健康状况调查问卷

小学生健康状况调查问卷个人信息
- 姓名：
- 年级：
- 性别：
- 出生日期：
健康惯
1. 你每天睡眠的时间是多少小时？
- 6小时以下
- 6-8小时
- 8小时以上
2. 你每天吃早餐的时间是什么时候？
- 在家吃早餐
- 在学校吃早餐
- 不吃早餐
3. 你每天吃水果和蔬菜的数量是多少份？- 少于2份
- 2-3份
- 3份以上
4. 你每天运动的时间是多长？
- 小于30分钟
- 30分钟-1小时
- 1小时以上
5. 你每周玩电子游戏的时间是多长？
- 小于1小时
- 1-3小时
- 3小时以上
6. 你每天看手机的时间是多长？
- 小于1小时
- 1-3小时
- 3小时以上
身体状况
7. 你是否经常感到疲劳？
- 是
- 否
8. 你是否经常感到头晕或头痛？
- 是
- 否
9. 你是否经常感到胃痛或消化不良？
- 是
- 否
10. 你是否经常感到焦虑或紧张？
- 是
- 否
11. 你是否经常感到情绪低落或不开心？
- 是
- 否
12. 你是否经常感到失眠或睡眠不好？- 是
- 否
其他问题
13. 你认为自己的饮食惯是否健康？- 是
- 否
14. 你认为自己的运动量是否足够？- 是
- 否
15. 你认为自己的研究压力是否过大？- 是
- 否
16. 你有什么其他健康方面的问题或建议？请填写：[文本框]
谢谢您参与我们的调查！以上信息将被保密并用于统计分析之用。

一、基本信息1. 姓名：2. 性别：3. 年龄：4. 联系方式：5. 职业类别：6. 婚姻状况：7. 居住地：8. 文化程度：二、生活习惯1. 您每天平均睡眠时间是多少小时？A. 6小时以下B. 6-8小时C. 8-10小时D. 10小时以上2. 您每天进行体育锻炼吗？A. 是B. 否3. 您每天锻炼时间大约是多少？A. 30分钟以下B. 30-60分钟C. 60-90分钟D. 90分钟以上4. 您的饮食习惯如何？A. 偏食B. 饮食不规律C. 健康饮食D. 不良饮食习惯5. 您是否吸烟？A. 是B. 否6. 您是否饮酒？A. 是B. 否7. 您是否经常熬夜？A. 是B. 否三、健康状况1. 您是否有以下症状？（多选）A. 头晕B. 疲劳C. 胃口不好D. 睡眠障碍E. 心悸F. 背痛G. 腰痛H. 其他（请注明）2. 您是否有以下慢性病？（多选）A. 高血压B. 高血脂C. 糖尿病D. 冠心病E. 脑卒中F. 其他（请注明）3. 您是否有家族遗传病史？（多选）A. 高血压B. 高血脂C. 糖尿病D. 冠心病E. 脑卒中F. 其他（请注明）4. 您是否定期进行健康体检？A. 是B. 否四、心理健康1. 您是否有以下心理问题？（多选）A. 焦虑B. 抑郁C. 情绪不稳定E. 其他（请注明）2. 您的心理压力主要来源于哪些方面？（多选）A. 工作压力B. 家庭压力C. 经济压力D. 社会压力E. 其他（请注明）五、就医情况1. 您最近一次就医的时间是？A. 1个月内B. 3个月内C. 6个月内D. 1年内E. 1年以上2. 您就医的主要原因是？A. 慢性病治疗B. 急性病治疗C. 健康检查D. 其他（请注明）六、其他1. 您对目前的生活满意吗？A. 非常满意C. 一般D. 不满意E. 非常不满意2. 您对健康管理的认识如何？A. 非常了解B. 了解C. 一般D. 不了解E. 完全不了解请您认真填写以上问卷，感谢您的配合！。

健康问答亲爱的会员：您好！“健康”一直是我们不断追求的目标，通过疾病史、饮食情况、生活习惯、运动情况等了解您目前的状况，我们将为您提供健身、营养及生活方式等建议，以提高您的健康水平。

一、既往病史调查1.您最近体检过吗（半年内）□没有□有□一年内□半年内□ 3 个月内□1 个月内□其它2.您有下列家族病史吗？（父母、祖父母、兄弟、姐妹）□高血压□高血脂□糖尿病□癌症□心脏病□中风□其它3.您最近有以下症状吗（近三个月以内）□头疼□便秘□口腔溃疡□食欲不振□无精打采□牙疼□肩膀酸痛□视物模糊□腰痛□经常感冒□尿频尿急□其它4.您现在是否患有以下疾病□高血压□高血脂□脂肪肝□痛风□心脏病□中风□颈椎病□腰椎病□糖尿病□肾病□其它5.您在四周之内受过伤吗□没有□有□肌肉拉伤□韧带拉伤□扭伤□骨折□其它二、身体状况调查6.以下这些问题都与日常活动有关。

