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医院等级评审自查状况及整顿计划表 一类指标（反对指标）评审项目评审内容及要求此刻状况及存在的主要差距整顿举措及建议整顿达成时间整顿责任部门整顿责任人备注. 已达标；违犯《医疗机构“非执业卫技人员从事诊断护理3. 届时请有医师资格管理条例》 、《中华1.活动”存在以下问题：依法执业人民共和国药品管 人员署名出具报告； 医务处李益群（ 1 ）特技科：心电图室回增梅、脑2010 年 6 月理法》、《中华人民2. 合时调整急救中心电图室江峰无执业资格。
共和国献血法》等 出诊医生（ 2 ）急救中心有非执业医师独自出法律法例诊现象。
行风建设出院病人综合满意 已达标；（出院病人综合满意度95% 在 2010 年连续展开测 2010 年 10 月纪检监察审计处翁毅力度<85%左右）。
评检查，每季度 1 次。
评审期内有定性为 无定性为完好或主要责任的一级医医务处 杨 明 医疗安全安全或主要责任的 疗事故。
（ 2009 年有 1 起一级次要责 增强医疗安全工作2010 年整年护理部袁惠萍一级医疗事故 任医疗事故）医院在评审期内发生以下事件之一： 1、 2 已达标。
增强医院管理， 防备重1、因管理原由直接重要事件无因管理原由造成重要事件或重要 大事件及重要安全事 2010 年整年各科室造成重要事件事件造成结果隐瞒不报。
故。
2、重要事件造成后果隐瞒不报医院等级评审自查状况及整顿计划表二类指标（准入指标）评审项目评审内容及要求此刻状况及存在的主要差距整顿举措及建议整顿达成时间整顿责任部门整顿责任人备注应同时达到以下标准：医院审定床1、三级甲等≥ 700 张审定床位 500 张，开放 760 张，请省卫生厅发文20010 年 6 月办公室高卫安位数 2 、床位使用率≥ 90%（基数为核床位使用率达标 %（≥ 90%）。
确立床位数定床位数）三级甲等：已达标：床位主要专内科 248 张，外科 288 张，大大内科、大外科床位相加≥医院科分科数内科 +大外科 / 总床位 =%（≥总床位数 50%50%）出院病人平已达标：在 2010 年连续进医务处朱蓓三级甲等≤ 16 天均匀住院床日天2010 年整年均住院床日行控制信息处程洪（≤ 16 天）已达标：达成指令性及时达成各级卫生行政部门的指及时达成卫生行政部门指令性任务，达成达 100%。
医院等级评审自评结果汇报医院对全院评审工作准备情况进行自评，现将自评结果、存在问题及下一步整改措施汇报如下：一、自评得分结果：1、否决指标中两室达标供应室得分68.5分，手术室81分，供应室不达标。
2、准入指标中，病床使用率＜85％，不达标。
3、三类指标中，自评得分730分，小于900分不达标。
二、目前主要存在问题：1、手术室：⑴、护理人员编制与手术台之比不合理。
⑵、手术部的建筑、布局不合理。
⑶、无必备电视教学系统。
⑷、手术室的人员与物品进出存在逆行。
⑸、刷手池没有配备非手动开关龙头。
⑹、职业防护用品（手术防护眼镜等）配备不齐。
⑺、拖布、抹布容易掉纤维。
⑻、手术室的管理人员无省/市级感染委员会颁发的培训证书。
2、供应室：⑴、无下收下送制度；消毒供应质量责任追溯方案及灭菌物品召回制度、工作人员自身防护制度。
⑵、主要设备、设施维护保养记录不全。
⑶、科室人员配备不足。
⑷、无带教组织、教学计划及落实记录。
⑸、供应室附近的垃圾池污染环境。
⑹、办公区域设置不合理。
各室、区清洗池、消毒池、防火通道、物品架等均无明显标识。
⑺、去污区和无菌物品存放间五缓冲区。
⑻、无菌物品存放间无湿化仪及温湿度表。
⑼、检查包装区与去污间无传递窗。
⑽、供应室建筑、布局不合理，无冷却区。
⑾、无洗手烘干机。
⑿、无密闭式下收车及塑料箱，无车辆清洗装置。
⒀、器械检查台无辅助照明装置和照明放大镜，无打包台、敷料柜及清洁物品装载车。
⒁、无防护面罩、防护鞋、防护围裙等。
3、医院办公室⑴、门诊便民设施不齐，缺饮水处、公用电话。
