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护理不良事件制度及处理流程一、护理不良事件定义及分类1. 护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。
包括护理事故、护理差错、护理缺点。
2. 护理不良事件分类：（1）用药错误：病人住院期间，护理人员在为患者执行治疗性医嘱时未认真执行查对制度，打错针、发错药，采血错误等。
（2）非计划性拔管：病人在住院期间由于病人或护理人员等因素发生的计划外拔管行为。
（3）手术患者、手术部位发生错误。
（4）意外事件：病人在住院期间发生跌倒、坠床、压疮、走失、误吸或窒息、烫伤、自杀等与病人安全相关的、非正常的事件。
二、护理不良事件管理制度1. 预防措施：完善护理质量管理制度，加强护理人员培训，提高护理水平，严格执行医嘱，确保患者安全。
2. 登记报告：对不良事件发生的原因、经过、后果、当事人及处理均需详细登记，并报护理部。
护士长经常检查，定期组织讨论和总结。
3. 事件报告：事件发生后，责任人应立即报告护士长，根据不良事件报告范围和上报时间填写不良事件报表。
三、护理不良事件处理流程1. 事件发生：发生护理不良事件后，责任人应立即报告护士长，并在护理记录单上真实记录相关病情变化、处理及护理措施。
2. 护士长了解情况：护士长应及时了解情况，于24小时内电话上报护理部并及时在科室内通报，以引起每位护理人员的重视。
3. 组织讨论：护士长一周内组织全体护理人员进行讨论，确定不良事件级别，分析事件发生的原因，对立即采取的措施、事件处理结果进行评估。
4. 制定改进措施：针对不良事件原因，制定针对性的改进措施，加强护理人员培训，提高护理质量，防止类似事件再次发生。
5. 护理部审核：护理部对不良事件进行审核，对事件处理情况进行监督，确保改进措施的落实。
6. 跟踪评价：对实施改进措施的效果进行跟踪评价，及时调整措施，确保患者安全。
四、护理不良事件分级及处理标准1. 警告事件：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
护理不良事件定义护理不良事件是指在患者接受护理过程中，由于护理人员的过失、疏忽或其他原因造成的可能对患者身体、心理及其他相关方面产生不良影响的事件。
这类事件主要包括：错误的护理操作、错误的给药、用错药物、病情观察不到位、护理措施不得当、感染控制不力等。
1.错误的护理操作：包括护理人员在操作过程中出现的技术错误、操作不当、忽视操作规程等。
比如，在给患者静脉输液时，护士错误地选择了不符合患者需求的输液管径，导致输液速度过快，引发液体过负荷等不良后果。
2.错误的给药：包括护理人员在给药过程中出现的给药剂量错误、用药途径错误、给药频率错误等。
比如，在给患者注射药物时，护士给药剂量计算错误，导致患者出现药物过量或药物不足的情况。
3.用错药物：包括护理人员在给患者用药过程中选择了错误的药物或者混淆药物。
比如，在给患者使用眼药水时，护士错误地给患者滴入了耳朵用的滴耳液，引起患者不适甚至导致更严重的眼部问题。
4.病情观察不到位：指护理人员在对患者的病情观察上存在不到位、不准确、不及时等情况。
比如，护士未能及时观察到患者呼吸急促、面色苍白等病情变化，延误了治疗的最佳时机。
5.护理措施不得当：指护理人员在护理过程中未按照规定操作，导致患者出现不良后果。
比如，在患者翻身时，护士未按照正确的翻身技巧操作，导致患者出现压疮等并发症。
6.感染控制不力：指护理人员在感染控制措施上存在不到位、不严格等情况，导致患者感染风险增加。
比如，在进行导尿过程中，护士未采取有效的无菌操作，导致患者出现尿路感染等并发症。
护理不良事件的发生不仅对患者健康产生风险，还会对医疗机构的声誉和信誉造成负面影响。
因此，医疗机构应该采取有效的预防措施，包括：加强护理人员的培训和教育，提高其操作技能和专业素养；建立科学合理的护理规程和操作指南，规范护理操作流程；加强病情观察和信息沟通，确保及时发现和处理异常情况；加强感染控制与消毒操作，保证患者的安全和健康等。
护理不良事件内容及预防措施护理不良事件是指在医疗护理过程中，由于护理人员的疏忽、技术不当或系统安排问题等原因导致患者的身体或心理上遭受伤害的事件。
护理不良事件的发生会严重影响患者的生命质量和安全。
因此，预防护理不良事件是确保患者安全的重要措施之一、以下将介绍护理不良事件的常见内容及预防措施。
1.护理差错：包括错误的药物给予、手术过程中的失败、静脉输液错误和不当插管等。
2.感染：患者在接受治疗期间感染细菌或病毒，最常见的是医院获得性感染。
3.跌倒和压疮：护理不当可能导致患者跌倒或压疮。
跌倒会增加患者骨折和其他损伤的风险，而压疮则可能导致感染和组织坏死。
4.误诊或延误诊：护理人员对患者病情的判断错误或延迟诊断可能导致治疗延误和错误的治疗方案。
预防护理不良事件的措施：1.护理人员的培训和教育：护理人员应接受系统的培训，掌握正确的护理技术和操作规范。
