关于退休老年人生活状况调查问卷

老年人生活调查问卷1. 调查目的本调查问卷旨在了解老年人的生活状况和需求，以便提供更好的服务和支持。

请您耐心回答以下问题，我们对您的个人信息将予以保密。

2. 个人信息- [ ] 姓名：- [ ] 性别：- [ ] 年龄：- [ ] 职业：- [ ] 住址：3. 日常生活- [ ] 3.1 您每天的作息时间是多少？- [ ] 3.2 您是否有固定的饮食惯？请简要描述。

- [ ] 3.3 您是否能够独立完成日常生活中的基本活动（如穿衣、洗漱、进食、如厕等）？- [ ] 3.4 您是否有长期疾病或健康问题？请列举。

4. 社交活动- [ ] 4.1 您是否参与社交活动（如聚会、俱乐部、志愿者服务等）？- [ ] 4.2 您是否有朋友或亲人经常来访或与您保持联系？- [ ] 4.3 您是否有自己的兴趣爱好？请简要描述。

5. 居住环境- [ ] 5.1 您目前的居住环境是否满足您的需求？- [ ] 5.2 您是否需要帮助进行家居维护和清洁？- [ ] 5.3 您是否对社区的设施和服务有所期望或建议？请列举。

6. 其他问题- [ ] 6.1 您是否经历过金融或法律问题？请简要描述。

- [ ] 6.2 您是否希望获取关于老年人健康、法律或金融方面的相关知识？- [ ] 6.3 您对社会对待老年人的态度有什么期望或建议？7. 结语感谢您抽出时间参与本次调查。

