危重症肌病的研究进展

ICU获得性衰弱诊断与评估的研究进展肌肉衰弱是重症监护病房患者常见的问题。

原发性神经肌肉紊乱，如格林-巴利综合征、重症肌无力、肌萎缩性侧索硬化症或多发性硬化症等在ICU患者的发生率仅为0.5%。

目前，临床上更为常见的是患者在ICU治疗期间，肌肉衰弱发展为继发性疾病，即ICU获得性衰弱，表现为典型的全身性、对称性肌肉衰弱，并影响肢体（近端多于远端）和呼吸肌，而面部和眼部肌肉未受影响。

有研究显示，肌无力是由乙酰胆碱受体抗体介导的获得性自身免疫性疾病。

有学者认为，肌肉衰弱可能源于神经源性障碍〔危重症多发性神经病变、肌源性障碍〔危重症肌病（critical illness myop athy，CIM）〕或两者兼有的危重症神经肌病（critical illness neuromy opathy，CIN）。

研究表明，ICU-AW发生率为50%~100%，且膈肌功能障碍比四肢肌肉无力更容易发生，高达80%的重症患者在ICU住院期间会出现膈肌功能障碍[7]。

ICU-AW与机械通气脱机时间延长、医疗相关费用增加、ICU和总住院时间延长，以及ICU和住院相关病死率升高有关，是危重症患者常见的严重并发症，它不仅会影响患者的近期预后效果，而且会造成患者持续的身体功能、精神和认知障碍。

有研究表明，ICU-AW患者出院后3个月和6个月的功能独立性评分及生活质量评分均显著低于非ICU-AW患者（均P<0.01）。

且转出ICU 12个月后ICU-AW患者的健康相关生活质量、参与度、机体活动能力及基本认知功能仍未能恢复至发病前状态。

受患者意识、潜在伦理问题等的影响，ICU-AW的病因和发病机制仍未完全明确，尚无对ICU-AW评估和诊断的"金标准"，ICU-AW的诊断尤其是早期诊断或识别方面仍存在困难。

本文就ICU-AW的诊断与评估的研究进展进行综述，以期为临床实践及科研提供借鉴。

1 周围肌肉肌群的诊断评估1.1 主观功能测定：肌力的评定是目前ICU-AW患者周围肌肉肌群主观功能测定的常用方法，主要采用英国医学研究委员会（Medical Research Council，MRC）评分法和手持式肌力测定仪（hand-held dynamometry，HHD），其中以MRC评分法的应用最为广泛。

2020年中国重症肌无力诊断和治疗指南更新主要内容重症肌无力（myasthenia gravis，MG）是神经内科神经免疫方向的重头戏，近年来关于MG的循证医学证据不断增多，对临床实践有重要指导作用。

2020年11月，重症肌无力管理国际共识指南更新[1]，2021年1月，中国免疫学会神经免疫分会时隔5年，在《中国神经免疫学和神经病学杂志》上重磅更新了中国重症肌无力诊断和治疗指南[2]。

我国的指南更贴近我国临床，更加接地气。

请来了解一下《中国重症肌无力诊断和治疗指南（2020版）》（以下简称新版指南）的10大要点吧。

要点1 MG定义变化与2015年发布的《中国重症肌无力诊断和治疗指南》（以下简称旧版指南）相比，新版指南对MG的定义中不再单独出现“由乙酰胆碱受体（acetylcholine receptor，AChR）抗体介导”，而是表述为“MG是自身抗体介导的获得性神经-肌肉接头传递障碍的自身免疫性疾病”。

将AChR抗体等众多抗体放到定义之后进行介绍，显示出近些年对MG相关抗体的较为全面的认识。

要点2 美国重症肌无力基金会（myasthenia gravis foundation of America，MGFA）临床分型替代改良的Osserman分型旧版指南中，MG的分型采用改良的Osserman分型，共5型。