护理人员还应参加定期的进修课程，更新专业知识和技能。
2.护理文化的营造：医疗机构应建立积极的护理文化，鼓励护理人员之间的互相学习和交流。
同时，医院应重视患者安全，提供必要的资源和支持，以确保护理人员能够提供高质量的护理。
3.使用科技支持：医疗机构可以采用现代科技设备，如电子病历系统和智能药柜等，以减少人为错误。
电子病历系统能够提供及时准确的病历信息，智能药柜可以自动识别药物，减少药物错误。
4.患者参与护理：患者及其家属应参与护理过程，共同制定并执行护理计划。
这有助于提高护理质量，减少不良事件的发生。
5.强调团队合作：医疗机构应鼓励护理人员与其他医务人员如医生、药师、物理治疗师等充分合作，确保协调一致的护理团队合作。
除了上述预防措施外，医疗机构还应建立有效的监测和报告机制，及时发现和报告护理不良事件。
同时，对于已发生的护理不良事件，医疗机构应进行详细的分析和总结，找出问题的原因并采取相应的纠正措施，以避免类似事件再次发生。
总之，预防护理不良事件是医疗机构及护理人员的共同责任。
●护理不良事件定义、护理不良事件分类、护理不良事件分级、●护理不良事件上报、主动上报不良事件、不良事件防范措施1、护理不良事件:因护士责任心不强、不执行操作规程、不执行核心制度,给病人未造成伤害、造成轻微伤害、造成严重伤害,引发或未引发投诉纠纷的事件。
(非计划、非正常、不希望发生的事件)2、引发护理不良事件的四大要素:护士责任心不强、不执行操作规程、不执行核心制度、技术水平低3、不良事件包括:护理事故、护理差错、护理缺陷4、护理事故-----定义:指在护理工作中,由于护理人员的过失造成病人死亡、残疾、器官组织损伤,导致功能障碍及明显人身损害的其她后果。
5、护理事故分类:分类:1、一级护理事故:造成患者死亡、重度残疾的;2、二级护理事故:造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的;3、三级护理事故:造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的;4、四级护理事故:造成患者明显人身损害的其她后果的5、护理差错----定义:指在护理工作中,因责任心不强,工作粗疏,不严格执行规章制度或违反技术操作规程等原因,给病人造成精神及肉体的痛苦,或影响了医疗护理工作的正常进行,但未造成严重后果与构成事故者。
6、护理差错分类:一般护理差错与严重护理差错1、一般护理差错:指在护理工作中,由于责任或技术原因发生的错误,未对病人造成影响,或对病人有轻度影响,但未造成不良后果者。
2、严重护理差错:指在护理工作中,由于护理人员的失职行为或技术过失,给病人造成一定的痛苦,延长了治疗时间,但未造成严重后果与构成事故者7、护理缺点(陷)----定义:在临床工作中,虽然有某一环节的错误,但被发现后得到及时纠正,未发生在病人身上(如错医嘱,但未执行)的现象,称为护理缺点。
8、临床常见护理不良事件类型:护理缺陷:⏹□医嘱处理缺陷□口服药发放缺陷□注射、输液缺陷□护理处置缺陷⏹□病情观察、记录缺陷□消毒隔离缺陷□输血及血标本采集缺陷⏹严重护理并发症:□非难免压疮□静脉炎⏹意外事件:□走失□自杀□烧/烫伤⏹其她: □跌倒/坠床□误吸□窒息□管路滑脱⏹另报:□药物不良反应□意外针刺伤9、不良事件分级:⏹1)、警告事件—非预期的死亡,或就是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
●护理不良事件定义、护理不良事件分类、护理不良事件分级、
●护理不良事件上报、主动上报不良事件、不良事件防范措施
1、护理不良事件：因护士责任心不强、不执行操作规程、不执行核心制度，给病人未造成伤害、造成轻微伤害、造成严重伤害，引发或未引发投诉纠纷的事件。
（非计划、非正常、不希望发生的事件）
2、引发护理不良事件的四大要素：护士责任心不强、不执行操作规程、不执行核心制度、技术水平低
3、不良事件包括：护理事故、护理差错、护理缺陷
4、护理事故-----定义：指在护理工作中，由于护理人员的过失造成病人死亡、残疾、器官组织损伤，导致功能障碍及明显人身损害的其他后果。
5、护理事故分类：
分类：1、一级护理事故：造成患者死亡、重度残疾的；
2、二级护理事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的；
3、三级护理事故：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的；
4、四级护理事故：造成患者明显人身损害的其他后果的
5、护理差错----定义：指在护理工作中，因责任心不强，工作粗疏，不严格执行规章制度或违反技术操作规程等原因，给病人造成精神及肉体的痛苦，或影响了医疗护理工作的正常进行，但未造成严重后果和构成事故者。
6、护理差错分类：一般护理差错和严重护理差错
