原发性胆囊癌32例预后分析

现代实用医学２０１１年１０月第２３卷第１０期　

胆囊原发性癌２９例临床分析　

韩峰，黄斌，楼人望　

【摘要】目的探讨胆囊原发癌的临床病理学特征及诊断、治疗要点。方法对２９例胆囊原发癌患者的临床资料　进行回顾性分析。结果临床表现右上腹痛２７例，腹胀１例，体检发现１例。２９例胆囊原发癌组织学分类，肠型　

腺癌１６例，乳头状腺癌５例，腺鳞癌２例，黏液腺癌、印戒细胞癌和鳞癌各１例，胆囊管状．乳头状腺瘤伴重度异型、　癌变３例。本组２９例中０期３例１年和３年无死亡病例，Ｉ期８例１年和３年病死率为２５．０％和３３．３％，ＩＩ期１０　

例１年和３年病死率分别为６０．０％和７５．０％，ＩＩＩ期５例１年和３年病死率分别为６０．０％和１００％，ＩＶａ期１例，ＩＶｂ　

期２例１年和３年病死率分别为６６．６％和１００％。结论胆囊原发癌临床术前易误诊为胆结石或炎症，预后差、特　

别是ＩＩＩ、Ⅳ期者预后更不令人满意。故早期发现、早期诊断和积极外科治疗有助于提高生存率。　【关键词】胆囊肿瘤；癌；临床分析　

ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７１—０８００．２０１１．１０．０３１　【中图分类号】Ｒ７３５．８　【文献标志码】Ａ　【文章编号】１６７１　０８００（２０１１）１０．１１４５．０２　