⑵、质量控制科无独立的办公室。
⑶、院务公开不全面。
⑷、人力资源配备不合理。
⑸、信息管理制度不全，无信息化发展规划及实施方案，无信息管理意外事件处理紧急预案和应急措施。
⑹、发生区域性灾害时，无食品、药品的贮存方案。
⑺、患者投诉机制不健全、完善。
（应有机构、接待人员、电话、信箱及处理结果）4、医务科⑴、医疗救助制度没有落实。
⑵、临床教学的管理、考核制度不健全。
履行服务协议情形综合考评自评表填报单位盖章填报时刻：年月日医院名称医院级别自评总分1 组织建设2 制度建设标牌及文3件管理4 配合医保未成立医疗保险三级管理组织的，每缺少一级的扣10 分；医保管理分工不明确的扣10 分。
①内部管理规章制度不健全的扣5 分；②没有按照要求建立医保责任医师制度的，扣30 分；③没有制定医保费用控制制度的扣5 分；④没有建立医保病历自评自审制度的扣15 分；无医保年度打算、总结制度或者医院年度打算、总结中未提及医保工作的扣5 分；未按规定悬挂或者损坏、丢失标牌的扣15 分；丢失«定点医疗机构医疗服务协议书»的扣15 分。
本社保年度印发的医保文件资料保管不全的扣5分；①不积极配合医保日常监督检查的，每次扣20 分；联系人联系联系手机206035505 67 8 9工作政策考核咨询投诉处理物价收费药品管理参保人身份核查②不能按要求及时提供需要查阅的医疗档案和有关资料的每次扣10 分；报送结算报表不及时，每例扣10 分；法人、名称、地址、诊疗科目、医保负责人等差不多信息变更后未按规定及时到医保经办机构办理备案的，每例扣10 分。
未制定详细、具体的医保政策培训打算并实施的扣5 分。
检查社会保险相关政策培训及考试的情形并对考试试卷进行抽查，一个评定周期培训及考试少于3次的每少1 次扣20 分。
未设立咨询服务台或者张贴就医流程图的扣10 分；未能以任何方式向参保人提供〝三个名目〞查询服务的扣20 分。
①没有设置医保投诉、意见本〔或者箱〕的扣20 分；②没有及时〔超过7 个工作日的〕处理医保投诉箱内的举报信件，每例扣10 分。
查看收费系统，抽查5- 10 种诊疗项目收费标准：不按医疗机构级别收费标准规定执行的，每查实一例扣10 分；常用药品和要紧医疗服务价格标准不发布的扣15分。
发觉有伪、劣药品，每例扣10 分。
不按规定校验社会保险就医凭证的，每查实一例扣10 分；发觉冒用参保人资料办理记账申报的，每查实一例扣35 分。
医院等级评审自查情况及整改计划表-三甲医院评审医院等级评审自查情况及整改计划表一类指标（否决指标）评审项目评审内容及要求现在情况及存在的主要差距整改措施及建议整改完成时间整改责任部门整改责任人备注依法执业违反《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国献血法》1.2. 已达标；3. “非执业卫技人员从事诊疗护理活动”存在以下问题：（1）特技科：心电图室回增梅、脑电图室江峰无执业资格。
（2）急救中心有非执业医师单独出诊1. 届时请有医师资格人员签名出具报告；2. 适时调整急救中心出诊医生2010年6月医务处李益群等法律法规现象。
行风建设出院病人综合满意度<85%已达标；（出院病人综合满意度95%左右）。
在2010年继续开展测评调查，每季度1次。
2010年10月纪检监察审计处翁毅力医疗安全评审期内有定性为安全或主要责任的一级医疗事故无定性为完全或主要责任的一级医疗事故。
（2009年有1起一级次要责任医疗事故）加强医疗安全工作2010年全年医务处护理部杨明袁惠萍重大事件医院在评审期内发生下列事件之一：1、因管理原因直接造成重大事件2、重大事件造成后果隐瞒不报1、2已达标。
无因管理原因造成重大事件或重大事件造成后果隐瞒不报。
加强医院管理，防止重大事件及重大安全事故。
2010年全年各科室医院等级评审自查情况及整改计划表二类指标（准入指标）评审项目评审内容及要求现在情况及存在的主要差距整改措施及建议整改完成时间整改责任部门整改责任人备注医院核定床位数应同时达到下列标准：1、三级甲等≥700张2、床位使用率≥90%（基数为核定床位数）核定床位500张，开放760张，床位使用率达标99.38%（≥90%）。