您的回答将对我们提供更好的服务和支持起到重要作用。

如您有其他任何补充或建议，请在下方空白处填写。

谢谢！*注：本调查为自愿参与，您有权选择不回答任何问题或中途终止调查。

所有个人信息将会被保密并仅用于研究目的。

关于老人生活问题的调查问卷（精选五篇）第一篇：关于老人生活问题的调查问卷关于老人生活问题的调查问卷访问者姓名：班级： 1.生活中陪您聊天最多的人是您的？* 老伴儿女（外）孙子女其他：2.您平时空闲里主要从事什么活动？* 看电视听收音机做家务或锻炼读书看报散步聊天3.您觉得生活中最大的不便来自下列哪个方面？*.经济情况身体状况感到孤单其他4.子女等会经常来看望您吗？经常时常偶尔但较少基本没有5.您对于和子女居住有什么看法呢？非常希望和自己孩子生活在一起；觉得自己和年轻人的生活方式不同，不愿拖累他们觉得子女繁忙，自己有能力自理觉得自己应该自己的空间.6.您对进入各种养老机构生活有何看法？.不能接受，有儿有女干嘛去那里；很乐意，觉得那里更有陪伴和依靠要看那些养老机构的条件；无所谓7.您最希望社会再为您提供什么？更多的经济支持；更多的福利和优惠.更多的关心与重视8.您最希望我们小学生志愿者为您做些什么.义务劳动服务更多的陪伴与交流文艺娱乐活动对现下科技产品（手机，电脑等）的使用指导其它___9.您觉得志愿者的造访是否对您的生活造成不便？不会，他们带来很多欢乐若经常来，就有些不便会，希望他们偶尔造访10.您对现在社会为老人提供的一切服务还满意吗？满意，人们很尊重关爱老人；一般，觉得社会没有对老人特别重视；不满，觉得生活中有很多不便没有得到解决第二篇：老人调查问卷空巢老人调查问卷一、身体健康状况1、患病状况（1）是否经常身体不适？A、经常性疼痛B、短期间歇性不适C、长期间歇性不适D、偶尔（2）是否有病史？A、是B、否（3）是否患有以下疾病？A、高血压B、糖尿病C、心脑血管疾病D、慢性支气管疾病E、肿瘤F、其他G、无2、就医意识（1)你认为目前的身体状况怎样？A、健康B、较好C、较弱D、较差(2)你觉得生病后有没有必要及时就医？A、很有必要B、小病无所谓，大病有必要C、没有必要(3)你是否了解一些康复保健知识？A、了解较多B、一些C、几乎没有(4)您通过哪些方式了解保健知识？A、电视B、报纸C、广播D、其他人介绍3、就医便利问题(1）当地就医机构是否方便？A、是B、否(2)您对当地医疗服务的看法？A、很满意B、一般C、不满意(3)当地是否有医疗合作社？A、有B、没有(4)医疗合作社是否提供免费体检？A、是B、否4、经济问题(1)经济来源A、自给自足B、子女供养C、政府补助D、社会捐助（2）是否有政府的优待？A、是B、否（3）是否有医保?A、是B、否（4）主要支出方面?A、饮食起居B、医疗保健C、其他（5）每年医疗费用占收入的百分比?A、低于30%B、30%-50%C、50%-70%D、70%以上5、治疗方式（1）生大病时分别怎么做？A、去诊所B、自愈C、放弃治疗D、简单治疗E、正规治疗F、间歇性治疗二、心理健康状态1、生活习惯（1)日常饮食起居是否能够自理？A、是B、否(2)对平时饮食是否注意营养搭配？A、注意B、一般C、很少D、不注意(3)平时是否喜欢锻炼？A、喜欢B、不喜欢(4)有哪些锻炼方式？A、看电视B、看报纸C、唱歌和跳舞D、出游E、与邻舍聊天F、做家务(5）当地是否有活动中心？A、有B、无（6）是否喜欢饲养动物？A、是B、否2、家庭氛围（1）有无老伴？A、有B、无（2）有无子女？A、一个B、两个C、三个D、三个以上E、没有（3）为什么不和儿女共同生活？A、经济原因B、成员关系C、生活习惯（喜欢独居）D、儿女因为工作无能力照料（4）儿女多久回来一次？A、一个月几次B、一个月一次C、几个月一次D、逢年过节的时候E、漠不关心（5）又没有与儿女保持电话联系？A、经常B、偶尔C、很少D、没有（6）是否希望和儿女共同生活？为什么？A、希望有人照料B、不希望，怕儿女嫌弃C、不希望，怕造成儿女负担D、不希望，喜欢独居3、邻舍关系（1）您认为你和邻居相处怎样？A、很和谐B、一般C、不好（2）是否互相串门？A、每天B、经常性C、很少D、几乎没有（3）对邻舍的看法？A、邻舍很友善，乐于帮助B、漠不关心4、对生活的期许（1）对目前生活是否满意?A、很满意B、一般C、不满意（2）您觉得社会爱心活动对您有帮助吗？A、有,物质精神上都有很大帮助B、有，物质上可以得到帮助C、有,精神上都有很大帮助D 没多大帮助三、问答题1、您目前最忧虑的是什么？2、您希望日后的生活如何改善？3、您对子女有什么期望？4、您认为政府和社会针对老人社会投入多吗？应该做哪些？第三篇：关于空巢老人问题的调查问卷关于空巢老人问题的调查问卷你的年龄>45您的性别男 86%女14%您的职业公有性质60%私有性质40%1.您觉得现在社会上空巢老人的现象普遍吗？()普遍44%()不太普遍28%()不清楚28%2.您身边有空巢老人吗？()有71%()无29%3.您与父母敞开心扉聊天的频率是()一个月多次29%()一年几次57%()从不14%4.您工作后，会希望与父母住在一起还是分开居住(或您现在和父母住在一起还是分开居住)：()一起14%()分开57%()不确定29%5.您知道自己的长辈（父母，爷爷奶奶）经常参加什么活动么？()很清楚29%()大概了解71%()不清楚6.你认为“空巢老人”面临最大的问题是什么？()内心孤寂，无人倾吐44%()生活缺乏照顾33%()独居存在安全风险()无所依托，缺乏保障33%7.