请您想一想，您的健康状况是否限制了这些活动？限制很大有限制毫无限制（ 1）重体力活动，如：跑步、参加剧烈运动等□□□（ 2）适度的活动，如：扫地、打太极拳等□□□（ 3）手提日用品，如：买菜、购物等□□□（ 4）上几层楼梯□□□（ 5）上一层楼梯□□□（ 6）弯腰、曲膝、下蹲□□□（ 7）步行 1600 米以上的路程□□□（ 8）步行 800 米的路程□□□（ 9）步行 100 米的路程□□□（ 10）自己洗澡、穿衣□□□7.在过去 4 个星期里，您的日常活动有无因为身体健康的原因而出现以下这些问题？是不是（ 1）减少了工作或其他活动的时间 □ □ （ 2）本来想做的事情只能完成一部分 □ □ （ 3）想要干的工作和活动的种类受到限制 □□（ 4）完成工作或其他活动困难增多（如需额外的努力）□ □8. 在过去 4 星期里，您的日常活动有无因为情绪的原因（如压抑或者忧虑） ，而出现以下问题？ 是 不是 （ 1）减少了工作或活动的时间 □ □ （ 2）本来想做的事情只能完成一部分□□（ 3）干事情不如平时仔细 □ □9. 在过去的□完全没影响 4 个星期里， 您的健康或情绪不好在多大程度上影响了您与家人、□有一点影响 □中等影响 □影响很大朋友、 邻居或集体的正常社会交往？□影响非常大 10. 总体来讲，您的健康状况是 □非常好 □很好 □一般 □差□和去年一样 11．您每周睡眠时间保证在几个小时 ?□ 30 小时 □40-50 小时 □ 56 小时以上 12. 您的睡眠质量如何 ?□好□一般□多梦易醒□失眠13．烟酒问题是否吸烟 1 从不吸烟 2 过去吸，已戒烟 3 吸烟家人吸烟1 从不吸烟2 过去吸，已戒烟3 吸烟 吸烟史开始吸烟时间 戒烟时间 吸烟量 平均每天吸烟 支 饮酒频率 1 从不 2 偶尔 3 经常 4 每天是否戒酒 1 未戒酒 2 已戒酒，戒酒时间 年饮酒史开始饮酒时间岁 是否醉酒 1 否 2 是主要饮酒品种 1 白酒 2 啤酒 3 红酒 4 黄酒饮酒量平均每次饮酒两三、运动习惯调查问卷 ：1. 您希望得到哪种类型的健身计划（可多选）□养生保健操类 □家庭保健操类 □健身俱乐部中的有氧运动类 □功能性训练计划类2. 您参加体育运动的主要原因是什么（可多选）？□改善健康状况 □医生建议 □减压放松 □工作社交需要 □减肥3.您经常和谁一起锻炼（可多选）？□自己□朋友□家人□邻居□俱乐部会员4.您的运动爱好（可多选）□球类□徒行□瑜伽普拉提□游泳□跑步□舞蹈课程□力量性训练□对抗性运动 ( 拳击等 ) □马术高尔夫5.您的运动爱好坚持至今有多长时间？□半年以下□ 1 年□2 年-4 年□4 年以上6.如果您还没有运动爱好, 您可以规律的坚持的体育活动是（可多选）?□散步□爬楼梯□健美操类□球类□健身房运动□骑自行车□其它__________7.您最不擅长的运动是（可多选）□灵活及技巧性要求高的运动项目□柔韧性要求要的运动项目□体能要求高的运动项目□耐力要求高的运动项目□其它 ________8.您每次运动时通常感觉□心跳变化不大□心跳略有加快微微出汗□心跳明显加快, 出汗较多9.您每次运动能够持续多长时间？□ 15 分钟□ 15-30 分钟□ 30- 60 分钟□ 60-120 分钟□ 2 小时以上10.您通常在每日的什么时间运动□早晨□上午□中午□下午□晚上 7 点后11. 您认为在什么地点锻炼更容易坚持?□家中小区□办公室□健身房□户外12.您已有的健身设备条件有哪些 , 并希望拥有相关健身计划 ?□哑铃杠铃□健身球□跳绳□健身会员卡□游泳卡其它 _______13.您可以做到的运动频率□1次/周□2-3 次/ 周□3次以上 /周□5 次以上 /周14.您每次运动前是否进行 8-15 分钟热身？□是□否15.您通常运动多长时间感觉全身微热并出汗□5 分钟□10 分钟□15 分钟以上16.您每次运动后是否进行放松拉伸？□是□否17.您在运动中是否遇到过损伤?□是 _____________( 请注明受伤位置及损伤名称 ) □否18.您在运动后的第二天经常感到？□疲惫□浑身酸痛难忍□有点酸痛可以接受□ 精神百倍19.您在运动后当晚的睡眠状况如何？□非常好□一般□很累睡不着20.您的运动目标 :第一阶段第二阶段第三阶段21.您是如何解决锻炼平台期的（可多选）□继续坚持锻炼□放弃□咨询专业人士□没注意过22. 您的运动计划是否经常中断□是□否23.您的运动计划中断通常是因为什么原因（可多选）□朋友聚会□工作原因□运动给您带来的心理压力□运动中受伤□没有健身效果□季节原因□缺乏科学指导□没有兴趣四、膳食调查问卷24.您在运动前几小时进餐？□ 2 小时左右□一小时左右□半小时左右25.您在运动前通常吃哪类食物？□ 主食类: □切片面包□麦片□粥□其它_________□水果类 : □香蕉□苹果□橙子□梨□其它 _________□饮料 : □白开水□矿泉水□纯净水□碳酸饮料□纯果汁□果汁饮料□酸奶□ 没有计划26. 您在运动后几小时进餐？□ 2 小时左右□ 1 小时左右□半小时左右27.您在运动后通常吃哪类食物□ 主食类：□切片面包□麦片□粥□其它_________□ 水果类：□香蕉□苹果□橙子□梨□其它 _________□ 饮料：□白开水□矿泉水□纯净水□碳酸饮料□纯果汁□果汁饮料□酸奶□ 没有计划28.您每次在运动中饮水状况？□从来不喝□每 15-20 分钟补水100 毫升□想喝多少喝多少29.您每天喝水的量？（每杯 250ml）□8杯以上□5-8 杯□3-5 杯□3杯以下30.每次吃零食的量？□每次只是品尝一点□每天都吃， 1-2 次 / 天□每天吃，大于 2 次 / 天□吃够为止31.通常吃什么零食通常吃什么零食□膨化食品□ 水果□ 坚果□ 豆干□ 奶制品□油炸食品□其它 _____________32.您外出就餐较多选择的种类？（可多选）□川菜□火锅□烧烤□西餐□茶餐厅□快餐□东北菜□湘菜□日餐□韩餐□粥粉店□上海菜□台湾菜□其它 _______33.您的饮食嗜好及口味？（可多选）□荤素均衡□荤食为主□素食为主□嗜盐□嗜油□嗜糖□嗜辣□其它34.是否有禁口或不喜欢吃的食物？□否□是 _____________35.平时吃饭的速度？□ 15 分钟之内□ 15-30 分钟□ 30 分钟以上36.您一日三餐是否定时定量？□ 从不□经常□偶尔□从不37.您每周三餐在外就餐频率 ?早餐□5 次以上□ 3-4 次□ 1-2 次午餐□5 次以上□ 3-4 次□ 1-2 次晚餐□5 次以上□ 3-4 次□ 1-2 次38. 您认为在三餐中哪餐最重要□早餐□午餐□晚餐□ 夜宵39.您的早餐情况是什么？□每天吃早餐□偶尔吃早餐□很少吃□不吃40.通常早餐吃什么通常早餐都吃什么（可多选）？□牛奶□豆浆□粥□豆腐脑□肉（素）包子□油条□煎饼□其它 ______________□肯德基（麦当劳）41.您在晚 9 点后通常吃什么食物（可多选）？□水果□主食□干果□主食类□饮料□奶制品□肉食□□蔬菜□想起什么吃什么□什么也不吃（注：量具图示）42.通常情况下您每天米饭或面食吃多少（一份相当于一碗米饭、一平碗面、2 片面包、馒头 2 两）□每天 4 份或以上□每天 2-4 份□每天 1-2份□不吃或每天少于 1 份43.通常情况下您每天蔬菜吃多少（熟重）?□3 碗以上□ 2-3 碗以上□1-2 碗□1 碗以下44.通常情况下您每天水果吃多少（一份相当于中型苹果、橙、桃子1 个，葡萄 3 两、西瓜 5 两、中型香蕉1根）?□不吃或每天少于 1 份□每天 1-2 份□每天 2-3 份□每天 3-4 份□每天 4 份以上45.通常情况下您每天肉类吃多少（ 1 份相当于猪牛排1 片约手掌大小， 1 厘米厚；鸡小腿1个、虾 1两）?□不吃或每周少于 1 份□每周 1-3 份□每周 4-6 份□每天 1 份□每天 2 份或以上46.通常情况下您牛奶、豆浆、酸奶共喝多少？□每天 2 杯以上□每天一杯□每周 4-6 杯□每周 1-3 杯□不喝或每周少于一杯，原因_______47.您补充的营养品或保健品有哪些（可多选）?□无□维生素 C □维生素 E □钙剂□铁剂□复合维生素矿物质□植物纤维□深海鱼油□鱼肝油□卵磷脂□蜂胶□蛋白粉□胶原蛋白□其他 _______ 48.您最注重的饮食是哪方面（可多选）？□色香味□热量□食品安全□食物营养。

