湖北省基本公共卫生服务项目统计表

附件3个人基本信息表姓名：张某某编号□□□-□□□□□性别0未知的性别 1男 2女 9未说明的性别□1出生日期□1□9□5□2□0□9□1□2身份证号370302************ 工作单位无本人电话132XXXXXXXX联系人姓名李某某联系人电话158XXXXXXXX常住类型1户籍 2非户籍□1民族1汉族 2少数民族□1血型 1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详 / RH阴性：1否 2是 3不详□2/□1文化程度1文盲及半文盲 2小学 3初中 4高中/技校/中专 5大学专科及以上 6不详□2职业1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2专业技术人员 3办事人员和有关人员4商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6生产、运输设备操作人员及有关人员 7军人 8不便分类的其他从业人员□5婚姻状况1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况□2医疗费用支付方式1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他2/□/□药物过敏史1无有：2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他□1/□/□/□暴露史1无有：2化学品 3毒物 4射线□1/□/□既往史疾病1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中 8重性精神疾病9结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12职业病13其他□2确诊时间2012年3月/ □3确诊时间2013年6 月/ □确诊时间年月□确诊时间年月/ □确诊时间年月/ □确诊时间年月手术1无 2有：名称1 时间/ 名称2 时间□1外伤1无 2有：名称1 时间/ 名称2 时间□1输血1无 2有：原因1 时间/ 原因2 时间□1家族史父亲□3/□/□/□/□/□母亲□1/□/□/□/□/□兄弟姐妹□1/□/□/□/□/□子女□1/□/□/□/□/□1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11先天畸形 12其他遗传病史1无 2有：疾病名称□1残疾情况1无残疾 2 视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5 肢体残疾6智力残疾 7精神残疾 8其他残疾□1/□/□/□/□/□生活环境* 厨房排风设施1无 2油烟机 3换气扇 4烟囱错误燃料类型1液化气 2煤 3天然气 4沼气 5柴火 6其他错误饮水1自来水 2经净化过滤的水 3井水 4河湖水 5塘水 6其他错误生活环境一项，农村的必须填写！厕所1卫生厕所 2一格或二格粪池式 3马桶 4露天粪坑 5简易棚厕错误禽畜栏1单设 2室内 3室外错误填表说明1．本表用于居民首次建立健康档案时填写。

基本公共卫生服务项目-传染病处理（乡镇级管理）参考资料目录1．基本公共卫生服务项目-传染病处理（乡镇级管理）参考2. 传染病病例随访登记表3.病例密切接触者观察记录表4.转诊单5.传染病疫点随时消毒工作记录表6.传染病疫点终末消毒工作记录表7.武汉市终末消毒统计报表个案流调表1.附件2 手足口病个案调查表2.急性出血性结膜炎流行病学个案调查表3.流行性腮腺炎流行病学个案调查表4.水痘个案调查表5.急性肠道传染病个案调查表（适用于痢疾、感染性腹泻等）6.武汉市病毒性肝炎个案调查表7.新生儿破伤风疑似病例个案调查表8.淋病患者个案调查表9.梅毒患者个案调查表10.流行性感冒流行病学个案调查表11.血吸虫病个案调查表基本公共卫生服务项目-传染病处理（乡镇级管理）参考：具体内容见《鄂卫函[2010]579号做好基本公共卫生服务疾病预防控制项目管理工作-附件：湖北省基本公共卫生服务疾病预防控制项目操作手册-传染病处理（乡镇级管理）》1.流行病学调查和随访：每天按现住址登记辖区网络疫情，进行辖区病例个案调查和随访，填写个案调查表和随访表，上报调查报告。