您一般采取什么方式跟父母联系？()电话50%()短信()网聊()亲自去看50%8.你认为以下原因中是什么最有可能造成了“空巢家庭”？()子女工作不方便照顾老人29%()成家后不愿同老人一起居住14%()老人想独居()社会养老制度和保障机构不完善57%关于空巢老人问题的调查问卷你的年龄35~45您的性别男50%女50%您的职业公有性质50%私有性质50%1.您觉得现在社会上空巢老人的现象普遍吗？()普遍60%()不太普遍40%()不清楚2.您身边有空巢老人吗？()有80%()无20%3.您与父母敞开心扉聊天的频率是()一个月多次40%()一年几次40%()从不20%4.您工作后，会希望与父母住在一起还是分开居住(或您现在和父母住在一起还是分开居住)：()一起()分开60%()不确定40%5.您知道自己的长辈（父母，爷爷奶奶）经常参加什么活动么？()很清楚()大概了解80%()不清楚6.你认为“空巢老人”面临最大的问题是什么？()内心孤寂，无人倾吐60%()生活缺乏照顾20%()独居存在安全风险()无所依托，缺乏保障7.您一般采取什么方式跟父母联系？()电话60%()短信()网聊()亲自去看40%8.你认为以下原因中是什么最有可能造成了“空巢家庭”？()子女工作不方便照顾老人40%()成家后不愿同老人一起居住 20%()老人想独居()社会养老制度和保障机构不完善20%关于空巢老人问题的调查问卷你的年龄25~35您的性别男59%女41%您的职业公有性质29%私有性质71%1.您觉得现在社会上空巢老人的现象普遍吗？()普遍70%()不太普遍12%()不清楚 18%2.您身边有空巢老人吗？()有76%()无24%3.您与父母敞开心扉聊天的频率是()一个月多次53%()一年几次47%()从不4.您工作后，会希望与父母住在一起还是分开居住(或您现在和父母住在一起还是分开居住)：()一起53%()分开35%()不确定22%5.您知道自己的长辈（父母，爷爷奶奶）经常参加什么活动么？()很清楚12%()大概了解71%()不清楚17%6.你认为“空巢老人”面临最大的问题是什么？()内心孤寂，无人倾吐47%()生活缺乏照顾47%()独居存在安全风险 18%()无所依托，缺乏保障6%7.您一般采取什么方式父母联系？()电话71%()短信()网聊()亲自去看47%8.你认为以下原因中是什么最有可能造成了“空巢家庭”？()子女工作不方便照顾老人65%()成家后不愿同老人一起居住35%()老人想独居6%()社会养老制度和保障机构不完善12%关于空巢老人问题的调查问卷你的年龄<25您的性别男14%女86%您的职业公有性质94%私有性质6%1.您觉得现在社会上空巢老人的现象普遍吗？()普遍86%()不太普遍14%()不清楚2.您身边有空巢老人吗？()有67%()无33%3.您与父母敞开心扉聊天的频率是()一个月多次60%()一年几次40%()从不4.您工作后，会希望与父母住在一起还是分开居住(或您现在和父母住在一起还是分开居住)：()一起53%()分开20%()不确定27%5.您知道自己的长辈（父母，爷爷奶奶）经常参加什么活动么？()很清楚20%()大概了解60%()不清楚20%6.你认为“空巢老人”面临最大的问题是什么？()内心孤寂，无人倾吐87%()生活缺乏照顾20%()独居存在安全风险20%()无所依托，缺乏保障20%7.您一般采取什么方式跟父母联系？()电话73%()短信20%()网聊13%()亲自去看27%8.你认为以下原因中是什么最有可能造成了“空巢家庭”？()子女工作不方便照顾老人67%()成家后不愿同老人一起居住53%()老人想独居()社会养老制度和保障机构不完善40%老年人生活情况调查问卷1.您经常来参加老年人集体活动么？()经常54%()有时8%()几乎不8%2.您更喜欢什么类型的集体活动？()文化教育型31%()体育健身型15%()娱乐益智型54%（观看戏曲类节目）3.您觉得自己的生活水平如何？()很高8%()较高23%()一般31%()较差15%4.您的子女是在身旁的么？()是38%()不是54%5.（若4回答是则不用填写）您对子女不在身旁的心态如何？（）乐观、坚强，理解孩子要工作不能陪在身边25%()无所谓，没有孩子照样能过得开心75%()感觉空落落的，希望孩子多来看看自己（不希望他人介入自己的生活，也有很多想做的事情）6.您一般采取什么方式跟孩子联系？()电话77%()短信8%()网聊()亲自去看23%7.您是否觉得自己老了会对孩子产生依赖？()是23%()否69%(会产生依恋)8.孩子不在身边多久，您会产生失落，焦虑等消极情绪？()一周28.3%()一个月15%()三个月28.3%28.3%不会，如果想孩子就打电话9.您的子女一般多久来看您一次？()一周及以内33%()两周22%()一个月()两个月及以上22%不一定（忙的时候不经常）22%10.您对自己目前的生活满意么？()满意45.4%()一般27.3%()不满意27.3%11.您觉得自己生活的哪方面比较不令人满意，需要照顾？()起居护理11%()家务劳动22%()陪护外出()精神慰藉44%医疗方面11%都挺好的22%第四篇：关于留守老人的调查问卷关于留守老人的调查问卷感谢您在百忙之中抽出时间来为我们此次关于留守老人调研填写下面的问卷！我们采用不记名填写，希望您能如实填写，为了更好的关注这些弱势群体贡献一份微薄之力。