请省卫生厅发文确定床位数20010年6月办公室高卫安床位主要专科分科三级甲等：大内科、大外科床位相加≥医院总床位数50%已达标：内科248张，外科288张，大内科+大外科/总数床位=70.5%（≥50%）出院病人平均住院床日三级甲等≤16天已达标：平均住院床日12.46天（≤16天）在2010年继续进行控制2010年全年医务处信息处朱蓓程洪完成指令性任务及时完成各级卫生行政部门的指令性任务，完成率达100%已达标：及时完成卫生行政部门指令性任务，完成达100%。
症状自评量表SCL90指导语：仔细阅读每一条，根据自己最近一星期内的感觉，在相应的方格内划一个“√”。
必须逐条填写不可遗漏，每一项只能划一个“√”，不能划两个或更多。
自我评定的五个等级：0.无：自觉并无该项问题（症状）；1.轻度：自觉有该问题，但发生得并不频繁、严重；2.中度：自觉有该项症状，其严重程度为轻到中度；3.偏重：自觉常有该项症状，其程度为中到严重；4.严重：自觉该症状的频度和强度都十分严重。
测验目的：本测验的目的是从感觉、情感、思维、意识、行为直到生活习惯、人际关系、饮食睡眠等多种角度，评定一个人是否有某种心理症状及其严重程度如何。
它对有心理症状（即有可能处于心理障碍或心理障碍边缘）的人有良好的区分能力。
适用于测查某人群中那些人可能有心理障碍、某人可能有何种心理障碍及其严重程度如何。
不适合于躁狂症和精神分裂症。
测验功能：SCL90 对有心理症状（即有可能处于心理障碍或心理障碍边缘）的人有良好的区分能力。
适用于测查某人群中那些人可能有心理障碍、某人可能有何种心理障碍及其严重程度如何。
可用于临床上检查是否存在身心疾病，各大医院大都要使用本测验诊断患者的心理和精神问题。
本测验不仅可以自我测查，也可以对他人（如其行为异常，有患精神或心理疾病的可能）进行核查，假如发现得分较高，则表明急需治疗。
分析统计指标：（一）总分1．总分是90个项目所得分之和。
2．总症状指数，也称总均分，是将总分除以90（＝总分÷90）。
3．阳性项目数是指评为1－4分的项目数，阳性症状痛苦水平是指总分除以阳性项目数（＝总分÷阳性项目数）。
4．阳性症状均分是指总分减去阴性项目（评为0的项目）总分，再除以阳性项目数。
（二）因子分SCL－90包括9个因子，每一个因子反映出病人的某方面症状痛苦情况，通过因子分可了解症状分布特点。
因子分＝组成某一因子的各项目总分／组成某一因子的项目数9个因子含义及所包含项目为：1．躯体化：包括1，4，12，27，40，42，48，49，52，53，56，58共12项。
症状自评量表（ＳＣＬ－９０）编号________ 姓名________ 性别____ 年龄____ 测验日期_________ 指导语：以下列出了有些人可能会有的问题，请仔细地阅读每一条，然后根据最近一星期以内下述情况影响您的实际感觉，在每个问题后标明该题的程度得分。
其中，“没有”选1，“很轻”选2，“中等”选3，“偏重”选4，“严重”选5。
_________________________________________________________________题目选择_________________________________________________________________1.头痛。
1-2-3-4-52.神经过敏，心中不踏实。
1-2-3-4-53.头脑中有不必要的想法或字句盘旋。
1-2-3-4-54.头昏或昏倒。
1-2-3-4-55.对异性的兴趣减退。
1-2-3-4-56.对旁人责备求全。
1-2-3-4-57.感到别人能控制您的思想。
1-2-3-4-58.责怪别人制造麻烦。
1-2-3-4-59.忘记性大。
1-2-3-4-510.担心自己的衣饰整齐及仪态的端正。
1-2-3-4-511.容易烦恼和激动。
1-2-3-4-512.胸痛。