为评估疾病严重程度，指导MG的治疗及预后的评估，新版指南采用了MGFA分型，分为5型。

Ⅰ型为眼肌型，Ⅱ-Ⅳ型除眼肌以外，其他肌群无力程度由轻度至重度，并且每种类型之下按照是否主要累及咽喉肌或（和）躯干肌，再分为a型和b型。

Ⅴ型最为严重，使用气管插管，伴或不伴机械通气（除术后常规使用）。

MGFA具体临床分型如图1所示。

同时推荐使用定量MG 评分（quantitative MG score，QMGS）进行严重程度评估（图2）。

图1 MGFA分型，图片来自参考文献[2]图2 QMGS评分，图片来自参考文献[2]要点3 以血清抗体及临床特点为基础的亚组分类新版指南特别介绍了以血清抗体及临床特点为基础的亚组分类，对血清学抗体和临床特点进行了详细描述，具体包括：（1）眼肌型MG（ocular MG，OMG），即MGFA Ⅰ型。

2024中国难治性全身型重症肌无力诊断和治疗专家共识要点（全文）难治性全身型重症肌无力(gMG)是对常规免疫治疗药物反应有限、不能耐受药物不良反应或病情易反复、难以达到治疗目标的一类疾病。

中国罕见病联盟神经罕见病专业委员会、中国罕见病联盟重症肌无力协作组和中华医学会神经病学分会神经肌肉病学组的相关专家基千当前最佳循证证据，结合我国的国情，讨论并制订了中国难治性gMG诊断和治疗专家共识(2024版），内容包括难治性gMG的诊断标准危险因素、抗体复核、合并疾病鉴别及治疗等。

重症肌无力(MG)是一种由自身抗体介导的神经－肌肉接头(NMJ)传递障碍的自身免疫性疾病。

尽管大部分患者在常规免疫治疗（激素和非激素类免疫抑制剂）下可明显改善症状，但仍有10%~20％的患者对常规免疫治疗药物反应有限，不能耐受药物不良反应或病情易反复，难以达到症状缓解或微小状态(minimal manifestation status)的治疗目标，被称为难治性MG，其住院苹病死翠机械通气使用率更高，医疗花费更多。

难治性gMG的诊断标准一、基本条件l.符合中国MG诊断和治疗指南(2020版）中的诊断标准。

2.患者的重症肌无力日常生活活动能力量表(MG-ADL)评分习6分，且眼肌评分小千总分50%。

二诊断条件l.足量足疗程使用至少2种常规免疫治疗药物（包括激素及非激素类免疫抑制剂）后，干预后状态(PIS)为无变化或加重。

2.足量足疗程使用至少2种常规免疫治疗药物后，PIS为改善，但MG -ADL评分仍;;;;.6分且至少持续半年。

3.足量足疗程使用至少2种常规免疫治疗药物后，PIS为缓解或改善，但在规律减量免疫治疗药物过程中，仍有每年;;;;.2次的疾病症状加重(M G -ADL评分;;;;.6分）。

4.发生危象后经静脉注射免疫球蛋白(IVIG)、血浆置换和大剂量静脉注射甲泼尼龙(IVMP)等多种免疫治疗且积极控制感染后，仍因MG所致呼吸肌无力而无法脱机拔管超过14d的患者。

中西医结合治疗重症肌无力的新思路与方法摘要：本文深入探讨了中西医结合治疗重症肌无力（MG）的新思路与方法，强调了中医的整体观和辨证论治原则与西医的精准诊断和药物治疗相结合的重要性。

通过分析MG的中西医病因病机、病理生理及治疗方法，提出了多维度个体化治疗方案，并强调了生活方式调整在疾病管理中的作用。

还讨论了中西医结合治疗MG的研究进展及未来发展趋势，指出了目前研究中存在的问题和挑战，并提出了相应的对策和建议。

关键词：中西医结合；重症肌无力；新思路；治疗方法；研究进展一、引言重症肌无力（Myasthenia Gravis, MG）是一种主要表现为神经肌肉接头传递障碍的获得性自身免疫性疾病，临床特征是局部或全身横纹肌于活动时易于疲劳无力，休息或用抗胆碱酯酶药物后可以缓解。