老年人养老生活状况调查问卷家庭属性：①单身②夫妇俩居住方式：①单身独住②夫妇俩同住③与子女同住A1、您的性别是：①男②女A2、您的年龄是：①60-69岁② 70-79岁③ 80岁以上A3、您的文化程度：①不识字②私塾③小学④初中⑤中专/高中⑥大专以上A4、您以前的职业身份是：①农民②乡镇企业退休职工③国营大集体企业职工④文化教育、医疗系统从业人员⑤机关干部⑥个体户⑦其他A5、您现在有几个子女？①1个②2个③3个及以上。

其中在张家港的个④无子女A6、您们家庭成员之间的感情如何？①很好②比较好③一般④不太好⑤很不好A7、您家的家务主要由誰来做？①妻子②丈夫③子女④共同分担A8、您目前生活自理的能力：能自理需要别人适当帮助完全需要别人照顾身体健康可以照顾家人B1、您（或您夫妇）目前的月收入是：①1000元以下②1000—2000元③2000—3000元④3000元以上B2、您的收入来源是（多选题）①政府救助②退休金③养老保险④社会福利⑤其他（请注明）B3、您的住房面积有多大？_________ 平方米B4、您觉得您的居住环境如何？①非常舒适②一般，但也挺舒服的③不太理想B5、您觉得自己的经济状况如何？①够用有余②大致够用③有些困难④十分困难B6、您对以下问题是否担心？（请在相应栏中打勾）完全不担心不太担心一般比较担心非常担心没想过没有生活来源收入养不活自己生病没有钱治疗生活无人照料子女不孝C1、您觉得自己的健康状况怎么样？①很差②较差③一般④较好⑤很好C2、您是否办理医疗保险？①有，是农村医疗保险②有，是城镇医疗保险③自己办理的其它保险④没有C3、您生病了怎么办？①只要有病就去医院②大病去医院就医，小病不去医院，只是在家吃点药③只能听之任之C4、您生病时谁陪您去医院看病？①老伴②子女③邻居或朋友④亲戚⑤老同事⑥保姆⑦社区干部⑧自己去D1、您家现在有没有雇保姆或钟点工？①雇保姆②请钟点工③没有D2、您现在使用下列辅助工具吗①老花镜②助听器③拐杖④轮椅D3、您希望的养老方式是：①自己或夫妻俩自己料理②与子女同住③住养老院④请家政保姆照料⑤其他（请注明）D4、您子女对您养老方式的意向是：①由子女照顾日常生活②请家政保姆照料③住养老院④其他（请注明）D5、如果您想入住养老院，您能承受的费用水平是每人每月为：①1500元左右②1000元左右③800元左右④500元左右⑤无法承受伙食费以外的住宿等费用D6、如果您想入住养老院而经济上有困难，子女能对您提供帮助吗？①能②有心愿但子女经济条件不够③子女有经济条件但面子上过不去D7、您现在的应急联络方式是：①原单位②社区邻居③儿女、孙辈④兄弟姐妹⑤其他（请注明）。

老年人生活现状及需求调查表我们是聊城职业技术学院护理学院的学生，为了了解老年人的生活状况，我们进行假期社会实践，对老年人生活状况进行问卷调查，请您如实填写，谢谢您的合作。

