走访情况登记表

里仁学院走读学生实地走访情况反馈登记表
院系：走ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ日期：年月日
学生
走读
相关
信息
姓名
性别
民族
出生年月
籍贯
专业班级
联系电话
现走读所在住址：
是否与走读申请表住宿信息相符
陪读家长信息
姓名
性别
与本人
关系
联系方式
学生
在外走读
情况
走访内容包括：是否符合走读申请条件、居住地安全性、是否有家长陪读、走读期间的学习、生活情况等
家长
意见
及
建议
家长签名：年月日
参加走访人员
辅导员：年月日
所在系意见
主管领导签字：学生科公章年月日

***社区入户走访登记表
家庭住址 受访家庭成员 入户工作人员 被走访人员类别 走访内容： 户主姓名 与户主关系 入户时间 联系电话
居民诉求： 居民确认签字：
***社区入户走访登记表
家庭住址 受访家庭成员 入户工作人员 被走访人员类别 走访内容： 户主姓名 与户主关系 入户时间 联系电话源自居民诉求： 居民确认签字：
***社区入户走访登记表
家庭住址 受访家庭成员 入户工作人员 被走访人员类别 走访内容： 户主姓名 与户主关系 入户时间 联系电话
居民诉求： 居民确认签字：

规范企业用工专项检查情况自查表
单位名称
实际经营地址
法人代表
联系人
联系电话
职工总人数
离退休人数
签定劳动合 使 用 农 民 工
同人数
人数
女职工
未成年工
使用劳务派 遣人数
未签定劳动合同人数
按规定参加社会保险人数
正常作息时间
____时____天 、____天____月 社保编号
违反规定收取不合理费用 □是□否 ___人___元 收取押金、抵押物等 □是□否
生产经营是否正常 □是□否 本月是否裁员 □是□否 劳资纠纷 □有□无
最低工资标准
___月___元 加班工资支付标准
____小时____元
备注
工作意见
单位盖章：
协管员：

苏苑街道社会保障服务中心

走访家庭经济困难学生情况登记表
走访家庭经济困难学生情况登记表
县区：学校类别：
学生
本人
基本
情况
姓 名
性 别
出生年月
民族
学 校
班级
户口
□城镇 □农村
家庭
人口数
身份证号码
个人
特长
孤 残
ห้องสมุดไป่ตู้□是 □否
单 亲
□是 □否
烈士子女
□是 □否
独生子女
□是 □否
农村双女户
□是 □否
通讯信息
详细通讯地址
邮政
编码
本人
电话
监护人姓名及电话
家
庭
成
员
情
况
姓名
年龄
与学生关系
工作单位
职业
月收入
（元）
健康
状况
影响
家庭
经济
状况
有关
信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况：。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
家长意见

社区走访活动入户调查登记表
师院社区：
被走访人姓 名
被走访人签
内
容
你认为今年以来所在地的安全感如何？
安全
基本
安全
不安全
你认为当地社会治安存在哪些问题？
你所在的社区（村）安装有没有技术防范设备？如气死贼、十户联防、平安互助网（平安大喇叭）等
有
没有
不清楚
你见过所在的社区（村）组织的巡逻队巡逻了吗？
见过
没见过
你见过平安建设方面的宣传标语或者宣传活动吗？
见过
没见过
你见过包片民警在你们那儿开展过工作吗？
见过
没见过
你对法地的社会治安的意见和建议？
走访人
走访时间
月日

附件2
季度走访、探视情况登记视人签名或按手印
第一季度探访 情况
老年人服务需求
职务 探访地点
口安全巡视 口文化娱乐 其他服务
口生活照料 □精神慰藉
探视活动情况记录
被走访、探视人满意度情况 探访人姓名
探访时间 被走访、探视人签名或按手印
第二季度探访 情况
老年人服务需求
被走访、探视人满意度情况 探访人姓名
探访时间 被走访、探视人签名或按手印
第四季度探访 情况
老年人服务需求
满意
不满意
职务 探访地点
口安全巡视 口文化娱乐 其他服务
口生活照料 □精神慰藉
探视活动情况记录
备注
被走访、探视人满意度情况
满意
不满意
满意
不满意
职务 探访地点
口安全巡视 口文化娱乐 其他服务
口生活照料 □精神慰藉
探视活动情况记录
被走访、探视人满意度情况
满意
不满意
附件3
探访人姓名 探访时间 被走访、探视人签名或按手印
第三季度探访 情况
老年人服务需求
探视活动情况记录
职务 探访地点
口安全巡视 口文化娱乐 其他服务
口生活照料 □精神慰藉

村集中走访农户情况登记表
调查日期:年月日
户主
性别
出生
年月
政治
面貌
文化
程度
民代表)
是否属于
“两代表一委员”
家庭其他成员
口人
外出务工
口人
留守人员
口人
耕地
亩
养殖厂
个
家庭
情况
家庭年收入(元)
收入主要来源
家庭年支出(元)
主要支出项目
是否是低保户
是否享受其他补助
补助
金额
住房情况
家庭存在
哪些困难
对村里工作的评价
是否按时参加民主议政日活动
村里重大事项是否
民主决定
党务、村务、财务等是否及时公开
有没有党员或村民代表联系本户
联系本户的党员或村民代表做了哪些工作
对村班子评价情况
对村干部为民服务
评价情况
对村里工作有
哪些建议和要求
其他需要说明的问题

**********小学
“服务学校、关爱师生”大走访活动
走访学生情况记录表
学生姓名
所在学校班级
走访时间
走访地点
家长姓名
联系电话
走 访 人
走
访
简
要
情
况
学生及家庭
主要情况
学生爸妈离异，各自另组家庭，对这个孩子关心很少，学生自小跟着外公外婆，妈妈一周看望一次，爸爸很少关注。
存在的问题
和困难
学生学习习惯不是很好，做事情拖泥带水，家长的话不用心听，有点小叛逆，家庭离异，很少关注孩子的学习和成长。
学生和家长对学校及老师的意见建议
建议教师多和家长沟通交流，家校合力共同改进学生的学习习惯，在纠正和改进学生习惯方面多给家长支招。
解决问题
的初步意见
培养学生的专注力和阅读习惯，从小细节着手，逐渐养成良好的学习习惯，家长多关注孩子的成长细节，多一些陪伴，让孩子少接触电子产品，把阅读书籍列好清单，并多倾向于经典作品，少接触游戏、动画类书籍