作为一种罕见且复杂的疾病，MG的治疗一直是医学界的难点之一。

近年来，随着中医学和现代医学的不断发展，中西医结合治疗MG逐渐成为研究的热点。

本文将从多个角度出发，深入探讨中西医结合治疗MG的新思路与方法，旨在为临床实践提供有益的参考。

二、中西医结合治疗重症肌无力的必要性2.1 疾病复杂性的要求重症肌无力是一种涉及多个系统和器官的疾病，其病因、发病机制及临床表现均较为复杂。

单纯依靠西医或中医的治疗方法往往难以全面控制病情。

因此，中西医结合治疗成为必然选择。

中医的整体观和辨证论治原则能够从整体上把握疾病的本质，而西医的精准诊断和药物治疗则能够迅速缓解症状，两者结合可实现优势互补，提高治疗效果。

2.2 减少副作用的需求长期使用西药治疗重症肌无力可能带来一系列副作用，如肝肾功能损害、骨质疏松等。

而中药具有天然、毒副作用小的特点，通过辨证施治，可针对不同患者的具体病情制定个性化的治疗方案，从而有效减少西药用量及副作用。

2.3 提高生活质量的期望对于重症肌无力患者而言，提高生活质量是治疗的重要目标之一。

中西医结合治疗不仅关注疾病的控制，更注重患者的整体调理和康复。

最新：急危重症医学研究热点与发展方向（2023）我国的急诊医学经历多年的发展进入了新的阶段，提升、丰富急诊医学科的内涵，高质量地发展急诊医学科［1］则显得更为重要，而科学研究作为学科可持续发展的助推器，急诊医学的科研必将在未来的学科发展与壮大中发挥更重要的作用。

笔者尝试通过文献计量学（词频分析工具Sciva1等）的方法（检索库：WebofSCience,文献检索时间为2019-2023年，纳入文献84293篇），结合笔者微信公众号〃急危重症医学资讯〃555期的文献之重点梳理，探寻未来急危重症医学研究的热点和发展方向，以期为急危重症医学科同道们提供参考。

1当前急危重症医学研究热点在2019-2023年里，院内急诊医疗服务再次回到了急危重症医学研究的第一热点，当然,这可能是受COVID-19的影响。

当前急危重症医学研究前8位的高频词汇分别为院内急诊医疗服务、COVID-19、重症监护室、重症、急诊医学、心肌梗死、危重患者、急救医疗服务体系，这与既往的3年前笔者的研究结果不同［2-3］z也反映了COVID-19对医疗服务体系的影响（院外、内）的及其对心肌的影响是其危重患者死亡的最重要因素,这个趋势应当还会延续，国际上的急诊医学研究最大热点还将围绕这8点开展。

当然，未来虽然会有长新冠等长期影响的相关研究，且必然是需要经历时间考验且有争议的大样本的研究（如1ancet 上发表的我国学者的研究⑷在出版一年内做了多次修正)。

此外，目前更多针对重症新冠患者的呼吸系统(成人ARDS)的影响与研究必将慢慢退热。

2疫情之外的急危重症医学研究热点2.1 心脏骤停(heartarrest)心脏骤停领域相关的研究相关的前10位热词分别为：心肺复苏、复苏、V-AECMO z新冠病毒，院外心脏骤停、心源性休克ECMO在我国心脏骤停的救治中也有了广泛的应用，ECPR也有了许多研究报道，但由于病例样本不足的，研究结果的证据级别还有待提高；而低温治疗在临床上也有了许多应用，但研究结局仍以阴性居多，但低温治疗的更多细节上的分层校正仍在为获得更好的疗效而在努力。

危重症医学现状及展望1危重症医学的发展现状（1）学科建设的发展危重症医学经过近40年的发展，己经被广泛认可。

1996年成立的中国病理生理学会危重病医学专业委员会，是我国危重症医学第一个正式的全国性学术组织。

2003年在全国暴发的严重急性呼吸综合征(SARS)导致许多伤病员出现急性肺损伤(ALI)、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)等器官功能衰竭，在这些病员的救治中，ICU充分发挥了器官功能支持的重要作用，减少了病死率，使危重症医学的临床价值得到认可。