健康问卷调查表模板
健康问卷调查表
请您花费几分钟时间填写以下问题，以便我们了解您的健康状况。

所有信息将被保密，并仅用于分析统计。

1. 性别:
- 男性
- 女性
2. 年龄:
3. 身高（单位：厘米）:
4. 体重（单位：公斤）:
5. 您是否有以下慢性疾病？（可多选）
- 高血压
- 糖尿病
- 心脏病
- 高血脂
- 中风
- 癌症
- 骨质疏松症
- 哮喘/慢性阻塞性肺疾病
- 消化系统疾病
- 其他（请注明）________
6. 您是否有过手术史？如果有，请简要说明手术类型和日期：
7. 您是否有过敏史？如果有，请简要说明过敏原和反应：
8. 您每天的饮食习惯是什么？（可多选）
- 偏素食
- 偏荤食
- 偏高脂肪食物
- 偏高糖食物
- 偏咸食物
- 均衡饮食
9. 您每周进行的体育锻炼频率是多少？
- 从不运动
- 1-2次
- 3-4次
- 5次及以上
10. 您每次进行体育锻炼的时间是多久？（单位：分钟）
11. 您每天的睡眠时长是多久？（单位：小时）
12. 您是否抽烟？如果是，请填写每天抽烟的数量：
13. 您是否饮酒？如果是，请填写每周饮酒频率和每次饮酒的数量：
14. 您是否有家族疾病史？如果有，请简要说明家族成员患过的疾病类型：
15. 您每年做体检的频率是多少次？
感谢您的参与！您的反馈对我们非常重要，将有助于改善您的健康状况。

尊敬的参与者：您好！为了更好地了解您的健康状况，提高全民健康水平，我们特此开展本次健康情况调查。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（1）男（2）女2. 您的年龄：（1）18岁以下（2）18-30岁（3）31-45岁（4）46-60岁（5）60岁以上3. 您的居住地：（1）城市（2）农村4. 您的职业：（1）学生（2）上班族（3）自由职业者（4）农民（5）其他二、健康状况5. 您是否有以下慢性病？（可多选）（1）高血压（2）糖尿病（3）心脏病（4）慢性阻塞性肺病（5）类风湿性关节炎（6）其他6. 您是否有以下症状？（可多选）（1）失眠（2）头痛（3）腰痛（4）胃痛（5）关节疼痛（6）其他7. 您平均每天睡眠时间：（1）不足6小时（2）6-8小时（3）8-10小时（4）10小时以上8. 您平均每天运动时间：（1）不足30分钟（2）30-60分钟（3）60分钟以上9. 您的饮食习惯：（1）清淡饮食（2）油腻饮食（3）不规律饮食（4）素食饮食（5）其他10. 您的饮酒情况：（1）不饮酒（2）偶尔饮酒（3）经常饮酒11. 您的吸烟情况：（1）不吸烟（2）偶尔吸烟（3）经常吸烟12. 您是否有以下不良生活习惯？（可多选）（1）熬夜（2）长时间对着电脑或手机（3）缺乏运动（4）饮食不规律（5）其他三、心理健康13. 您是否有过以下心理问题？（可多选）（1）焦虑（3）压力过大（4）自卑（5）其他14. 您平均每周与家人、朋友交流时间：（1）不足2小时（2）2-4小时（3）4-6小时（4）6小时以上15. 您是否参加过心理健康培训或咨询？（1）是（2）否四、健康意识16. 您是否关注健康知识？（1）非常关注（2）关注（3）一般（4）不关注17. 您是否了解以下健康知识？（1）健康饮食（2）合理运动（3）心理健康（4）慢性病预防18. 您是否愿意参加健康讲座或活动？（1）非常愿意（2）愿意（3）一般（4）不愿意感谢您抽出宝贵时间完成本次问卷，祝您身体健康，生活愉快！【问卷结束】。