（请在括号内填写您所对应的符号，我们会对您的信息进行保密）一、基本情况1、您的性别：（B ）A、男B、女2、您现在的年龄：（B ）A、60—69B、70—79C、80-89D、90-99E、100岁及以上3、您的身体健康状况：（C ）A、非常健康B、健康C、一般D、体弱多病E、生活不能自理4、配偶是否健在：（ B）A、是B、否5、您与谁一起居住呢？( A)A独居 B仅与老伴一起住C与老伴、子女一起住 D仅与子女一起住6、您的受教育程度：_C______A、小学B、初中C、高中D、大学E、其他_______(填写具体内容)7、家庭月收入：（ A ）A、500元以下B、500—1500元C、1500—3000元D、3000以上8、收入来源：（A ）A、国家补贴或社会救助（低保）B、退休金、养老金C、子女供给D、利息、房租E、其他9、您认为最理想的养老费用（每月）( C)A、500元以下B、500—1000元C、1000—2000元D、2000-3000元E、3000以上10、原从事职业：（A ）A、工人B、农民C、知识分子D、机关干部E、个体F、无业11、您现在还继续工作吗？( C)A．是________（具体工作） B 否，但是常参加社区服务 C 否，在家安度晚年12、享受何种保险或救助（多选）：（ A）A、低保B、养老保险C、医疗保险D、社会救助13、文化程度：（ C）A、无文化B、小学C、中学D、大学或以上二、养老预期14、您现在的居住情况：（ C）A、独居B、和配偶居住C、和儿孙居住D、养老机构居住E、社区养老15、您期待的那种养老模式：（ A）A、居家养老（子女养老）B、社区居家养老（社区提供日托服务等）C、养老机构D、其他16、您认为老年人的幸福是怎样的：（ A）A、身体健康B、儿女孝顺C、有稳定的经济来源D、受到社会和家庭的尊重E、丰富的娱乐文化活动F、能够继续发挥余热17、您的业余爱好：___A_______（多选）A、扑克、麻将B、太极、晨跑C、琴棋书画D、炒股、炒楼E、旅游、度假 F其他_______(填写)18、对您现在的生活：( B)A、很满意B、感觉一般C、不太满意D、很不满意E、其他19、每月从子女处获得的赡养费是：( C)A、无需赡养B、200元以下C、200-500元D、500元以上20、您现阶段最担心的是：( B)A、子女事业、生活B、自己身体健康C、家庭关系D、家务问题21、您对家政服务形式的态度：( B)A、欢迎B、可以接受C、无所谓D、反对E、坚决反对22、您现在最希望得到什么服务：（多选）( B)A、心理服务B、医疗护理C、饮食保健D、娱乐休闲E、代做家务F、其他三、居家养老23、您有几个孩子：（E）A、0个B、1个C、2个D、3个E、3个以上24、对于与子女住在一起，您认为：（ B）A、非常愿意B、愿意C、无所谓D、不愿意E、非常不愿意25、以下哪个是居家养老的最大优点：（B ）A、享受天伦之乐B、成本低C、饭菜合乎口味D、能较好的保护个人隐私26、以下哪个是居家养老的最大缺点：（D ）A、生活方式不同B、在第三代的教育观点上有差异C、发病后不易被人发现D、空巢的孤独感27、您的子女（亲戚）多久来看望您一次？( A)A、有空就来B、半个月C、一个月D、两个月E、三个月或以上28、您希望自己的子女（亲戚）至少多久来看望您一次？( B)A、一两天B、一星期C、半个月D、一个月E、两个月或以上F、有空就来29、您目前的愿望是什么？