[1169]《临床药理学》
简答题
题目说明:
（10.0 分）1. 药物在胃肠道的吸收受哪些因素的影响？
答：不同类型的抗心律失常药其临床适应症各有不同，又易引起不同类型的不良反应，甚至发生致心律失常作用。
抗心律失常药的合理应用，应注意以下原则：
①认识并消除各种心律失常的促发因素。
如患者身体内电解质的紊乱、心肌缺血缺氧等。
（2分）
②明确诊断，按临床适应症合理选药。
不同类型抗心律失常药电生理作用存在差异，故临床适应症各有不同。
（1分）③掌握患者情况，实施个体化治疗方案。
临床不同病理因素的影响，可能改变药物体内过程，以致在常规剂量下，可能发生血药浓度偏高的现象，故必须强调按患者的具体情况，个体化的确定用药方案。
（1分）
④注意用药禁忌，减少危险因素。
不同抗心律失常药的药理作用存在差异，决定它们有着各不相同的临床用药禁忌，为减少发生严重不良反应的危险，需重视临床用药的禁忌。
（10.0 分）2. 简述抗心律失常药临床应用原则。
答：不同类型的抗心律失常药其临床适应症各有不同，又易引起不同类型的不良反应，甚至发生致心律失常作用。
抗心律失常药的合理应用，应注意以下原则：
①认识并消除各种心律失常的促发因素。
如患者身体内电解质的紊乱、心肌缺血缺氧等。
（2分）
②明确诊断，按临床适应症合理选药。
不同类型抗心律失常药电生理作用存在差异，故临床适应症各有不同。
（1分）③掌握患者情况，实施个体化治疗方案。
临床不同病理因素的影响，可能改变药物体内过程，以致在常规剂量下，可能发生血药浓度偏高的现象，故必须强调按患者的具体情况，个体化的确定用药方案。
（1分）
④注意用药禁忌，减少危险因素。
不同抗心律失常药的药理作用存在差异，决定它们有着各不相同的临床用药禁忌，为减少发生严重不良反应的危险，需重视临床用药的禁忌。
（10.0 分）3. 药物半衰期
答：药物半衰期
药物的半衰期”是指药物从体内消除一半所需的时间，也是血药浓度下降一半所需要的时间，用t1/2表示，药物半衰期可以反映药物在体内消除速度的快慢。
通常情况下，每一药物各有固定的半衰期，常用的半衰期是一个平均数。
各种药物的半衰期差别很大，除了与药物自身的性质有关外，还与机体器官（肝、肾）的消除功能有关。
一般地说，正常人的药物半衰期基本相似，但如肝、肾功能低下时，药物半衰期便会相对延长。
药物半衰期可作为临床给药间隔长短的主要参考依据，特别对肝、肾功能不健全者给药方案的调整有很大的参考价值。
半衰期长的药物，说明它在体内消除慢、停留时间长，服药的间隔时间就要长些；反之，半衰期短的药物在体内消除快，给药间隔时间就需短些。
所以，有的药一日要服3~4次，有的药只需1~2次。
如果擅自将给药的间隔缩短或延长，就会引起药物蓄积中毒或药效减弱。
所以，按药物的半衰期确定给药次数比较安全。
（10.0 分）4. 卡那霉素常用剂量为5OOmg，每12小时一次。
某肾功能不全患者肌配清除率为
38m1/min。
应如何调整剂量?
答：降低剂量
（10.0 分）5. 抗生素后效应
答：抗生素的后效应(Postantibiotic Effect, PAE)是指细菌在接触抗生素后虽然抗生素血清浓度降至最低抑菌浓度以下或已消失后，对微生物的抑制作用依然维持一段时间的效应。
它可被看作为病原体接触抗生素后复苏所需要的时间。
抗生素后效应(pae)是近年来在国内外开始引起学术界关注的新理论，是评价抗生素药效学的一项新指标，pae可为抗生素更合理用药提供新的科学依据。
p-ae系指抗生素与细菌短暂接触，当药物清除后，细菌生长仍然持续受到抑制的效应，是抗生素对其作用靶细菌特有的效应，它揭示的是抗生素与细菌的相互作用过程。
pae的大小是以时间来衡量的，应用菌落计数法计算为实验组和对照组细菌恢复对数生长期各自菌落数增加10倍所需的时间差。
近十余年来，国外对pae这一新理论进行了深入研究，并将pae作为评价新抗生素药效动力学的重要参数。
目前关于抗生素何以引起pae的机制尚未完全明确，其学说之一是抗生素与细菌短暂接触后，抗生素与细菌靶位持续性结合，引起细菌非致死性损伤，从而使其靶位恢复正常功能及细菌恢复再生长时间延长；学说之二是抗生素后促白细胞效应(pale)，系指抗生素与细菌接触后，菌体变形，易被吞噬细胞识别，并促进吞噬细胞的趋化和释放溶酶体酶等杀菌物质，产生抗生素与白细胞协同效应，从而使细菌损伤加重，修复时间延长。
论述题
题目说明:
（10.0 分）6. 有害的药物相互作用可分为哪些?
