建设工程项目自查表
检查时间:
工程名称工程地址建设单位现场负责人施工单位项目经理监理单位项目总监
建筑面积结构（类型）层次地上3 层形象进度主体及装饰装
修工程
序
号
检查内容存在问题整改情况
1 施工许可证及质量、安全监督手续办理情况□符合
□不符合
2 建设单位是否存在违法发包行为□符合□不符合
3 施工单位是否存在出借资质证书行为□符合
□不符合
4 施工单位是否存在超越资质范围承揽工程的行为□符合
□不符合
5 施工单位安全生产许可证情况□符合□不符合
6 项目经理带班生产时间是否满足月工作时间的
80%；危险性较大的分部分项工程施工时，是否进
行现场带班生产
□符合
□不符合
7 专职安全管理人员按规定要求配备情况□符合
□不符合
8 项目经理、专职安全生产管理人员资格证书、安
全考核培训证情况
□符合
□不符合
9 危险性较大的分部分项工程安全专项施工方案的
编制、审核、审批及组织专家论证情况
□符合
□不符合
10 工程项目重大危险源辨识、公示情况□符合
□不符合
11 安全教育培训和安全技术交底落实情况□符合□不符合
12 分部分项工程检查、验收情况（未经验收复核的
不得进入下步施工工序）
□符合
□不符合
13 钢管、扣件、安全网等材料进场查验和见证取样
送检情况
□符合
□不符合
14 监理单位按照法律法规和工程建设强制性标准实
施监理情况
□符合
□不符合
15 按照专项方案搭设和使用情况□符合
□不符合
高处施
16 禁止堆放、悬挂重物
工平台□符合□不符合
17 上下通道和周边防护栏杆搭设情况□符合□不符合
18
19 脚手架
基础处理（悬挑梁布置）情况；悬挑
架分段搭设高度是否符合要求
脚手架首层、施工层脚手板铺设和整
体防护情况
□符合
□不符合
□符合
□不符合
20 架体连墙件设置情况□符合
□不符合
21 各类附着、防倾、防坠、同步控制等
安全装置设置到位情况
□符合
□不符合
22 架体整体防护情况
附着提□符合□不符合
升架
23 提升前检查和使用前验收程序履行情
况□符合□不符合
24 检验检测情况□符合
□不符合
25 基础处理情况□符合
□不符合
26
支撑方式，立柱间、步距等杆件搭设
情况是否与方案相符
□符合
□不符合模板支
27 各种水平联系杆搭设情况
撑□符合□不符合
28 可调托座有无超长、偏心使用□符合□不符合
29 高大模板支撑按照专项方案和标准规
范搭设情况
□符合
□不符合
30 备案、告知和使用登记办理情况□符合
□不符合
31 “一体化”、“人机锁定”和检测情况
建筑起□符合□不符合
重机械
32 日常维保和月度检查制度落实情况□符合
□不符合
33 特种作业人员是否持证上岗□符合□不符合
检查结论
建设单位现场负责人签字：项目总监签字：施工项目经理签字：项目部签章项目部签章项目部签章
说明：1、建设工程各责任主体单位，对隐患排查应不限于本表内容。
2、对查出的隐患问题，相关责任主体单位应立即暂停涉及部位的施工、设施设备的使用，开展整
改并经监理单位验收。