1-2-3-4-513.害怕空旷的场所或街道。
1-2-3-4-514.感到自己的精力下降，活动减慢。
1-2-3-4-515.想结束自己的生命。
1-2-3-4-516.听到旁人听不到的声音。
1-2-3-4-517.发抖。
1-2-3-4-518.感到大多数人都不可信任。
1-2-3-4-519.胃口不好。
1-2-3-4-520.容易哭泣。
1-2-3-4-521.同异性相处时感到害羞不自在。
1-2-3-4-522.感到受骗，中了圈套或有人想抓住您。
1-2-3-4-523.无缘无故地突然感到害怕。
1-2-3-4-524.自己不能控制地大发脾气。
医院自查自纠考评表第一部分：概述医院自查自纠考评表是医院内部自我评估的工具，旨在帮助医院发现存在的问题、改进管理制度，提升服务水平和医疗质量。
通过定期的自查自纠，可以有效地发现隐患，及时进行整改，不断提升医院的整体运营水平。
第二部分：医院基本信息医院名称：医院地址：联系电话：负责人：考评时间：考评人员：第三部分：医疗服务1.临床医疗质量1.1 临床路径制定是否符合国家及地方相关规定，是否科学合理？1.2 全院医疗质量管理部门是否建立，是否制定了相关管理规范和程序？1.3 是否建立了医疗技术质量评价制度？并能定期进行评价？1.4 是否建立了医疗事件的报告和登记制度？是否存在漏报情况？1.5 是否对医疗事故进行了总结和分析？并采取了相应的预防措施？2.医疗设备管理2.1 医疗设备台账是否建立并保持完整？2.2 医疗设备定期维修保养是否及时？2.3 医疗设备是否定期进行检测和校准？是否符合相关标准？2.4 医疗设备使用是否符合规定的操作流程？是否存在违规使用情况？2.5 是否建立了医疗设备使用和维护培训制度？是否定期开展培训？3.医疗卫生管理3.1 医院环境是否清洁整洁？是否存在环境污染隐患？3.2 医疗卫生垃圾处理是否符合规定？是否存在违规情况？3.3 医院院感控制措施是否得力？是否存在院感传播事件？3.4 员工个人卫生是否符合规定？是否存在不良习惯？3.5 是否定期进行职业健康检查？是否存在职业病危害情况？第四部分：医患关系1.医患沟通1.1 医院是否建立了医患沟通渠道？是否及时回应患者投诉？1.2 医患沟通是否尊重患者的知情权和选择权？是否存在低俗语言？1.3 医院是否开展了医患关系相关培训活动？是否取得了良好效果？2.医患纠纷处理2.1 医院是否建立了医患纠纷处理机制？是否迅速妥善解决了纠纷？2.2 医患纠纷处理是否公正透明？是否存在不当干预情况？2.3 医院是否定期开展医患沟通赔偿磋商？是否积极协调各方的利益？2.4 医患纠纷教训和经验是否总结归纳，并进行改进？第五部分：医疗安全1.医疗安全管理1.1 医院是否建立了医疗安全管理体系？是否健全？1.2 是否建立了医疗安全风险评估和管理制度？是否及时排除安全隐患？1.3 医疗安全相关培训是否得力？是否提高了员工的安全意识？1.4 医疗安全事件是否按规定报告和处理？是否追查原因并制定改进措施？2.突发事件应急预案2.1 医院是否建立了突发事件应急预案？是否定期演练？2.2 是否建立了突发事件信息发布渠道？是否及时向社会公布信息？2.3 是否对突发事件进行了分析总结？是否采取了防范措施？2.4 突发事件应急预案实施是否得力？是否做到了及时有效？第六部分：管理运营1.人力资源管理1.1 人事档案管理是否规范完整？是否及时更新？1.2 是否建立了员工绩效考核制度？是否能客观评价员工工作表现？1.3 是否对员工进行了劳动安全和心理健康培训？是否取得了实效？1.4 是否对员工进行了岗位培训和技能提升？是否提高了员工综合素质？2.财务管理2.1 财务核算是否准确无误？是否按规定编制财务报表？2.2 是否建立了财务内控制度？是否有效遏制财务风险？2.3 财务预算和执行情况是否符合规定？是否存在超支情况？2.4 财务审计工作是否及时进行？是否存在被动审计情况？3.医院管理3.1 是否建立了医院管理信息系统？是否实现了信息化管理？3.2 是否建立了医院管理流程图和标准文件？是否有效推进管理标准化？3.3 医院管理决策是否科学合理？是否依法依规管理医疗卫生事业？3.4 是否建立了对医院工作效果的评价机制？是否能够科学评价医院运营水平？第七部分：综合评价1.本次自查自纠结果1.1 发现了哪些问题？需要哪些改进？1.2 已经采取了哪些措施？取得了什么成效？1.3 存在哪些难点和问题？需要哪些支持和指导？2.下一步工作计划2.1 根据本次自查自纠结果，制定下一步改进方案。