( C)A、子女（亲戚）常回家看看B、出去旅游C、生活条件提高D、多参加一些老年人的活动E、其他请注明四、养老机构养老30、您是否对养老机构进行过考虑：（B ）A、是B、否31、如选择养老机构，您选择哪种机构：（A ）A、公办B、民办32、以下各项您认为哪个是养老机构的最大优点：（ C）A、和同龄人居住在一块容易交流沟通B、文化体育娱乐活动丰富C、有专业医护人员的照顾D、避免和家人的争吵E、地理位置、自然环境好33、您认为养老机构的最大缺点是：（ A）A、收费高B、没有家庭温暖C、伙食差D、卫生差E、老弱病残集中，产生压抑感34、您平时与其他老年人往来的情况( A)A 经常往来，互相帮助或一起活动B 关系疏远，不太往来，只有节日才登门拜访C 很少或不往来35、您对周围养老机构的了解( D)A 规模大设备齐全，是老年人的理想活动场所B 规模小设备缺，只能凑数C 没有或很少有这样的活动场所D 不清楚36、如果可以选择，您更愿意在哪里安享生活？( C)A家里和儿女 B家里（不和儿女） C养老院或疗养院 D旅游胜地五、社区养老37、您认为自己的生活的社区的关系：（ C）A、非常大B、、较大C、一般D、很小E、根本没有关系38、您是否愿意参加社区活动：（ C）A、非常愿意B、愿意C、一般D、不愿意E、非常不愿意39、您愿意参加哪些社区活动项目和社区活动：（F ）A、社区老年活动室B、老年健身活动C、文化娱乐活动D、外出游玩活动E、社区老年学校F、老年公益活动G、老年人才市场40、您认为社区活动的不足之处是：（A ）A、收费高B、设施差C、活动组织不利D、时间不合理E、其他41、您希望社区哪种方式提供服务更好：（A ）A、上门服务B、社区日托服务42、您需要社区提供哪些服务：（H ）A、代购物B、配送餐C、搞卫生D、洗衣E、陪就医F、修理修配G、洗浴理发 H、康复护理 I、精神慰籍 J、文化教育 K、法律维护L、其他服务43、您对您所在的社区目前提供的社区居家养老服务满意吗：（D ）A、满意B、一般C、不满意D、没有享受六、护理需求44、您每月在健康护理方面的花费是多少？( D)A、200以下B、200—400C、400—800D、800—1000E、1000以上45、您最需要的护理服务是？（多选题）( CDEF)A、家庭卫生清洁B、个人卫生护理C、饮食营养指导D、保健指导E、专业技术护理F、疾病、慢性病预防护理G、心理咨询H、其他46、您最感兴趣服务项目是：（按喜好程度排序）( DAFEBC)A、身体监测标本采集（尿、便、痰）B、防摔倒训练C、中药洗浴D、防痴呆训练（记忆力、智力）E、中医按摩（助眠按摩）F、家庭药箱，摆药服务、服药提醒47、您希望的养老形式：( C)A、家庭养老B、机构（养老院）C、社区养老D、家政、保姆E、专业护理人员F、其他48、您能接受的家庭护理服务价格是：( A)A、1000-2000元/月B、2000—3000元/月C、3000-4000元/月D、4000元/月以上49、您对服务时间的需求：( C)A、小时B、半天不住家C、全天不住家D、住家E、其他50、您目前的健康及生活状况？（可双选）( CF)A、很好B、较好C、一般D、不好E、完全自理F、半自理G、完全不能自理51、您目前所患慢性病：（多选题）( ABG)A、高血压B、心脏病C、中风D、糖尿病E、支气管哮喘F、帕金森氏症G、风湿性关节炎 H、慢性肝病 I、慢性肺病 J、骨质疏松 K、白内障L、胆结石 M、其他52、您生活中遇到的健康困扰（多选题）( ABCDEHIJK)A、失眠B、记忆力下降C、视力下降D、听力下降E、走路易摔倒F、便秘G、皮肤瘙痒H、四肢、关节痛I、缺乏保健常识J、缺乏护理常识K、孤单、焦虑L、其他53、您是否需要家庭护理服务？( C)A、需要B、不需要C、生活不能自理时再考虑D、不定时，有需求时提供54、您希望家庭护理人员具备的素质( ABCD)A、有专业的护理技能B、诚实可信C、有医学护理专业背景D、服务态度好E、其他六、您对养老服务还有何建议（文字说明）希望有适合我们生活不富裕的老年人的养老机构，价格合理，让我们能承受起。

