进入受限空间作业审批表

有限空间作业审批表
在进行有限空间作业前，必须对该空间进行危险性分析，以确保作业安全。

为了保障作业人员的安全，设备外应配备空气呼吸器、消防器材、安全绳和相应的急救用品和装置。

在进入有限空间前，必须关闭所有与该空间有联系的阀门、管线，并加盲板进行隔离，落实拆装盲板责任人。

对于相关设备，带搅拌的设备应切断电源，挂“禁止合闸”标志牌，并设专人监护。

在作业过程中，必须打开通风设施，加强通风置换，严禁使用通氧气的方法补充氧。

在进入有限空间前，必须检查内部是否具备作业条件，使用低压灯，对于一般小于36V，潮湿、狭窄小于12V。

进入有限空间的通道必须畅通无阻碍物，以便人员进出。

对于盛装过有毒有害液体、气体的有限空间或进入井底，必须分析可燃、有毒、有害气体含量。

进入比较深的有限空间，必须搭建脚手架，并系好安全带。

除以上措施外，还需根据实际情况补充其他措施。

作业完成后，必须记录监测数据和作业时间，并进行安全措施确认。

有 限 空 间 作 业 审 批 表
编号：
工作内容：
作业地点：
安全监护人：
年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分
安全措施
主要内容
确认人签字
作业危险源、风险预控控制措施， 注意事项、安全、技术交底 1
2
作业人员安全交底
有限空间内氧量%后方可进入作业，
氧气浓度、有害气体检测。

3 4 5 6 7 8
通风措施 个人防护用品使用
照明措施
正确使用核合格的劳动防护用品 使用 24V 照明灯
1、准备工器具及个人劳动防护用品（照明灯、手电、安全绳、防坠器、防尘口罩、防护眼镜等）
2、开工前再次确认检查安全措施已全部执行到位。

3、自然通风（2 小时），布置临时照明或手电。

4、内外保持通讯、外部至少一名监护元。

5、工作结束后，清点工器具，确保内部无遗留工器具方可关闭人孔门。

年月日
作业部门（单位）负责人：安健环管理部负责人：
公司分管领导：年月日时分年月日时分年月日时分
备注：1.
此表一式二份，第一联审批部门保留，第二联作业部门（单位）保留;2.该审批表是进入有限空间作业的依据，不得涂改且要求审批部门存档时间至少一年。

有限空间作业审批表模板
有限空间作业审批表
申请单位：（填写单位名称）
有限空间作业内容：（简要描述作业内容）
作业地点：（填写作业地点）
作业中可能出现的情况：（列举可能出现的危险情况）是否进行安全教育培训：（选择是或否）
主要安全措施：（列举主要的安全措施）
1.危险性分析：在作业前对有限空间进行危险性分析。

2.加强通风：打开通风设施和设备，加强通风置换。

3.内部检查：检查有限空间内部，作业人员清楚有限空间内部存在的危害，具备作业条件，带好照明、通信设备及必要的保护设施进入。

4.进出口检查：检查有限空间进出口是否有障碍物。

是否有应急预案：（选择是或否）
主管部门意见：（主管部门签字并填写年月日）
申请人：（填写申请人姓名）
申请时间：（填写申请时间）
意见：（填写个人意见）
安全部门意见：（安全部门签字并填写年月日）。