答：临床上联合用药，对病人可能有益，但也有可能有害。
因而应研究药物相互作用的机理及原则。
药物相互作用主要分药动学相互作用和药效学相互作用。
1．药动学的相互作用主要是指一种药物能使另一种药物的吸收、分布、化谢和排泄等环节发生变化，从而影响另一种药物的血浆浓度，进一步改变其作用强度。
（1）相互作用对药物吸收的影响：
①胃肠道pH的改变，可影响药物的解离度和吸收率。
例如，应用抗酸药后，提高了胃肠道的pH，此时如果同服弱酸性的药物，由于弱酸性药物在碱性环境中解离部分增多，故吸收减少。
②改变胃排空或肠蠕动速度的药物能影响其他口服药的吸收。
例如吗丁啉加速胃的排空，从而可使某些药物的吸收减少。
③有些药物同服时可互相结合而妨碍吸收。
例如钙盐可与四环素类形成难吸收的络合物。
（2）相互作用对药物分布的影响：主要表现在药物与血浆蛋白结合的竞争。
药物经吸收进入血循环后，大部分药物以不同程度与血浆蛋白特别是白蛋白可逆性结合。
结合型的药物无药理活性，只有游离型的药物分子才呈现药理作用。
当药物合用时，它们可在蛋白结合部位发生竞争性相互置换现象，结果是与蛋白结合部位结合力较高的药物可将另一种结合力较低的药物从血浆蛋白结合部位上置换出来，使后一种药物的游离型增多，因而药理活性也增强。
例如保泰松、乙酰水杨酸、苯妥英钠等都是强力置换剂，合用时可将双香豆素从蛋白结合部位置换出来，由于游离型增加而可能引起出血。
两个药物可逆地与血浆蛋白的同一
结合点发生竞争性置换，是否能提高其中某药的游离型血药浓度而引起后果，取决于两个条件：①蛋白结合率大于90%；②被置换出的药物的分布容积小于0.15l/kg，临床上常见的实殊死例如表37-1所示：2．相互作用对药物代谢的影响有些药物可诱导肝微粒体酶的活性增加（酶促作用），从而使许多其他药物或诱导剂本身的代谢大大加速，导致药效减弱。
例如，苯巴比妥可导致双香豆素，皮质激素等药物作用减弱。
反之，有些药物可抑制肝微粒体酶的活性（酶抑作用），从而使许多其他药物的代谢大大减慢，导致药效增强，并有可能引起中毒。
例如：异烟肼、氯霉素、香豆素类均能抑制苯妥英钠的代谢，合并应用时，如不适当减小苯妥英钠的剂量，即可能引起中毒。
表37-2、3为临床上常见的酶促作用和酶抑作用引起的药物相互作用。
3．相互作用对药物排泄的影响在肾小球滤过上的相互作用无明显的临床意义。
肾小管分泌是一主动转运过程，需要特殊的转动载体，即酸性药物载体和碱性药物载体。
当两种酸性药物或碱性药物合用时，可相互竞争载体而出现竞争性抑制现象，从而使其中一药由肾小管分泌减少，影响从肾排泄。
例如，双香豆素能降低氯磺丙脲的排泄，增高其血浓度而发生低血糖反应。
表37-4所示是对肾小管分泌有相互作用的药物。
肾小管重吸收主要是被动吸收，因此药物的解离度对其有重要影响。
弱酸性药物在酸性尿液中，非离解型，脂溶性高，易被肾小管现吸收，排出较少；而在碱性尿液中，则其解离度增大，脂溶性下降，再吸收减少，从尿中排出增多，弱酸性药物苯巴比妥中毒，临床采用碱化尿液的方法就是这个道理。
弱碱性药物则与这种情况相反。
4．药效学的相互作用药物合用，一种药物改变了另一种药物的药理效应，但对血药浓度并无明显的影响，而主要是影响药物与受体作用的各种因素。
具体可分为下述几种形式：
（1）与受体结合的竞争：例如阿托品拮抗M胆碱受体激动剂，普萘洛尔拮抗β-肾上腺素受体激动剂，酚妥拉明拮抗α-肾上腺素受体激动剂，钠钠络酮拮抗吗啡等。
（2）敏感化现象：一种药物可使组织或受体对另一种药物的敏感性增强，即为敏感化现象。
例如排钾利尿药可使血钾减少，从而使心脏对强心甙敏感化，容易发生心律失常。
应用利血平或胍乙啶后能导致肾上腺素受体发生类似去神经性超敏感现象，从而使具有直接作用的拟肾上腺素药如去甲肾上腺素或肾上腺素的升压作用增强。
（3）神经递质的影响：单按氧化酶抑制剂（如优降宁等）与麻黄素、间羟胺等药物合用，可使去甲上腺素从贮存部位大量释放而引起血压升高，甚至高血压危象。
单胺氧化酶抑制剂与三环类抗抑郁药、左旋多巴合用亦能引起高血压危象。
（4）药理效应的协同：药理效应相同的两药合用时，它们的效应可以协同，如不减量使用，有可能中毒。
如阿托品必氯丙嗪合用时，可引起胆碱能神经功能过度低下的中毒症状；氨基甙类抗生素与硫酸镁合用，可加强硫酸镁引起的呼吸麻痹；氨基甙抗生素互相配配伍，抗菌作用相加，但耳、肾霉性亦增加。
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