2005年成立了中华医学会危重症医学分会，2008年7月国家确认了危重症医学为临床医学二级学科，2009 年7 月又成立了中国医师协会危重症医师分会。

专科学会的成立为危重症医学的发展奠定了基础。

（2）危重症医学是随着其他学科的发展，对疾病发生、发展过程的深入认识，治疗手段和方法的创新而不断发展的，各学科之间的密切合作，是危重症医学得以发展的契机与动力。

随着整个医学领域更加专业化的发展，在综合ICU得到进一步巩固发展的基础上，相继出现了专科ICU，即亚专科的建立。

学科的细分是其发展的标志和方向，目前我国己有内科、外科、急诊、心脏、器官移植、神经及传染病等亚专科ICU。

如何规范亚专科的发展，需要业界的探索，更需要整个医学领域的需求与检验。

2 危重症医学的未来发展（1）培养危重症医学医师由于危重症监护伤病员数量的不断增加，ICU病床的占有率持续上升，危重症医学在医院中占据越来越重要的地位，因此未来面临的主要挑战是培养足够训练有素的医护人员。

专科人才培养体系的成熟是危重症医学发展的基石。

危重症医学专科医师不仅要有广博的医学基础理论知识，通晓内、外科各专业的基本理论、技术，还要具备适应本专业特殊需要的各项技能:如气管插管、气管切开、气道管理、呼吸机的使用、心肺复苏及CBP 等技术，并精通各种体克的诊断与治疗、重度颅脑损伤的监测与治疗，熟练掌握血流动力学监测指标的解读与应用，危重症伤病员的营养支持治疗等。

ECMO患者早期康复治疗的部分经验总结可能不适用于ECMO开展数量较少的医院。

总之，在有经验的ECMO中心对ECMO患者进行早期康复治疗和动员是可行和安全的，但其对生存的益处需要前瞻性研究来进一步验证。

参考文献［1］Perme C，Chandrashekar R.Early mobility and walking program for patients in intensive care units：creating a standard of care ［J］.Am J Crit Care，2009，18（3）：212-221.［2］Javidfar J，Brodie D，Wang D，et e of bicaval dual-lumen catheter for adult venovenous extracorporeal membrane oxy-genation［J］.Ann Thorac Surg，2011，91（6）：1763-1769.［3］Javidfar J，Brodie D，Costa J，et al.Subclavian artery cannula-tion for venoarterial extracorporeal membrane oxygenation［J］.ASAIO J，2012，58（5）：494-498.［4］Rahimi RA，Skrzat J，Reddy DR，et al.Physical rehabilitation of patients in the intensive care unit requiring extracorporeal membrane oxygenation：a small case series［J］.Phys Ther，2013，93（2）：248-255.［5］Rehder KJ，Turner DA，Hartwig MG，et al.Active rehabilitation during extracorporeal membrane oxygenation as a bridge to lung transplantation［J］.Respir Care，2013，58（8）：1291-1298.（本文编辑谢贞）随着重症医学的发展，ICU患者的病死率明显降低，转出率不断升高。

重症肌无力治疗新进展
重症肌无力（Myasthenia Gravis，MG）是一种罕见的神经肌肉接头疾病，主要表现为肌肉无力和疲劳。

目前，针对MG的治疗方法主要包括药物治疗、手术治疗和免疫调节治疗等。

近年来，对MG的治疗出现了一些新进展，主要包括以下方面：
新药物的出现：近年来，针对MG的新药物不断涌现，其中包括生物制剂、单克隆抗体和小分子化合物等。

免疫调节治疗的深入：免疫调节治疗是MG治疗的核心，包括糖皮质激素、免疫抑制剂、免疫球蛋白等。

近年来，免疫调节治疗的针对性越来越高，例如针对胸腺相关抗原、B 细胞等的治疗策略正在发展。

精准医疗的应用：MG患者的遗传背景、临床表现、药物反应等差异性非常大，精准医疗可以帮助医生根据患者的特点制定更为个体化的治疗方案。

总体而言，MG治疗的新进展给患者带来了更多的治疗选择和希望，但是MG的治疗仍然面临挑战。

2024重症肌无力诊断和治疗要点（全文）摘要重症肌无力是一种自身免疫性疾病，其特征是在神经肌肉接头的突触后膜中存在针对乙酰胆碱受体的自身抗体，从而损害肌肉收缩，并导致患有该疾病的患者出现各种肌肉缺陷，包括眼睑下垂、视力模糊或复视、呼吸急促、吞咽困难、四肢无力。