健康调查问卷
请回答以下问题，以便我们更好地了解您的健康状况和需求。

1. 您的年龄是多少？
2. 您的身高是多少？
3. 您的体重是多少？
4. 您每天的饮食惯如何？请描述一下您通常的饮食内容和比例。

5. 您每天的运动量如何？请描述一下您的运动类型、时长和频率。

6. 您是否经常参加健康体检？如果是，请说明您最近一次体检
的结果。

7. 您是否有任何健康问题或疾病？如果有，请详细描述。

8. 您是否有任何特殊的饮食需求或限制？请说明。

9. 您是否有任何过敏史？如果是，请列举您对哪些物质过敏。

10. 您是否有任何家族病史或遗传性疾病？请说明。

11. 您是否服用任何药物或保健品？请写出药物或保健品的名
称以及用途。

12. 您是否有任何心理或精神健康问题？如果有，请详细描述。

13. 您最近一次测量的血压和血糖水平是多少？
14. 您每天的睡眠时间是多久？
15. 您是否有正确认识到保持健康的重要性？如果是，请简要说明您所采取的健康保持措施。

请您根据实际情况，填写以上问题。

这些信息将有助于我们为您提供更加个性化的健康建议和指导。

谢谢您的配合！。

尊敬的员工：您好！为了更好地了解员工的健康状况，提高单位整体健康水平，特制定此健康查体调查问卷。

请您根据实际情况认真填写，所有信息将严格保密。

感谢您的配合与支持！一、基本信息1. 性别：（）A. 男B. 女2. 年龄：（）A. 20-30岁B. 31-40岁C. 41-50岁D. 51-60岁E. 60岁以上3. 学历：（）A. 高中及以下B. 大专C. 本科D. 硕士及以上4. 婚姻状况：（）A. 未婚B. 已婚C. 离异D. 丧偶5. 工作岗位：（）A. 管理岗位B. 技术岗位C. 生产岗位D. 销售岗位E. 其他二、健康状况6. 您认为您的工作压力如何？（）A. 很大B. 较大C. 一般D. 较小E. 很小7. 您每天工作时长约为：（）A. 8小时B. 9-10小时C. 11-12小时D. 12小时以上8. 您每周参加体育锻炼的频率为：（）A. 每天锻炼B. 每周锻炼3-5次C. 每周锻炼1-2次D. 很少锻炼9. 您的饮食习惯如何？（）A. 膳食均衡B. 偏食C. 饮食不规律D. 爱吃油腻、辛辣食物E. 爱吃高糖、高盐食物10. 您是否经常感到疲劳、失眠、头痛等症状？（）A. 经常B. 偶尔C. 很少D. 从不三、生活习惯11. 您的吸烟情况：（）A. 吸烟B. 已戒烟C. 从不吸烟12. 您的饮酒情况：（）A. 饮酒B. 已戒酒C. 从不饮酒13. 您的作息规律如何？（）A. 很规律C. 很不规律14. 您是否有以下不良生活习惯？（）A. 熬夜B. 长时间对着电脑C. 长时间使用手机D. 其他四、健康体检15. 您是否参加过单位组织的健康体检？（）A. 是B. 否16. 您认为单位组织的健康体检对您的帮助有多大？（）A. 非常大B. 较大C. 一般D. 较小E. 没有帮助17. 您对单位组织的健康体检有哪些建议或意见？（）感谢您的参与！祝您身体健康，工作顺利！。

最全的健康调查问卷为了您的健康，请如实填写、快速完整作答问卷部分。

该调查不涉及个人隐私，仅作科学研究。

您的个人资料和健康档案我们将为您妥善保管,敬请放心.一、个人基本情况姓名：性别:年龄：身高：体重：文化程度A 研究生B 本科C 大专D 其他最近体检结果有无异常A 有B 无□冠心病□高血压□关节炎□其他因运动而恶化的疾病二、问卷部分A、运动情况调查（第1个问题回答"否"即可跳过此项调查）1、您是否参加体育锻炼?A 是B 否2、您每周参加几次体育锻炼?A 1—2次B 3-4次C 5次以上3、平均每次体育锻炼的时间？A 30分钟以下B 30—60分钟C 60分钟以上4、您参加体育锻炼的主要目的是？A 防病治病B 减肥、健美C 提高运动能力D 减轻压力、调节情绪E 社交F 其他5、您经常参加体育锻炼的项目是?A 跑步B 游泳C 长走D 登山E 自行车F 健身操（舞）G 球类H 武术I 其他J 健美、力量练习6、您参加体育锻炼的主要形式是？A 工作时间组织B 业余时间组织C 业余时间自发7、您参加体育锻炼的场地是?A 免费运动场馆B 收费运动场馆C 公路或街道D 居室E 办公室F 公园G 空地H 其他8、影响您参加体育锻炼的主要原因是？A 无兴趣B 没时间C 无经费D 无场地E 缺乏技术指导F 其他B、亚健康量表（一）躯体感官1．自察健康状态: A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差2．自察体力状态： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差3．自察食欲： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差4．自察睡眠： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差5．二便情况： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差6．自觉疲劳否： A 没有 B 偶尔 C 有时 D 经常 E 总是7．晨起有倦怠感： A 没有 B 偶尔 C 有时 D 经常 E 总是8．头痛、背痛: A 没有 B 偶尔 C 有时 D 经常 E 总是9．咽痛、关节痛： A 没有 B 偶尔 C 有时 D 经常 E 总是10、易感冒、发烧： A 没有 B 偶尔 C 有时 D 经常 E 总是（二)心理状态1．自觉适应能力： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差2．自觉记忆力: A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差3．自觉精力集中否： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差4．自觉反应能力： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差5．自觉烦躁忧郁： A 没有 B 偶尔 C 有时 D 经常 E 总是（三）社会适应1．自觉工作能力： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差2．自觉工作负担：A很轻松B轻松 C 一般 D 较重 E 很重3．人际关系情况： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差4．家庭关系情况： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差5．自觉生活充实否： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差C、自测问卷(一）亚健康自测您的亚健康程度，您的饮食习惯，面临各种压力、紧张、疲劳时您的心理变化情况及您个人的保健意识处于怎样的水平，均可通过此套测评反映。