原发性胆囊癌是一种胆道系统较常　

见的恶性肿瘤，好发于女性老年人。由　

于手术水平的提高，切除标本增加使得　发现呈上升趋势。其临床表现与胆结　

石、慢性胆囊炎的症状类似，缺乏典型　性，往往同时又合并胆结石及炎症等病　

变，容易造成术前误诊。现回顾性分析　

浙江省杭州市萧山区第三人民医院和杭　州市萧山区第一人民医院１９９９年１月　

至２００８年１０月间原发性胆囊癌２９例　

患者的临床资料，以期加深对此病变的　认识。现报道如下。　

１资料与方法　

１．１一般资料本组２９例患者胆囊手　

术标本并经病理明确诊断，占同期胆囊　标本的０．７％（２９／４　１４１）。其中男３例，　

女２６例，男女比例１：８．６７；年龄３９～　８７岁（平均年龄６７岁，中位年龄６９岁），　

社区中医药　ＣＨｌＮＥＳＥ　Ｃｏ　ＭＵＮ１Ｗ　ＤＯＣ￣ＯＲ￥　

刘福荣　７１０６００陕西西安市临潼区人民医院外科　摘要　目的：探讨胆囊癌的诊断与治　疗。方法：对２０ｏ３年３月一２００８年２月　收治的经病理证实的３２例原发性胆囊癌　患者资料进行分析，其中男９例，女２３　例。结果：胆囊癌术前诊断符合率　４３．８％。单纯胆囊切除６例，胆囊切除＋　周围淋巴结清扫７例，胆囊切除＋肝床楔　状切除８例，胆囊切除＋胆肠吻合２例，　胆囊切除＋胆道外引流９例。５年存活　率６．７％，中晚期存活率为０。结论：提高　胆囊癌患者的生存率，须提高早期诊断　率，Ｂ超为首选检查方法，重视胆囊癌的　高发因素，定期复查；根治性手术是最有　效的治疗方法，对于中晚期难以手术彻底　切除者，综合采用化疗、放疗等措施可相　应的改善病人情况，延长生存时间，提高　生活质量。　关键词胆囊癌诊断治疗　ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００７—６１４ｘ．２００９．　０】．０６４　资料与方法　２００３年３月～２００８年２月收治胆囊　癌患者３２例，男９例，女２３例；年龄３８—　７９岁，平均５９．８岁，５０岁以上２９例，占　９０．６％。临床表现为反复发作右上腹疼　痛２４例（７５％），恶心呕吐８例（２５％），　发热６例（１８．８％），黄疸７例（２１．９％），　右上腹包块５例（１５．６％）。无特殊表现　Ｂ超发现者２例（６．３％）。全组均行Ｂ超　检查，术前诊断胆囊癌１４例，胆囊结石　１６例，胆囊息肉２例。诊断符合率　４３．８％。单纯胆囊切除６例，胆囊切除＋　周围淋巴结清扫７例，胆囊切除＋肝床楔　状切除８例，胆囊切除＋胆肠吻合２例，　胆囊切除＋胆道外引流９例。　结果　病理类型：胆囊腺癌２ｌ例，鳞癌６　例，腺鳞癌３例，未分化癌２例。　胆囊癌根据Ｎｅｖｉｎ分期：Ｉ期２例，　Ⅱ期４例，Ⅲ期８例，Ⅳ期７例，Ｖ期１１　例。　胆囊癌３２例诊断治疗体会　纯胆囊切除６例，胆囊切除＋周围淋巴结　清扫７例，胆囊切除＋肝床楔状切除８　例，胆囊切除＋胆肠吻合２例，胆囊切除　＋胆道外引流９例。　随访：本组３２例，随访３０例，ｌ４例１　年内死亡，生存２年９例，生存３年７例，　生存４年４例，５年２例仍存活。　讨论　病因：胆囊癌的病因目前仍不十分明　确，但流行病学调查显示，胆囊癌多与胆　囊结石并存，本组与胆囊结石并存者占　５０％。由于胆囊结石刺激胆囊黏膜，使胆　囊黏膜损伤炎症异常增生或不典型增生　致其癌变，胆囊慢性炎症致胆囊壁增厚或　变薄，失去弹性，黏膜破坏纤维化、钙化，　使胆囊壁进一步增厚变硬，形成瓷化胆　囊，增加癌变的风险；另外胆囊息肉样病　变、胆囊腺瘤、胆囊腺肌症等均可恶变为　胆囊癌的高发因素　。　诊断：胆囊癌的早期诊断率低，早期　无特异性表现，往往与胆囊炎、胆囊结石　症状相混淆，而一旦诊断即属中晚期。本　组中晚期胆囊癌占８７．５％，早期诊断率　１２．５％。早期诊断与预后有明显相关性，　提高早期诊断率是改善预后的关键。目　前胆囊癌的诊断主要依赖Ｂ超、ＣＴ、ＭＲＩ　等影像检查。本组主要依靠Ｂ超检查，　诊断率低，仅４３．８％。其原因是Ｂ超容　易受腹壁薄厚程度、肠管内积气情况影　响；胆囊结石、胆囊萎缩亦影响胆囊癌的　诊断。椐报道单纯Ｂ超检查在各种检查　中对胆囊癌术前诊断率最高可达　８３．３％　，所以Ｂ超检查仍为早期胆囊　癌最有效的诊断方法，因其经济无创伤，　可作为首选检查方法。对于长期反复发　作的慢性胆囊炎、胆囊结石，老年胆囊结　石病人，应定期行Ｂ超检查。由于胆囊　结石影像声影有时可掩盖胆囊癌Ｂ超影　象，应进行多体位、多方向检查；胆囊颈部　结石有时并不是结石，可能为肿瘤，应仔　细检查，观察其后有无声影；胆囊息肉＜　１　ｃｍ者应定期复查，并注意胆囊壁结构的　变化；对怀疑肿瘤者应反复多次检查，或　同时应用Ｂ超、ＣＴ、ＭＲＩ等综合检查；有　条件者可行内镜超声检查，可观察胆囊壁　结构及其受肿瘤的浸润情况，动态增强　ＣＴ扫描亦可清晰显示胆囊壁增厚及早期　胆囊癌对胆囊壁的浸润情况，可明显提高　手术方式：全组３２例均手术，其中单　早期胆囊癌的诊断率。　６２中国社区医师・医学专业半月ｆｌＪ　２００９年第１期（第１１卷总第２０２期　治疗：胆囊癌患者应早诊断早治疗，　首选手术治疗，根治性手术可明显提高其　治疗效果。由于胆囊癌早期诊断困难，确　诊后绝大部分患者已到中晚期，手术预后　很差。单纯胆囊切除术适用于Ｉ期胆囊　癌；胆囊根治性手术适用于Ⅱ一Ⅳ期已浸　犯胆囊肌层、胆囊全层、胆囊周围淋巴结　组织，须切除胆囊、胆囊床周围２ｅｍ肝组　织以及胆囊引流区淋巴结组织；胆囊扩大　根治术用于Ⅲ一Ⅳ期，切除右半肝或右三　叶肝切除、结肠、胃十二指肠、肝动脉门静　脉重建；姑息性手术用于Ｖ期，行胆囊切　除＋胆管内外引流或仅取病检。本组单　纯胆囊切除６例，随访５年存活２例，５年　存活率３３．３％；胆囊切除＋淋巴结清扫７　例，３年存活率１４．３％；胆囊切除＋肝床　楔状切除８例，胆囊切除＋胆肠吻合２　例，胆囊切除＋胆管外引流９例，以上１９　例除２例失访外余１７例３年存活率为０。　现多数学者主张对于Ｉ期行单纯胆囊切　除术即可达到根治效果，５年生存率　１００％；对于Ⅱ～Ⅲ期应行胆囊切除＋胆　囊床周围２ｃｍ的肝组织楔行切除＋Ｄ１＋　Ｄ２淋巴结清扫；１Ｖ—Ｖ期已有远处转移　者行扩大根治术＋化疗可提高生存　率　。　预防　由于胆囊癌早期诊断困难，确诊后绝　大部分已到中晚期，即使行正规治疗，其　预后仍极差，而胆囊良性疾病可诱发胆囊　癌，因此对以下胆囊癌的高发因素应警惕　癌变，应采取积极的治疗态度，预防性胆　囊切除手术非常必要。当胆囊结石直径　大于２ｃｍ；瓷化胆囊；胆囊区疼痛变为持　续疼痛伴消瘦；胆囊结石合并息肉特别是　息肉直径＞１ｃｍ者；单发息肉；息肉基底　宽广；息肉短期内增大；病程＞５年；年龄　＜５０岁者。以上情况者应常规行胆囊切　除术以预防癌变。　参考文献　１麻亚茜．胆囊癌病因学的研究现状及进展．　国外医学外科学分册，２００３，３０（２）：７６—　７９．　２余云，崔东旭．胆囊癌的早期影象学诊断方　法．中国实用外科杂志，１９９７，１７（９）：５２６—　５２７．　３王志勤，陆立平．胆囊癌２８例临床分析．临　床外科杂志、中华现代外科学杂志，２００５，２　（５）：４００—４０２．