重症肌无力被称为老年男性和年轻女性的疾病，但与全球情况相反，在印度，重症肌无力在男性中占主导地位，比例为2.70:1。

虽然这种疾病已经研究了几个世纪，但我们仍然无法找到疾病的真正原因及其病理生理学。

但是，分子生物学和诊断工具的最新进展使我们能够确定许多药物治疗和早期诊断的靶点。

因此，改善了患者的发病率和生活质量。

在本文中，我们将讨论该疾病诊断和治疗方面的最新进展。

关键词：重症肌无力，自身免疫，肌肉障碍，免疫障碍，治疗引言免疫力是人体抵抗生物或非生物病原体的攻击及其有害影响表达的能力。

因此，免疫通过对抗、中和和清除这些病原体，来维持人体的完整性和功能。

一个由屏障、器官、细胞成分和分子组成的复杂网络共同构成了一个人的免疫系统。

抗体是由病原体侵入人体时特殊细胞产生的。

但在自身免疫性疾病中，这些抗体开始攻击自身的细胞，导致各种免疫介导的疾病。

这种自身免疫性疾病的一个例子是重症肌无力（MG）。

重症肌无力（MG）是一种免疫介导的疾病，由攻击骨骼肌神经肌肉接头（NMJ）中的烟碱（胆碱能）受体或在神经肌肉接头信号传导中起作用的其他蛋白质（突触后膜中的功能相关分子）的自身抗体引起。

在美国，重症肌无力（MG）的患病率每100,000 人中增加了约20 人。

患病率和发病率都随着年龄的增长而增加。

MG导致无痛性肌无力和自发性肌肉疲劳，这是唯一的疾病表现。

1672年，Thomas Willis首次在医学上记录了重症肌无力，当时他指出患者患有一种罕见的疾病，其特征是肌肉疲劳，尤其是四肢肌肉疲劳，且随着时间的推移，这种疲劳会缓慢增加。

Dale、Otto Loewi和Feldberg 对乙酰胆碱在神经肌肉接头的运动终板中的作用进行了研究，这在重症肌无力的病理生理学、诊断和管理方面取得了重大进展。

重症肌无力的认识发展史（医学史话）大约300多年前人类对重症肌无力(MG)几乎一无所知，直至1672年Willis最早描述MG患者的临床表现。

自从1895年Jolly提出重症肌无力(myasthenia gravis)一词的命名历经100多年的探索历程，最终发现神经-肌肉接头突触后膜上乙酰胆碱受体(AChR)受损的自身免疫发病机制，推进了MG治疗的进步。

现代神经病学的奠基人Charcot曾说过：“疾病是非常古老的，它本身从不曾改变，唯一改变的是我们，以及我们对于将未知转化为已知所作出的努力。

”重症肌无力的认识与发展史正是对这一说法最好的诠释。

一、虽雾里看花，却初窥端倪——340年前Willis首次描述“假性麻痹”追溯重症肌无力的历史，不能不提到Thomas Willis的名字（图1-1）。

Willis出生于英国威尔特郡，1642年作为艺术硕士毕业于牛津大学，他精通拉丁语为他之后的医学著作奠定了基础。

后来他转攻医学在1646年取得医学学士学位并获得行医执照。

由于他接受强调临床实践的非传统医学教育，造就了一代学识广博的大师。

图1-1. 英国卓越的解剖学家和著名医生Thomas Willis画像。

Willis是一名卓越的解剖学家，他对大脑作了大量的描述与图解，命名大脑的许多结构。

他最早发现并准确描述了大脑动脉环，阐述其生理学重要性，后人将这一重要结构命名为Willis动脉环，纪念他杰出的贡献[1]。

在神经病理学方面他观察了一例长期偏瘫患者的对侧内囊萎缩，首次描述了皮质脊髓束变性。

Willis同时是著名的医生，他的临床观察与研究涉及感染、糖尿病、代谢及胃肠疾病等方面。

他曾出版了脑解剖学(Cerebri Anatome)、脑病理学(Pathologiae Cerebri)以及关于脑功能的De Anime Brutorum三本重要教科书，均以拉丁文写成，这些著作奠定了神经病学的基本理论，对神经病学发展产生了重要影响。