医院评审自评报告1湖北省医院评审自评报告(三级综合医院)医院名称执业许可证号医院地址医院性质申请等级级等申请时间年月日联系人联系电话邮政编码湖北省卫生计生委制2目录1、第一部分医院综合管理情况报告2、第二部分医院基本情况3、第三部分医院评审所涉及的基本数据⑴住院患者医疗质量与安全监测指标⑵单病种质量指标⑶实施临床路径病种一览表⑷重症医学(ICU)质量监测指标⑸医院感染控制质量监测指标⑹自评结果一览表⑺自评结果汇总表34第一部分医院综合管理情况报告(院长汇报终稿)5第二部分医院基本情况67891011121314151617181920第三部分医院评审涉及的基本数据表1住院患者医疗质量与安全监测指标212020年5月29日表1-1201----年住院重点疾病222020年5月29日23 2020年5月29日24 2020年5月29日表1-2201----年住院重点手术252020年5月29日26 2020年5月29日201----年麻醉情况1-3-1麻醉总例数/季/年1-3-2由麻醉医师实施镇痛治疗例数/季/年272020年5月29日1-3-3由麻醉医师实施心肺复苏治疗例数/季/年1-3-4麻醉复苏(Ｓｔｅｗａｒｄ苏醒评分)管理例数/季/年282020年5月29日1-3-5麻醉非预期的相关事件例数/年1-3-6麻醉分级(ＡＳＡ病情分级)管理例数/季/年292020年5月29日表1-4201----年手术并发症与患者安全指标1-4-1住院患者压疮发生率及严重程度302020年5月29日31 2020年5月29日1-4-2 医院内跌倒/坠床发生率及伤害严重程度322020年5月29日1—4—3 择期手术后并发症发生率 %并发症例择期手术例1—4—3—1 手术并发症(严重但可治疗)导致的死亡1—4—3—2手术后伤口裂开1—4—3—3手术后肺栓塞或深静脉血栓1—4—3—4手术后出血或血肿1—4—3—5 手术后髋关节骨折1—4—3—6 手术后生理与代谢紊乱332020年5月29日1—4—3—7 手术后呼吸衰竭1—4—3—8 手术后败血症1—4—4 产伤发生率1—4—4—1产伤——新生儿1—4—4—2产伤——器械辅助阴道分娩1—4—4—3产伤——非器械辅助阴道分娩1—4—5因用药错误导致患者死亡发生率1—4—6输血∕输液反应发生率1—4—7手术过程中异物遗留发生率1—4—8医源性气胸发生率342020年5月29日352020年5月29日1—4—9医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生 表2201----年单病种质量指标序号 病种名称 总例数 符合监测指标例数住院天数住院费用 备注 2-1 急性心肌梗死AMI 2-2 急性心力衰竭 2-3-A 社区获得性肺炎-住院、成人2-3-B 社区获得性肺炎-住院、儿童2-4 脑梗死STK 2-5 剖宫产 2-6 围术期预防感染362020年5月29日表3201----年实施临床路径病种一览表 专业病种实施科室实施情况实施效果进入路径例数 完成路径例数 平均住院日病种死亡率(%) 医院感染发生率(%) 单病种次均费用(总费用和总药费)表4 201----年重症医学(ICU)质量监测指标表5372020年5月29日201----年医院感染控制质量监测指标6-1 呼吸机、留置导尿管、血管导管相关感染发病率6-2不同感染风险指数手术部位感染发病率(％) ( 季度/年)382020年5月29日表6医院自评结果一览表392020年5月29日表7医院自评结果汇总表402020年5月29日。