关于离退休老年员工的工作意愿与需求调查问卷亲爱的爷爷奶奶们：您们好！我们是兰州城市学院大四学生，在进行一项关于离退休老年员工的工作意愿与需求的调查问卷，想请教您的一些看法，问题的回答没有对错，敬请您客观点填写您的观点，我们保证对您的资料信息完全保密，请您放心，希望您在百忙之中抽时间完成此次问卷，谢谢您的合作。

填写说明：在问题下所选栏目中选择一项最适合您的答案。

多选除外打上√即可。

1、性别：A男B女2、您的年龄：A 55岁及以下B 56-60C 61-65 D66-70E71岁及以上3、您的文化程度？A、小学B、初中C、高中D、大学E、其他_______(填写具体内容)4、您之前从事什么样的工作？A工人B农民 C 教师D个体户E医生F机关人员G其他5、您的婚姻情况？A未婚B已婚C离异D丧偶F其他6、您有几个孩子( )7、您现在和谁居住在一起？A 独居B与老伴C与老伴和子女D与子、女 E 其他8、您的家庭成员感情如何？A好B比较好 C 一般D不太好 E 很不好9、您家的家务主要有谁来做？A自己 B 配偶 C 子女D共同分担10、您目前的生活自理能力？A完全自理B需要别人适当的帮助C完全需要别人照顾D身体健康可以照顾他人11、退休后您的收入来源是哪些？（多选题）A儿女给的生活费B自己劳动所得C困难户，军属等补贴D 投资股票，债券，购买保险所得E退休养老金F其他12、您的健康情况？A很好B较好 C 一般 D 较差13、请问您退休后主要生活有？A照顾孙辈B参加文化体育等活动C去旅游D再就业14、日常生活中有哪些主要支出？（多选题）A 医疗保健B为子女、孙子女提供生活帮助C家政服务D日常生活开销E参加文化休闲娱乐活动，比如说出门旅游等F其他15、您如果再就业会从事什么类型工作？A.政府机关B.事业单位C.工人D.个体经营户E.其他16、您希望得到他人的尊重和理解吗？A非常希望B比较希望C一般希望D不希望E完全不希望17、您感觉您的居住环境如何？A 非常舒适B 较好C一般D不太喜欢18、您参加社区的活动吗？A较多 B 经常C一般D很少19、您日常会参加社区的哪类形的活动？（多选题）A社会公益活动B社区文体活动 C 老年人大学学习D其他活动20、您现在居住的社区会安排以下那类活动？（多选题）A看电影B球类联谊/比赛C旅游D阅览室E书法/美术/音乐F舞蹈联谊/比赛G健康讲H登山I计算机J棋牌联谊比赛K其它21、您对您所在社区提供的老年人休闲与锻炼的设施与服务满意吗？A非常满意B比较满意C一般D 不太满意E 很不满意 F 建议或意见22、您现在更喜欢哪种养老方式？A居家养老B养老院养老C家庭和社区养老相结合23、您目前最关心的生活问题是什么？(可多选)A自己的身体B和家里人的关系C子女的事业D其他(问卷到此结束，再次感谢您的配合和合作，祝您身体健康，生活愉快！)。

老年人生活状况调查表
1、家里有几位老人【单选题】
○ 1
○ 2
○ 3
○ 4或4位以上
2、家里老人的年龄主要集中在【单选题】
○ 60-70
○ 71-80
○ 81-90
○ 90以上
3、老人的生活费来源【多选题】
□ 退休金
□ 国家补助
□ 子女供养
□ 自给自足
□ 其他
4、子女探望的频率【单选题】
○ 和子女住在一起
○ 几天一次
○ 几周一次
○ 几月一次
○ 一年一次
○ 几乎不
5、老人对生活现状的态度【单选题】
○ 满意
○ 一般
○ 不满意
6、老人是否会觉得孤单【单选题】
○ 偶尔
○ 经常
○ 从不
7、老人是否常与同龄老人接触【单选题】
○ 经常
○ 偶尔
○ 从不
8、老人身体状况如何【单选题】
○ 好
○ 一般
○ 不太好
9、老人生病后家人如何处理【单选题】
○ 立即治疗
○ 能拖就拖
○ 不治疗
10、老人居住附近是否有老人大学【单选题】
○ 有
○ 没有
11、老人住处附近是否有健身设施【单选题】
○ 有
○ 没有
12、你觉得供老人活动的场所是否足够【单选题】
○ 完全足够
○ 还算凑活
○ 不足够
13、作为儿女，您希望与老人一起生活吗【单选题】
○ 希望
○ 不希望
○ 无所谓
老人平时最常去的地方，去干什么老人闲暇时间都做些什么事
老人有什么愿望。