2. 密切接触者追踪和管理：按照疾病最长潜伏期进行密切接触者每天随访，主要是登记相关临床症状和健康状况等，同时按照传染病防治法相关要求对密接进行管理。

3.疫点消毒：根据流行病学调查情况，进行疫点消毒处理，填写相关消毒记录。

考核方法：1.随机抽查经过疾控机构网络审核的20名病例，查阅个案调查表和随访表。

流行病学调查和随访完整率达到80%以上，得满分；低于80%，每降低10%，扣0.5 分，扣完为止。

2. 随机抽查20 名密切接触者，查阅密切接触者登记完整情况。

密切接触者追踪管理完整率达到80%以上，得满分；低于80%，每降低10%，扣0.5 分，扣完为止。

3. 依照法律、法规的规定，对本单位内被传染病病原体污染的场所、物品以及医疗废物，实施消毒和无害化处置。

随机抽查20 个疫点，查阅消毒记录。

地方基本公共卫生服务项目一览表---地方基本公共卫生服务项目是为了保障人民群众的生命安全和身体健康而开展的一项重要工作。

下面是一份地方基本公共卫生服务项目一览表，以便了解各个项目的具体内容和目标。

项目一：疾病预防与控制- 目标：提高公民对常见疾病的预防和控制意识，减少疾病的发生和传播。

- 内容：- 疫苗接种和免疫规划- 疾病监测与报告- 疾病防治宣传教育- 突发公共卫生事件应急响应项目二：健康促进与教育- 目标：提高公民健康素养和生活方式，倡导健康生活惯。

- 内容：- 健康教育宣传- 健康体检和体质评估- 慢性病预防与管理- 预防职业病和环境污染项目三：环境卫生与食品安全- 目标：保障公共环境的卫生和食品的安全，减少疾病的传播和食品中毒事件的发生。

- 内容：- 环境卫生监测与评估- 食品安全监管与检测- 饮用水安全保障- 环境污染治理与保护项目四：妇幼健康与计划生育- 目标：保障妇幼群体的健康，提供妇幼保健和计划生育服务。

- 内容：- 妇女保健与孕期保健- 优生优育宣传与服务- 婴幼儿保健和营养- 减少婴儿死亡率和低出生体重率项目五：疾病治疗与康复- 目标：提供优质的医疗服务，确保疾病患者的及时治疗和康复。

- 内容：- 基层医疗机构建设- 疾病诊断与治疗- 慢性病管理与康复- 康复护理和病员安置---以上是地方基本公共卫生服务项目一览表的内容，通过实施这些项目，我们将能更好地保障人民群众的健康和生活质量。

有关具体实施细节和相关政策，请参阅相关法律法规和政府文件，以确保准确性和合规性。

附8
表1、基本公共卫生服务服务人口汇总月报表（一）单位：**县**镇中心卫生院村名：填报人：填报日期：20 年月日
注：本表为台账十一，每月底上报当月数据
基本公共卫生服务项目月报表（二）
表2、 **镇村年月新增服务人口汇总表填报人：
注：每月初上报上月数据，后面附：公共卫生服务新增服务人口名册
基本公共卫生服务项目月报表（三）
表3、 **镇村年月（季）失访人口汇总表填报人：
注：每月或者每季度初上报上月（季度）数据，后面附：公共卫生服务失访人口名册
基本公共卫生服务项目月报表（四）
表4、 **镇村年月死亡人口汇总表填报人：
注：每月初上报上月数据，后面附：古陂镇居民死亡登记表
基本公共卫生服务项目月报表（五）
表5、 **镇村年月慢病自我管理小组活动报表填报人：
注：每月初上报上月活动情况数据，后面附：高血压/糖尿病患者自我管理小组活动签到表和活动记录表
基本公共卫生服务项目月报表（六）
表6、 **镇村年月家庭医生签约服务汇总表填报人：
注：每月初上报上月数据，后附签约服务名单和家庭医生签约服务记录表。

表一、居民健康档案核查表1.在真实档案中进行规范性核查。

抽查20份档案，其中10份重点人群采用面对面核查，10份普通人群电话核查；不真实档案计入抽取档案总数内，按规定扣分，同时判定为不规范。

2. 建档率低于50%时，健康档案建档率或电子建档率不得分。

3. 重点人群失访档案数≥15份，普通人群≥30份,假档≥3份时终止本项目考核，档案合格率判断为0分。

考核人（签字）：考核时间：年月日被考核单位负责人签字：表二、老年人健康管理记录核查表随机抽取本年度65岁及以上老年人健康管理记录，核查老年人健康管理服务是否符合国家规范要求。