仅供参考【整理】
健康调查问卷
健康的身体是一切的根本，可由于忙碌的生活、快节奏的工作，我们却经常常忽悠这
个最基本的概念。

本调查不仅是对公众健康程度的定向了解，也希望引导大众关注健康生
活的更多指标。

1、您认为自己的健康状况：
□非常乐观，绝对没有问题□年龄增长，偶感不适□经常出现问题□非常差
2、您多长时间体检一次
□一年两次以上□一年一次□两年以上一次□不固定□从不主动体检
3、您的睡眠质量：
□非常好□经常熬夜□偶尔熬夜□多梦易醒
4、您的运动锻炼频率是：
□每天锻炼□每周一次以上□每月一次以上□从不主动锻炼
5、您的饮食状况是：
□按时每日三餐?随便任何时候进餐□有时候不吃早餐□从不主动锻炼
6、您认为以下哪几样因素对您健康的影响最大
□工作压力□饮食习惯□遗传因素□环境污染
7、您觉得人吃五谷杂粮这辈子会不会生病
□会□不会
8、您对目前医疗费用的看法：
□自己能轻松承担□费用较高勉强接受□看不起病
9、您是否同意风险无处不在，不论是意外还是疾病
□同意□不同意
10、您想不想一旦住院的医疗费用有人替您承担一大部分
□想□不想□没想过
您的回答将协助我们对公众养老情况和理念进行统计分析，
请仔细填写以下相关信息：
您的姓名: 性别: □男□女
职业: 年龄: 岁
联系电话:。

小学生健康状况调查问卷为了了解小学生的健康状况，以便更好地为他们提供健康保障和指导，我们特制定此问卷。

请您认真填写，感谢您的参与！基本信息1. 性别：- 男- 女2. 年龄：- 6岁- 7岁- 8岁- 9岁- 10岁3. 学校名称：4. 班级：5. 家庭住址：健康状况6. 您是否患有视力问题（近视、远视、散光等）？- 是- 否7. 您是否佩戴眼镜？- 是- 否8. 您是否患有听力问题？- 是- 否9. 您是否患有鼻炎、哮喘等呼吸系统疾病？- 是- 否10. 您是否患有心脏病、高血压等心血管疾病？- 是- 否11. 您是否患有糖尿病？- 是- 否12. 您是否患有肥胖症？- 是- 否13. 您是否经常感到疲劳、无力？- 是- 否14. 您是否患有消化系统疾病（如胃病、便秘等）？- 是- 否15. 您是否患有皮肤病（如湿疹、过敏性皮炎等）？- 是- 否16. 您是否患有心理问题（如焦虑、抑郁等）？- 是- 否17. 您是否定期进行体育锻炼？- 是- 否18. 您每天的睡眠时间是多少？- 少于8小时- 8-10小时- 10-12小时- 超过12小时19. 您的饮食习惯如何？- 良好- 一般- 较差20. 您是否注意个人卫生（如勤洗手、勤换衣物等）？- 是- 否21. 您是否参加过健康体检？- 是- 否22. 您是否接受过疫苗接种？- 是- 否家长信息23. 家长姓名：24. 家长联系方式：25. 家长对子女健康状况的满意度：- 非常满意- 满意- 一般- 不满意26. 家长对学校健康教育的建议：感谢您的参与！请您在填写问卷时，确保信息真实、准确。

我们将根据调查结果，为小学生提供更好的健康保障和指导。

关于家庭健康状况的调查问卷1、您的年龄？（必选项）*18岁及以下19～44岁45～59岁60岁及以上2、目前您是否和其他家庭成员同住？（必选项）*与长辈同住，例如本人或配偶父母与晚辈同住，例如子女家里同时有长辈和晚辈独居，没有和其他家庭成员同住3、您是否了解目前家庭成员的健康状况？（必选项）* 非常了解一般了解不了解想了解，但不知道如何去了解4、您了解您的家族遗传病史吗？（必选项）*曾系统梳理过家族遗传病史了解上三代的家族健康情况了解上一辈的健康状况不太清楚5、您和家人的饮食习惯是？（必选项）*偏油重、厚味的食物偏高盐的食物偏辛辣的食物清淡的食物6、您和家人参加户外运动、健身或远足的频率是？（必选项）*每周两至三次每周一次有时间就偶尔参加从不或很少参加7、您和家人会定期进行健康体检吗？（必选项）* 朋友赠送或单位发福利时进行检查几乎从不主动体检偶尔体检，不规律会定期体检8、您近期比较关心的健康知识是？（可多选）* 常见疾病及就医知识科学育儿知识主要慢性疾病（高血糖、高血压、高血脂）长者健康照护知识健康膳食、生活习惯知识科学运动知识心理健康知识9、您和家人通常从哪些渠道获取健康知识？（可多选）* 健康类报刊、图书和杂志电视或广播的健康栏目微信、微博或网站等线上平台健康讲座或健康沙龙社区健康推广活动其他10、目前最困扰您或您家人的健康问题是什么？（可多选）*心血管系统问题肺部呼吸系统肠胃肝脏等消化问题体重问题前列腺增生、尿路感染等泌尿系统问题失眠等神经系统问题生殖系统问题激素水平紊乱等内分泌系统问题颈椎、腰椎等运动系统问题其他11、如果让您选择家庭健康投资，会侧重下面哪些项目？（可多选）*运动健身定期体检购买营养保健品购买健康刊物书籍，或者听取健康讲座购买健康保险家庭营养顾问，或者家庭医生与服务其他。

