脉通路,缓慢静注芬太尼0.05mg,2-3分钟后静注丙泊酚1-3mg/kg,注药速度40-60mg/min。
观察病人反应及麻醉深度,待患者意识消失,全身放松后即可开始胃镜检查。
5.检查中注意观察患者麻醉深度,注意呼吸,氧合,血压及心率,必要时给予及时纠正。
6.检查结束后送观察室复苏,待患者完全清醒,无头晕,恶心等不适后交待麻醉后注意事项,可在家属陪同下离院。
福建省某某医院麻醉术后随访记录单第一篇:福建省某某医院麻醉术后随访记录单福建省某某医院麻醉术后随访记录单患者姓名:住院号/病历号:科室:性别:男□ 女□年龄岁体重kg随访人:随访时间:年月日时椎管麻醉:头晕()、头痛()、腰部痛()、排尿困难(神经损伤()、穿刺点感染()、恶心()、呕吐(其他()。
气管内全麻:术中知晓(有、无)、疼痛性质:(钝痛、锐痛),咽喉痛,术后谵妄,术后切口痛时间:声音嘶哑()、喉水肿()、肺部感染(肺不张()、肺水肿()、心衰()、心律失常(呕吐()、腹胀()、肌痛()。
神经阻滞:术后镇静时间:运动神经损伤()、感觉麻木()。
麻醉并发症:死亡原因:随访小结:、、)、、)))第二篇:遵化平安医院麻醉术后访视记录遵化平安医院麻醉术后访视记录姓名:性别:年龄:科室:住院号:术后诊断:1、2、患者回病房(或ICU)情况:意识:(1、清醒2、未清醒3、嗜睡)呼吸:(1、自主呼吸2、控制呼吸3、辅助呼吸)麻醉患者拔出气管插管:(1.是2、否)椎管内麻醉:麻醉平面生命体征:T℃,P次/分,BPmmHg,R次/分术后医嘱:麻醉医师签字:字时间:日术后访视情况:1、一般情况:生命体征:T℃,P次/分,BPmmHg,R次/分意识:(1、清醒2、未清醒、3、嗜睡)呼吸:(1、自主呼吸2、控制呼吸3、辅助呼吸)神经系统:认知功能障碍:有□/无□;肢体感觉:正常□/异常□;肌力、肌张力:(1、正常2、不正常)咳嗽排痰情况:(量、颜色、1、容易2、费力3、困难)声嘶、咽痛:(1、无2、有)肺部并发症:(1、无2、有)恶心:(1、无2、有)呕吐:(1、无2、有)脊柱穿刺点疼痛/红肿:(1、无2、有)2、麻醉恢复情况:椎管内麻醉后情况:头痛(1、无2、有)麻醉作用:(1、完全消退2、未完全消退)双下肢感觉活动:(1、自如2、异常)尿潴留:(1、无、2、有)3、全麻患者清醒时间:插管全麻口腔、呼吸道损伤:(1、无2、有)4、特殊情况:1、无2、有)如有特殊情况请详细记录麻醉医师签字:签字时间:月时注:麻醉术前(后)访视记录单在规定时间完成后存放于病历第三篇:麻醉记录单书写范例麻醉记录单书写范例完整的麻醉记录包括麻醉前访视、麻醉同意书、手术中麻醉记录及麻醉后(麻醉后恢复室、术后疼痛治疗)三部分内容。
术前、术后访视记录单手术病人术前、术后访视记录单日期住院号病人姓名年龄手术体位手术间麻醉方式麻醉体位身体状况:好/一般/差皮肤:完好/褥疮/伤口/皮肤病/其他活动度:自如/欠佳/ 卧床精神和情绪:紧张/焦虑/较轻松/其他为了您能更好地配合医护人员顺利地完成手术,请您按照下面的注意事项去做。
如有不明之处或什么要求,请您告诉探望您的手术护土,在要求合理及条件允许的情况下,我们将全力满足您的要求,请您详细阅读下列注意事项;手术前及手术中的注意事项:1.术前一日洗澡更衣,注意保暖,晚九点以后禁食水。
2.术日晨起洗脸刷牙,但不能饮水,将假牙、首饰、发卡取下,身上不要带钱贵重物品。
3、禁止化妆、涂口红、涂指甲油,以病情变化,影响观擦。
4.术日晨,请排空大、小便,穿好修养服(禁止穿毛衣,内衣等)卧床静候,手术室护士将到您床旁接您。
5.请告知手术室护士您是否打术前针、对药物及消毒液有无过敏史。
如您发热或来月经请告知手术室护土。
6、因手术室床较窄,在床上时不要随意翻身,以免坠床。
7、手术室护士为您进行的技术操作有;a、静脉输液b、摆置麻醉体位c、摆置手术体位等。
8.手术间内各种手术仪器、监护器会发出声响,请不要紧张。
9.术前、术中,如出现头晕、心慌、恶心,口周麻木等,请告知医护人员。
术后访视记录:精神状态:a、好 b、较好 c、较差 d、差活动能力:床上活动:a、协助翻身 b、自行翻身 c、床上坐起床下活动:a、协助翻身 b、自行下床伤口情况:a、无渗出 b、淡黄色渗出 c、其它疼痛:a、无 b、较度 c、中度 d、剧痛体温:a、高 b、较高 c、正常对手术的评价:环境:a、好 b、一般 c、差改进的方面:手术人员的工作态度:a、好 b、较好 c、一般 d、差您的意见及建建议:病人签名:访视护土:。