每个机构每次至少核查20份老年人健康管理记录。

考核人（签字）：考核时间：年月日被考核单位负责人签字：表三、高血压患者健康管理核查表1.等间距抽取至少15份高血压患者健康管理档案核查。

不真实档案计入抽取档案总数内，按规定扣分。

2.现场核查并实测5人（每人按20%计算，不再查看最后一次随访），与档案记录比对。

电话核查10人考核人（签字）：考核时间：年月日被考核单位负责人签字：表四、糖尿病患者健康管理核查表1、等间距抽取至少10份糖尿病患者健康管理档案核查。

不真实档案计入抽取档案总数内，按规定扣分。

2、现场核查并实测5人（每人按20%计算，不再查看最后一次随访），与档案记录比对。

电话核查5人考核人（签字）：考核时间：年月日被考核单位负责人签字：表五、严重精神障碍患者健康管理核查表考核人：考核时间：被考核单位负责人：表六、肺结核患者健康管理核查表基本公共卫生服务项目满意度调查表体检结果报告单乡（镇）村（居委会）社（社区）姓名：性别：男□女□年龄：岁体检单位：责任医师签名：体检对象（家属）签名：体检日期：年月日提示：辅助检查各种报告单复印后粘附于后（心电图例外）。

表七、预防接种现场调查记录表。

湖北省基本公共卫生服务项目考核办法湖北省基本公共卫生服务项目考核办法（试行）为促进国家基本公共卫生服务项目在我省基层医疗卫生机构全面落实，建立基本公共卫生服务项目考核制度，提高公共卫生服务补助资金的使用效益，根据《湖北省深化医药卫生体制改革实施方案》、《湖北省促进基本公共卫生服务逐步均等化实施意见》和《国家基本公共卫生服务规范》（2009年版）的要求，特制定本办法。

一、考核目的（一）推动基本公共卫生服务项目全面落实。

通过建立基本公共卫生服务考核体系，强化对基层医疗卫生机构提供的公共卫生服务项目的数量、质量和社会满意度的考核评估，进一步规范基本公共卫生服务工作内容和服务流程，推动各地全面开展基本公共卫生服务项目。

（二）切实提高财政补助资金的使用效益。

通过基本公共卫生服务项目考核，并将考核结果与机构的补助资金挂钩，调动工作积极性，确保补助资金真正用于基本公共卫生服务项目，提高补助资金使用效益；促进卫生、财政等部门落实责任，建立分工明确、密切协作的工作机制，加强对基本公共卫生服务补助资金的监督管理，逐步建立高效的政府卫生投入机制。

二、考核原则（一）公平公正原则。

考核过程中坚持公平、公正，考核标准和结果向社会公开，接受社会监督。

（二）简便高效原则。

简化考核程序，突出重点内容，抓住关键环节，提高工作效率，保证考核结果客观、真实、准确。

（三）督考结合原则。

根据各级行政部门职责的重点，采取督导检查与项目考核相结合的模式。

（四）绩效挂钩原则。

充分发挥考核作用，考核结果与经费拨付挂钩，奖优罚劣，提高基本公共卫生服务补助资金使用效益。

三、考核对象（一）行政管理部门。

各级卫生、财政等行政管理部门。

（二）基层医疗卫生机构。

城市社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、村卫生室等城乡基层医疗卫生机构，其他承担基本公共卫生服务的医疗卫生机构。

四、考核内容（一）组织管理。

包括组织保障、政策支持、管理制度、资金配套与管理、督导考核、落实整改等情况。

基本公共卫生服务项目工作情况统计表填写说明65岁以上老年人健康管理免费体检人数全年应达到4252×60%=2551，2551÷12=213人（每个月），每季度达到638人。