1、一般护理差错：指在护理工作中，由于责任或技术原因发生的错误，未对病人造成影响，或对病人有轻度影响，但未造成不良后果者。
2、严重护理差错：指在护理工作中，由于护理人员的失职行为或技术过失，给病人造成一定的痛苦，延长了治疗时间，但未造成严重后果和构成事故者
7、护理缺点（陷）----定义：在临床工作中，虽然有某一环节的错误，但被发现后得到及时纠正，未发生在病人身上（如错医嘱，但未执行）的现象，称为护理缺点。
8、临床常见护理不良事件类型：
护理缺陷：
⏹□医嘱处理缺陷□口服药发放缺陷□注射、输液缺陷□护理处置缺陷
⏹□病情观察、记录缺陷□消毒隔离缺陷□输血及血标本采集缺陷
⏹严重护理并发症：□非难免压疮□静脉炎
⏹意外事件：□走失□自杀□烧/烫伤
⏹其他：□跌倒/坠床□误吸□窒息□管路滑脱
⏹另报：□药物不良反应□意外针刺伤
9、不良事件分级:
⏹1)、警告事件—非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
⏹2) 、不良事件—在疾病医疗过程中因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。
3)、
未造成后果事件—虽然发生的错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需要任何处理可完全康复。
⏹4)、隐患事件—由于及时发现错误，未形成事实
10、护理不良事件的危害
增加病人痛苦、☆增加病人费用、☆影响医院效益、☆影响医院信誉
11、不良事件报告方式：
➢强制报告系统：主要定义为严重的、可预防的护理差错和可以确定的不良事件，几乎所有医院的护理主管部门都制订了不良事件上报制度，以便有效地分析事件原因
➢自愿主动报告系统：是强制报告系统的补充，要求和鼓励护理主管部门或个人自愿上报不良事件，更有助于发现组织系统的安全隐患，加强护理安全管理。
➢政府卫生主管部门主办倡导自愿主动报告
12、建立不良事件上报系统：
1）.建立有效、畅通、无障碍的护理不良事件报告系统
2、）建立非惩罚性护理不良事件上报制度,提高上报率
13、主动上报护理不良事件激励机制：
1）对于主动上报不良事件的科室科责任人，根据给病人造成的后果，经护理部讨论减轻或免于处罚。
2）对不良事件首先提出建设性意见的科室或个人给予奖励。
3）对主动上报不良事件的非责任护士给予奖励
14、主动上报护理不良事件的途径：网络、电话、口头、书面
15、主动上报不良事件的意义：
1）保证——病人安全、2）减少——护理不良事件和护理缺陷、
3）分享——相关信息4）建立健全——自愿报告机制
16、不良事件上报范围：
(1)已发生事件：上报内容：药物错误、医嘱执行错误、跌倒、管道滑脱、标本问题、院内感染、物理伤害、操作失误、输液肿胀外渗、仪器设施问题、其他可能会造成患者伤害的事件均要上报非难免压疮除外。
(2)濒临事件上报：有些事件虽然当时未造成伤害，但根据护理人员的经验认为，再次发生同类事件的时候，可能会造成患者伤害的事件，也需要上报。
（3）可疑即报：只要护士不能排除事件的发生和护理行为无关即报。
17、上报不良事件的方法：根据事件类型的不同，归口管理
意外不良事件----护理部，药品不良反应事件----- 药剂科
职业暴露事件和院内感染事件--------院感办，医疗器械不良反应事件------- 设备科
输血反应事件------ 输血科，医疗纠纷事件-------医务部
18、不良事件上报程序：
(1) 一般不良事件：当事人应立即口头报告上级分管护士或护士长，并及时采取措施，将损害减至最低。
当事者及时填报《护理安全不良事件报告单》签字后上报护理部。
（2）严重不良事件：当事人应立即上报护士长、科主任或总值班人员，及时采取措施，将损害降至最低，必要时组织进行全院多科室的抢救、会诊等工作，同时汇报主管院领导、、护理部、医务科等部门，重大事件的报告时限不超过24小时。
当事科室应在24小时内填报《护理安全不良事件报告单》及时上报护理部。
19、科室分析讨论：
1、1周内召开全科护理人员不良事件分析讨论会，查找问题的缺陷、分析原因、制定整改措施。
20、护理不良事件分类：
1）不可预防的：正确的护理行为造成的不可预防的损伤如：难免压疮
2）可预防的：护理过程中由于未能防范的差错或设备故障造成的损伤，如，用药错误，管路滑脱
21、不良事件防范措施：
1.预防为主，建立健全规章制度
2.开发人力资源，完善质量体系
3.完善沟通机制，正确执行医嘱
4.提高风险意识，加强细节、环节管理
5.树立法律意识, 强化法制观念
6.规范护理文书，提供有用信息
7.加强新技术、有创技术的准入管理8.设立经验分享日，从经验教训中学习
22、加强流程管理强化安全程序
实施常规工作流程◆制定突发公共事件应急流程◆落实危重病人抢救程序◆启用人力资源应急管理流程
23、加强重点环节管理预防安全隐患：
★输血安全管理★管道护理管理★药物不良反应管理★预防病人走失、跌倒、烫伤
★疑难危重病人安全管理★评估、告知、预报、监控制度。