心理健康状况调查问卷
引言
此问卷旨在了解您的心理健康状况，以促进人们的心理健康和幸福感。

请根据个人情况如实回答以下问题。

调查问题
1. 您感觉快乐的频率如何？
- 非常快乐
- 经常快乐
- 有时快乐
- 很少快乐
- 很少或从不感觉快乐
2. 您是否感到焦虑或紧张？
- 从不感到焦虑或紧张
- 很少感到焦虑或紧张
- 有时感到焦虑或紧张
- 经常感到焦虑或紧张
- 总是感到焦虑或紧张
3. 您是否经常感到孤独？- 从不感到孤独
- 很少感到孤独
- 有时感到孤独
- 经常感到孤独
- 总是感到孤独
4. 您是否感到自信？
- 非常自信
- 经常自信
- 有时自信
- 很少自信
- 很少或从不感到自信
5. 您是否有睡眠问题？- 从不有睡眠问题
- 很少有睡眠问题
- 有时有睡眠问题
- 经常有睡眠问题
- 总是有睡眠问题
6. 您是否经常感到压力？
- 从不感到压力
- 很少感到压力
- 有时感到压力
- 经常感到压力
- 总是感到压力
结论
请在回答完上述问题后，根据您的个人情况，对自己的心理健康状况进行简要评估，并思考是否有必要寻求专业心理健康支持。

注意：本问卷仅供参考，不能替代专业医学或心理学意见。

如有心理健康问题，请咨询专业医生或心理咨询师。

健康问卷调查表模板一、个人基本信息。

姓名，______________________ 性别，______ 年龄，______ 职业，______________________。

联系电话，______________________ 电子邮箱，______________________。

二、生活习惯调查。

1. 您每天的平均睡眠时间是多久？______小时。

2. 您每天的饮水量是否达到建议标准？（建议每天饮水量为2000ml）□是□否。

3. 您每周进行的体育锻炼次数是多少？______次。

4. 您是否有吸烟的习惯？□是□否。

5. 您是否有酗酒的习惯？□是□否。

6. 您每天的蔬菜水果摄入量是否达到建议标准？（建议每天摄入五份蔬菜水果）□是□否。

三、饮食习惯调查。

1. 您每天的早餐习惯是怎样的？□有规律□无规律□不吃早餐。

2. 您每天的主食摄入量是否合理？□是□否。

3. 您是否有零食的摄入习惯？□是□否。

4. 您是否有规律的三餐作息习惯？□是□否。

四、心理健康调查。

1. 您是否有压力大的工作生活环境？□是□否。

2. 您是否有焦虑、抑郁等心理问题？□是□否。

3. 您是否有良好的心理调节方式？□是□否。

五、体检情况。

1. 您是否定期进行健康体检？□是□否。

2. 您最近一次体检的结果是否正常？□是□否。

3. 您是否有慢性疾病或者遗传性疾病？□是□否。

六、健康意识调查。

1. 您对健康的重视程度如何？□很重视□一般□不太重视。

2. 您是否有定期参加健康知识宣传活动的习惯？□是□否。

3. 您是否有定期关注健康类节目或者阅读健康类书籍的习惯？□是□否。

七、其他。

1. 您对自己当前的健康状况满意吗？□满意□一般□不满意。

2. 您是否有其他需要补充的健康信息？______________________。

以上是健康问卷调查表模板，希望您能如实填写，以便我们更好地了解您的健康状况，为您提供更科学、更贴心的健康建议。

感谢您的配合！。

【调研问卷模板】大学生身体健康状况调查1. 您的性别？男女2. 您每天都会按时吃早餐吗?总是按时吃多数时间按时吃偶尔按时吃从不吃早饭3. 您对自己的身体健康状况了解么？完全了解一般了解很少不了解4. 您多久会进行一次全身检查？三个月半年一年一年以上5. 您平时吃水果吗？每天吃经常吃偶尔吃几乎不吃6. 您平时抽烟吗？每天经常偶尔从不抽烟7. 您平时喝酒吗？每天经常偶尔从不8. 您平时会吃垃圾食品吗？每天吃经常吃偶尔吃从不吃9. 您的睡眠质量好吗？很好较好一般较差10. 您平均每天睡几小时？ 5-6小时7-8小时9-10小时10小时以上11. 在大学时是否会感觉有心理压力？一直有经常有很少有几乎没有12. 您一周会进行适当的体育锻炼吗？会不会13. 您平均一周锻炼几次？1次2-3次3-5次5次以上14. 您平均每次锻炼多久？30分钟左右1小时左右1小时-2小时2小时以上15. 多久会做一些寝室的卫生工作一天一次一周一次一个月一次一个月以上16. 您平均每天喝几杯水（200ml|杯） 1-2杯3-4杯5杯以上17. 您多久洗一次床单被褥？一周一个月偶尔洗从不洗18. 以上哪些问题会给您带来压力？考虑未来的工作及前途繁多的课程接二连三的考试金钱个人感情问题19. 您认为大学生大学生不良的饮食习惯有哪些？暴饮暴食经常吃垃圾食品不按时吃早饭睡前吃宵夜吃太过刺激的食物，比如太凉或太辣的。