A8是指估算的高血压总人数=18岁即以上常驻人口数（33269）X25.2% =33269X25.2% = 8384高血压管理率=年内已经管理高血压人数÷评估年度管辖区内高血压患者总人数2953÷8348X100%=35.36%A9是指估算的糖尿病总人数=18岁及以上常驻人口数X9.7%=33269X9.7%=3227糖尿病管理率=918÷3227X100%=28.45%规范管理率：（918）规范管理人数÷已经管理的人数（918）=918÷918X100%=100%控制率：最近一次随访达标人生数（599）÷已管理人数（918）=559÷918X100%=60.89%A7是指估算的65岁以上的老年人总数=常驻人口数（44453）X10.8%=44453X10.8%=4801管理率=老年人管理人数（4252）÷估算老年人数（4801）X100%4252÷4801X100%=88.56%服务率：接受中医药健康管理服务表上的人数÷A7 X 100%1539÷4252X100%=36.2%精神病管理率=（在册登记人数（239）÷辖区内15岁及以上人口总数（34869X1% ）X100%239÷（34869X1%）X100%=68.5%规范管理率=规范管理人数220÷在管人数220X100%220÷220X100%=100%电子档案中的A1代表什么意思？？？填表说明：1、常驻人口数不变2、已建档人数根据实际情况而定（如果有新建立健康档案就可以增加）3、本季度新建档案数（在有新建档案时在填写数字，若无新建档案则填写0）4、档案类型（基本上新建档案数都要纸质和电子所以就填1、2）。

附件3
省基本公共卫生服务项目社区卫生服务中心台账样表
（2016版）
省基本公共卫生服务项目
(一)健康教育1-1
省基本公共卫生服务项目
(一)健康教育1-2
健康教育网络
单位人数：分管领导：健教负责人：
注：健康教育领导小组必须用红头文件形式打印成文并盖上公章置前。

省基本公共卫生服务项目
(一)健康教育1-3
健康教育经费开支记录表
注：指印刷、购买健康教育资料，开展健康教育活动，宣传阵地建设，购置器材设备等。

附发票复印件。

省基本公共卫生服务项目
(一)健康教育1-4。

（高血压）1
2二
生服务
备注说明：1、本表工作量以35岁以上首测血压的一次工作量1为最小工作标准，初步测算折合工作量1对应的项目补助经费为0.5元。

2、0-6岁儿童随访补助工作量不同，是因为儿童体检配合预防接种同步进行后，工作量相对减少。

3、项目工作量多少，同时参考完成相关任务所涉及的人力成本、检验材料成本及档案材料成本等。

例如：老年人辅助检查工作量是200，约100元经费补助标准。

4、具体工作量所补助的经费标准根据全旗工作完成的任务有效工作总量测算。

3。

附件12013年度湖北省基本公共卫生服务项目核查评估标准考查对象：各级卫生计生行政部门、财政部门与基层医疗卫活力构说明：1.指标名称后括号内数字为指标分值。

采用扣分方式的指标，依照“所在三级指标分数扣完为止”的方式进行评分，最低分为0分。

2.核查以市、州、直管市、神农架林区为单位。

评分以县（市、区）为单元，按项目分别打分，满分为100分。

各县（市、区）的省级最后核查成绩=市（州）对各县（市、区）的年度核查成绩×〔省对县（市、区）的核查成绩/该县（市、区）的市（州）核查成绩）〕。

其中，省对县（市、区）的核查成绩=每个指标的省级核查得分之和，每个指标得分为全部接受核查机构的平均分。

省直管市、神农架林区直接以省级年度核查成绩为准。

附件2基本公共卫生服务项目资本执行情况统计表统计截止日期：单位：万元填报单位（盖章）：填报说明：1. 此表由市、县级卫生计生行政部门和核查所到县（市、区）使用项目资本的基层医疗卫活力构填报。

其中，市、县级卫生计生行政部门需分别填报全市、全县的“实质支出金额”。

“实质支出金额”应包括本级使用金额。

基层医疗卫活力构仅填写本单位实质开支情况。

核查组现场收取表格。

2. “实质支出金额”是利用项目资本支付的人员补助、耗材等实质花销成本，不含拨付下级和其他单位的经费，行政部门须汇总统计所管理的各项目执行机构的实质支出情况。

3.统计截止日期为2013年12月31日。

表中的项目年度（2012年度、2013年度）均为自然年度，即从1月1日～12月31日。

附件3基本公共卫生服务项目核查各级备查资料清单附件3-1 市级准备资料附件3-2 县（区）级准备资料附件3-3 基层医疗卫活力构准备资料。