2021年危重症获得性衰弱的研究进展（全文）摘要危重症获得性衰弱(ICU-AW)是重症监护室(ICU)患者常见的神经肌肉并发症，其症状通常比较严重，并且持续存在。

引起ICU-AW的危险因素有多种，包括脓毒症、高血糖、急性呼吸窘迫综合征等。

ICU-AW可导致患者脱机困难，延长ICU住院时间及总住院时间，影响患者出院后生活质量。

预防及早期治疗ICU-AW有助于改善患者出ICU后的生活质量。

因此，严格预防、早期识别、早期治疗ICU-AW是ICU医师不可忽视的问题。

1892年Osler在脓毒症患者中发现了神经肌肉功能障碍[1]。

1977年MacFarlane和Rosenthal报道了1例哮喘持续状态患者在应用机械通气后出现四肢瘫痪[2]。

可见很早以前便有学者观察到了ICU的脓毒症患者和哮喘持续状态的机械通气患者出现神经肌肉功能障碍和四肢瘫痪的情况。

随着认识的逐渐加深，上述现象被归纳为危重症获得性衰弱(intensive care unit acquired weakness，ICU-AW)。

ICU-AW为一异质性临床综合征，包括危重症多发性神经病(critical illness polyneuropathy，CIP)、危重症肌病(critical illness myopathy，CIM)及危重症多发性神经肌病。

ICU-AW平均患病率为57%(9%～87%)，脓毒症患者ICU-AW的患病率更高达50%～100%[3]。

近年来，随着ICU 治疗水平的提高，ICU患者的生存率逐步提高[4]，ICU-AW的患病总人数随之增多，由此导致的躯体功能障碍及出院后生活质量的严重下降成为ICU医师不得不关注的重要临床问题[4]。

本文就ICU-AW的危险因素、临床表现、诊断方法、预防及治疗等方面的研究进展进行综述，以提高ICU医务人员对本病的认识。

1 危险因素ICU-AW的危险因素有很多，目前最明确且报道最多的危险因素是脓毒症和高血糖。

重症肌无力的认识发展史（医学史话）大约300多年前人类对重症肌无力(MG)几乎一无所知，直至1672年Willis最早描述MG患者的临床表现。

自从1895年Jolly提出重症肌无力(myasthenia gravis)一词的命名历经100多年的探索历程，最终发现神经-肌肉接头突触后膜上乙酰胆碱受体(AChR)受损的自身免疫发病机制，推进了MG治疗的进步。

现代神经病学的奠基人Charcot曾说过：“疾病是非常古老的，它本身从不曾改变，唯一改变的是我们，以及我们对于将未知转化为已知所作出的努力。

”重症肌无力的认识与发展史正是对这一说法最好的诠释。

一、虽雾里看花，却初窥端倪——340年前Willis首次描述“假性麻痹”追溯重症肌无力的历史，不能不提到Thomas Willis的名字（图1-1）。

Willis出生于英国威尔特郡，1642年作为艺术硕士毕业于牛津大学，他精通拉丁语为他之后的医学著作奠定了基础。

后来他转攻医学在1646年取得医学学士学位并获得行医执照。

由于他接受强调临床实践的非传统医学教育，造就了一代学识广博的大师。

图1-1. 英国卓越的解剖学家和著名医生Thomas Willis画像。

Willis是一名卓越的解剖学家，他对大脑作了大量的描述与图解，命名大脑的许多结构。

他最早发现并准确描述了大脑动脉环，阐述其生理学重要性，后人将这一重要结构命名为Willis动脉环，纪念他杰出的贡献[1]。

在神经病理学方面他观察了一例长期偏瘫患者的对侧内囊萎缩，首次描述了皮质脊髓束变性。

Willis同时是著名的医生，他的临床观察与研究涉及感染、糖尿病、代谢及胃肠疾病等方面。

他曾出版了脑解剖学(Cerebri Anatome)、脑病理学(Pathologiae Cerebri)以及关于脑功能的De Anime Brutorum 三本重要教科书，均以拉丁文写成，这些著作奠定了神经病学的基本理论，对神经病学发展产生了重要影响。