职工健康调查问卷(通用)健康调查问卷欢迎您参加“健康现状”的调查。

本调查旨在了解您的健康情况，通过分析员工的健康现状，为健康管理工作提供指导。

除了第14、15、17题外，所有问题均为单项选择题。

请认真阅读每个问题并在最符合您情况的选项上打“√”。

感谢您的合作！个人信息性别：□男□女年龄：□25岁以下。

25至35岁。

36至44岁。

45岁及以上身高：CM体重：KG学历：□研究生及以上。

□本科。

□大专。

□高中（XXX）及以下一、生活惯1.您是否吸烟？A。

不吸烟或已戒烟。

B。

偶尔吸烟。

C。

有烟瘾2.您是否经常饮酒？A。

经常。

B。

偶尔。

C。

不喝3.您是否重视家庭膳食营养搭配？A。

重视。

B。

一般。

C。

不重视4.您是否有规律地吃早餐？A。

定时定量。

B。

没有规律。

C。

不吃早餐5.您是否吃水果？A。

不吃。

B。

每天吃。

C。

偶尔吃6.您是否吃油炸食品？A。

不吃。

B。

每天吃。

C。

偶尔吃7.如果改变饮食惯有益健康，您是否愿意尝试？A。

愿意。

B。

试试也行。

C。

不愿意8.您的日常作息时间是否规律？A。

规律。

B。

一般。

C。

不规律9.您的睡眠状况如何？A。

好。

B。

一般。

C。

不好10.您每天睡眠时间多少？A。

8小时左右。

B。

6小时左右。

C。

不足4小时11.您是否参加健身运动？A。

经常。

B。

偶尔。

C。

基本不12.您喜欢在什么时间参加健身运动？A。

早上。

B。

下午。

C。

傍晚。

D。

晚上。

E。

不固定13.您通常在哪里进行健身运动？（可多选）A。

学校操场。

B。

公园。

C。

家里。

D。

户外广场。

E。

不固定14.您通常参加哪些健身运动？（可多选）A。

球类（篮球、羽毛球、足球、乒乓球）。

B。

游泳、跳舞、健身操、太极拳。

C。

登山、骑自行车。

D。

跑步、散步、快步走。

E。

其他15.您不经常参加健身运动的原因是什么？（可多选）A。

没时间。

B。

没兴趣。

C。

体育锻炼太累。

D。

没有适合运动的场所二、身体状况16.您认为您现在的身体状况如何？A。

好。

B。

一般。

C。

较差17.目前您是否患有下列疾病？（可多选）A。

健康状况调查评价表（SF－36）以下问题是询问您对自己健康状况的看法，您自己觉得做日常活动的能力怎么样。

如果您不知如何回答是好，就请您尽量给出最好的答案，并在本问卷最后的空白处写上你的注释与评论。

如果您有注释或评论，请写在下面：非常感谢您的合作！请按要求将这份表填好后交还给我们评分原则：（l）该量表为MOS-SF36生存质量量表中文版。

（2）评分原则是分量表及各条目积分越高，则表示健康状况越佳。

（3）SF～36量表包括36个条目，可归纳为8个分量表，详见正文。

（4）评分的标准化：·条目积分的正向化处理：有些条目的原始积分越高，反而健康状况越差，需做正向化，如条目1（SF1）：原始积分1分表示总体健康状况非常好，5分表示总体健康状况非常差，则在评分时，转化后原始积分应为：6－转化前原始积分。

·原始积分需转化成标准积分（百分制），转化公式为：标准积分=（原始积分－该条目最低分值）×100／（该条目最高分值－该条目最低分值）。

焦虑评估量表(SAS)焦虑是一种比较普遍的精神体验，长期存在焦虑反应的人易发展为焦虑症。

本量表包含20个项目，分为4级评分，请您仔细阅读以下内容，根据最近一星期的情况如实回答。

填表说明：所有题目均共用答案，请在A、B、C 、D下划“√”，每题限选一个答案。

姓名: 性别：年龄：测试日期：评分标准：正向计分题A、B、C、D按1、2、3、4分计；反向计分题（标注*的题目题号：5、9、13、17、19）按4、3、2、1计分。

总分乘以1.25取整数，即得标准分。

低于50分者为正常；50-60分者为轻度焦虑；61-70分者为中度焦虑，70分以上者为重度焦虑。

抑郁评估量表(SDS)本量表包含20个项目，分为4级评分，为保证调查结果的准确性，务请您仔细阅读以下内容，根据最近一星期的情况如实回答。

填表说明：所有题目均共用答案，请在A、B、C 、D下划“√”，每题限选一个答案。

健康问卷调查一、选择题：1.健康的标准是什么正确答案DA、身体没有病B、不胖不瘦,身体强壮C、能吃能睡；D、身体健康、心理健康和良好的社会适应能力2.乙型肝炎主要是通过什么传播的正确答案AA、性接触、使用未经严格消毒的针头、注射器或手术器械、以及共用餐具等B、握手、拥抱、游泳、共用电话等C、以上都是3.饮食卫生主要包括哪几个方面正确答案FA、一日三餐定时定量B、不挑食不偏食C、少吃或不吃零食D、饭前便后要洗手E、预防食物中毒F、以上都是4.怎样预防肥胖症正确答案DA、要注意平衡膳食,控制碳水化合物和脂肪的摄入量B、提倡吃植物油,少吃动物油C、加强体育锻炼D、以上都是5.怎样预防艾滋病正确答案GA、不要性滥交B、不要使用被艾滋病病毒污染的血液及血液制品C、不要共用注射器、针头、牙刷、剃须刀等可能被血液污染的物品,要使用一次性注射器、针灸针D、使用煮沸方法或用酒精、次氯酸钠、速消净等作为消毒剂消毒物品、器具E、不以任何方式吸毒F、已受艾滋病病毒感染的妇女不要怀孕G、以上都是6.甲型肝炎是通过什么途径传播的正确答案AA、通过病人粪便污染的水源、食物和与病人密切接触B、血液和血液制品C、蚊虫叮咬D、不知道7.预防感冒的有效办法正确答案CA、冬天少外出活动B、冬天少洗澡C、锻炼身体、增强体质D、多穿衣服8.艾滋病的传播途径是什么正确答案AA、通过性接触、血液、母婴传播B、通过水、空气和蚊虫叮咬传播C、握手、拥抱、游泳、共用电话等D、以上都是9.酗酒有什么害处正确答案DA、酒精中毒B、诱发胃炎、肝炎、肝硬化、肝癌、高血压、心脏病等C、醉酒易诱发意外伤害D、以上都是10.成人正常的血压值是正确答案BA、大于120∕90mmHgB、小于或等于140/90nnHgC、小于150/100mmHgD、等于140/100mmHg11.肺结核主要通过什么途径传播正确答案AA、病人咳嗽、打喷嚏、大声说话等产生的飞沫传播B、性接触C、病人粪便污染的水源、食物D、不知道12．人一旦被犬、猫抓伤、咬伤要怎么处理正确答案DA、立即用肥皂水和流动清水彻底冲洗伤口B、尽快到医院或疾病预防控制中心就医,对伤口作进一步处理C、按照程序按时全程足量注射狂犬病疫苗D、以上都是13.滥用抗生素有哪些危害正确答案DA、容易引发致病性生物的耐药性B、可能导致耳聋特别是儿童C、可能导致人体内菌群失调,严重时还可能威胁生命D、以上都是14.如何预防肠道传染病正确答案FA、搞好环境卫生、养成良好的卫生习惯,饭前便后洗手B、不吃生的食物,食品在吃前要煮熟煮透,尤其是贝壳类与甲壳类海产品C、煮熟的食物要趁热吃,隔夜食物吃前一定要彻底加热D、所有烹饪器具和食具,使用后应洗涤干净并保持干燥E、生熟食品应分开存放,已消毒的食具和未消毒的食具需分开存放,防止交叉感染F、以上都是15.肠道传染病的传播途径是什么正确答案CA、空气传播B、接触传播C病从口入16.下列哪组是肠道传染病正确答案BA、麻疹、白喉、破伤风B、霍乱、肝炎、伤寒、痢疾C、流感、疟疾、乙脑17.现代预防结核病最主要的方式是什么正确答案AA、接种卡介苗B、隔离病人C、治疗传染性肺结核病人D、戴口罩等个人防护E、不知道18.连续咳嗽、咳痰3周以上或痰中带血,就应该怀疑可能得了肺结核正确答案AA、是B、不是C、不知道19.健康生活方式包括什么正确答案EA、合理膳食B、适量运动C、戒除烟酒D、心理平衡E、以上都是20.你认为下列哪一种说法是正确的正确答案CA、吸烟有害,但不像宣传的那么严重B、吸烟有害处尚待研究C、吸烟严重危害健康,造成提前死亡,已有确实的科学依据;二、判断题：21、有自知之明是心理健康的表现;√22、中国居民膳食指南指出,每人每天盐摄入量应控制在6克以下;√23、为了防止互相传染疾病,刷牙时要每人一把牙刷;√24、每日3餐尤其是早餐不可少,每餐要定时;√25、长座疮时,要用手挤、掐,把粉刺挖出,才可清洁皮肤;×√27、把好“病从口入”关,做好“三管饮食、饮水、粪便一灭消灭苍蝇”,可有效预防肠道传染病;√26、18周岁至55周岁的健康公民可以参加义务献血,不会对健康造成危害;√28、中国妇女最佳生育年龄是24-29周岁,不宜超过34岁;√29、蚊虫叮咬、握手、礼节性亲吻及一起学习、用餐等一般日常行为会传染艾滋病;×30、出现咳嗽、咳痰两周以上,或痰中带血应及时检查是否得了肺结核;√。