老年人健康及生活状态调查问卷您好！我们是初中生慰问团队的志愿者，欢迎参加本次答题,我们设计这份调查问卷目的在于通过这份问卷了解老年人平常的生活状况，以及广大市民的健身习惯。

耽误您几分钟的时间，麻烦您如实填写，对于您的大力支持我们非常感谢！Q1：请问您的性别?男女Q2：请问您的年龄属于以下哪个范围？31-40岁41-50岁51-60岁61-70岁70岁以上Q3：请问您的教育水平属于一下哪种情况？硕士及以上大专.大学本科高中、中专、技校、职高初中以下Q4：您的户籍在哪里？____________Q5：请问您的家庭人口数是？3人4人5人6人6人以上Q6：您的婚姻状？是已婚离婚丧婚未婚Q7：目前是谁来提供您的日常照料[可多选]？自己老伴子女亲戚好友社区机构其他Q8：您的子女给您提供的主要帮助（最多三项）洗衣做饭打扫卫生聊天交谈帮助购物陪同看病文化娱乐Q9：您认为目前您的身体健康状况如何？很好比较好一般比较差很差Q10：您的健康状况对于您的正常生活影响如何？没有影响有一些影响很大影响Q11：您与邻里的关系如何？融洽普通疏远Q12：您平常参加什么样的娱乐活动？[可多选][可跳过]聊天打牌、打麻将、下棋看电视、报纸杂志健身跳舞、唱歌Q13：您平时您是否关注自己健康？经常关注偶尔关注从不关注Q14：您经常锻炼身体吗？经常偶尔锻炼一下不锻炼Q15：您多久参加一次体育锻炼？一个月两次每周1次每周2次每周2-3次每天1次其它Q16：您平时参加什么样的健身活动？爬山球类运动散步太极拳健身操、健身舞其它Q17：您平时每次运动多长时间？30分钟以下30—1个小时1—2个小时2个小时以上Q18：如果在小区举办一些的健身活动您会去参加吗？一定去需要考虑不会去Q19：您认为需要提高哪些健康服务？饮食起居看病照顾沟通交流（与子女或者邻里的交流）娱乐设施（如健身等）其它Q20：您希望实现的最大的心愿是什么？ ____________。

全体退体人员调查问卷模板尊敬的退体人员：为了更好地了解您的退体情况和退体后的生活状况，我们诚挚地邀请您参与本次调查问卷。

您的回答将对我们改进退体服务和为您提供更好的帮助非常重要。

请您耐心地填写以下问题，并对您的真实情况进行回答。

所有的信息都将被严格保密，仅用于研究目的。

感谢您的配合！一、个人信息1. 姓名：2. 性别：3. 年龄：4. 联系方式（手机/邮箱）：5. 退体时间：6. 退体原因：二、退体后的生活状况7. 退体后您是否重新就业？8. 如果重新就业，请简要描述您目前的工作情况（职位、薪资等）：9. 退体后您是否继续学习或进修？10. 如果继续学习或进修，请简要描述您目前的学习状况（学校、专业等）：11. 退体对您的生活造成了哪些影响？请详细描述。

三、退体服务评价12. 退体服务的质量是否满意？13. 您对退体服务有何建议或改进建议？14. 在退体过程中，您获得了哪些帮助或支持？15. 您认为退体服务应该在哪些方面做进一步的改进？四、退体心理健康16. 退体后您是否感到孤独或失落？17. 如果是，您采取了哪些措施来应对这种情绪？18. 您是否寻求过心理咨询或心理支持？19. 如果有，您认为这些心理支持对您有帮助吗？五、退体后的社交活动20. 退体后，您是否加入了社交团体或组织？21. 如果是，您加入了哪些社交团体或组织？22. 加入社交团体或组织对您的生活有何影响？六、对退体经验的总结与展望23. 请简要总结您的退体经验，并对未来的生活做一些展望。

24. 您对退体服务机构有何期望或建议？感谢您抽出宝贵的时间填写本问卷！您的参与对于我们提供更好的退体服务和帮助其他退体人员具有重要意义。

祝愿您在退体后的生活中幸福快乐！注：请将填写完毕的问卷回复至以下邮箱：[邮箱地址]。