心理健康状况调查问卷
请回答以下问题，以评估您的心理健康状况。

本问卷对保持心理健康和提供心理支持非常有帮助。

请在每个问题后面选择相应的答案。

1. 你是否感到经常焦虑或紧张？
- 没有
- 很少
- 有时
- 经常
- 总是
2. 你是否经常感到情绪低落或抑郁？
- 没有
- 很少
- 有时
- 经常
- 总是
3. 你是否容易疲劳或缺乏精力？
- 没有
- 很少
- 有时
- 经常
- 总是
4. 你是否有睡眠问题，如入睡困难、睡眠质量差或早醒？- 没有
- 很少
- 有时
- 经常
- 总是
5. 你是否感到经常紧张、易怒或易激动？
- 没有
- 很少
- 有时
- 经常
- 总是
6. 你是否有食欲或饮食惯上的改变？
- 没有
- 很少
- 有时
- 经常
- 总是
7. 你是否经常感到孤独或与他人疏远？
- 没有
- 很少
- 有时
- 经常
- 总是
8. 你是否对平常喜欢做的事情失去兴趣或乐趣？- 没有
- 很少
- 有时
- 经常
- 总是
9. 你是否容易集中注意力或记忆力下降？
- 没有
- 很少
- 有时
- 经常
- 总是
10. 你是否对未来感到无望或没有期待？
- 没有
- 很少
- 有时
- 经常
- 总是
请在每个问题后选择一个答案，并将其写在括号内。

如果你对任何问题感到困惑，请咨询专业人士以获得更多帮助。

大学生自身健康状况调查问卷1、请问您的性别（）A．男 B. 女2、您认为自己的身体状况如何（）A．健康 B. 亚健康 C. 不健康 D. 不清楚3、您晚上一般几点开始睡觉（）A．10点以前 B.10—11点 C. 11—12点 D.12点以后4、您有没有午睡的习惯（）A．每天都坚持 B.偶尔有时间就睡 C. 完全没有5、您每天都吃早餐吗（）A．每天都按时吃 B.有时吃，但没有规律 C. 想吃就吃 D.从不吃早餐6、您有没有因为各种原因把早午餐或午晚餐放在一起吃过，如果有，是什么原因（）【多选】A．惰性 B.食堂太远 C. 食堂开放时间不合理 D.起的太晚 E.减肥F. 受之前的饮食习惯影响G. 其他7、您是否有以下症状（）【多选】A．正常情况下，睡眠质量总是不高，容易惊醒B. 经常出虚汗，容易感冒 C．经常性感觉疲惫不堪D.经常性食欲不正E.适当运动后感到疲惫不堪F. 难以集中精力G.记忆力有明显衰退H.都没有8、您平均每周锻炼的次数（）A．不锻炼 B. 一次到两次 C. 三次到四次 D.五次以上9、您认为大学生体质下降的原因有（）A．交通工具的改进 B.家务劳动的减少 C. 电脑的普及D. 学习课业紧E. 体育活动少F. 学校基础利于设施建设不好G. 自身锻炼意识减弱 H. 教育体质对体质健康的不重视10、进入大学哪种感觉最符合你目前的心态（）【多选】A. 终于解脱了，可以好好玩了B.平时多玩点到期末再认真学习C. 学习和玩两种都要D. 一心一意搞好学习E. 多投身于社团或其他活动F. 其他11、你不开心感到郁闷的时候用什么方法去发泄（）A.吃东西B.听音乐C.写日记D.找朋友聊天E.睡觉F.其他12、当你不被理解信任时你会（）A. 产生对抗心理B. 心情会压抑C. 怨恨D. 与之产生冲突E.向朋友倾诉13、看到别人穿戴比自己优越，你会怎样（）A. 嫉妒B.自卑C. 有点怨恨D. 无所谓14、面对学习就业和生活带来的压力，你会怎样（）A. 自信乐观B. 迷茫彷徨C. 逃避D. 其他15、如果你觉得自己有心理问题，你会寻求帮助吗（）A. 一定会B.可能会C. 应该不会D. 一定不会。