虫垦塞旦医型垫!Q生!旦筮i!鲞筮!!翅Q些!墼业!苎望堂堕堕笪丝!丛鲤i鱼堕坠P：垫!Q：!尘：!!：塑!：!1

200ml，平均64IIll；术后引流量5～30ml，平均13Illl。所有患

者切口均一期愈合，无一例马尾及神经根损伤，术后无静脉血

栓形成及椎间盘炎等近期并发症发生。所有325例患者都得

到随访，随访时间2—24个月，平均lO个月，未发现突出复发、

继发腰椎不稳及椎体滑脱等并发症。根据改良Macnnab评价

标准，本组优267例，良58例，可4例，优良率98．7％。

3讨论

随着微创技术在骨科领域的应用，内窥镜下手术、髓核射

频消融、激光汽化等治疗腰椎问盘突H：症，已经形成一种趋势，

并也取得不错的临床疗效。但因为设备投入较大，且培训时间

较长，技术难度也较大，临床推广有一定难度。传统经典的后

路开窗椎间盘髓核摘除术仍是目前最经济、简单和有效的方

法，随着手术操作技术的进步，后路开窗手术也更加注重手术

对脊旁肌和脊柱稳定性的影响。

脊旁肌分为多裂肌、最长肌和髂肋肌。其中多裂肌是躯干

肌中的重要肌群，主要起稳定脊柱的作用，而腰椎后路手术影

响的也是多裂肌。多裂肌起于上位椎体的棘突，斜行走向下位

椎体的横突，对脊柱活动起定向作用，因此尽量减少损伤多裂

肌就成为后路手术改良的一个重点。范顺武等…研究认为小

切口能最大限度的保护多裂肌深面的神经支配，减少多裂肌去

神经化改变，具有切口小、出血少、软组织损伤小、多裂肌萎缩和

腰背痛的发生率低等优点。本组采用小切口开窗腰椎间盘髓核

摘除术，术中沿患侧病椎间隙上、下棘突骨膜下部分剥离推开多

裂肌，尽量减少剥离多裂肌在棘突上的附着点；且手术时间短。

板勾对多裂肌压迫时间短，肌肉缺血、缺氧的时间也大大缩短，

术后多裂肌萎缩不明显，从而使腰背痛的发生率明显下降。

腰椎问盘突出症手术治疗的原则是充分有效的减压和维

持脊柱结构的稳定性。小切口椎板开窗是目前手术切除腰椎

间盘突出物最简单、有效、经济的手术方法，不仅能够彻底切除

胆囊癌３２例手术治疗体会　陈进红李群　（西安市第四医院，陕西西安７１０００４）　【摘要】目的　观察可切除胆囊癌的手术方式及术后生存　期，评估胆囊癌的远期疗效。方法　总结１９９７年￣２００５年我院　采用不同手术方式治疗的原发性胆囊癌３２例临床资料。结果　①单纯胆囊切除９例；②胆囊切除＋淋巴结清扫９例；③胆囊　切除＋肝楔状（肝段）切除＋淋巴结清扫８例；④胆囊切除＋　肝门胆管（含单侧胆管）切除＋胆管血管骨骼化６例。术后胆瘘　２例。围术期无死亡。术后随访，１、２、３年生存率分别为７５％、　４６，９％、２５％，最长存活６年。结论　手术治疗胆囊癌是首选方　式，可延长生存期，但远期效果差。　【关键词】胆囊癌手术方式　生存期　原发性胆囊癌是指原发于胆囊的恶性肿瘤。具有早期诊断　困难，恶性程度高，根治机会少，预后差的特点。近年来统计资　料表明陕西省发病率高【】ｌ。本文对我院１９９７年～２００５年期间的　３２例可切除胆囊癌的治疗体会报告如下。　１　临床资料　１．１一般资料患者男９例，女２３例，男女比例１：３．３，　平均年龄５４岁。临床表现主要为腹胀、腹痛、黄疸、腹部包块、　消化不良等症状。术前常规行腹部ＣＴ、Ｂ超等检查，６例行逆行　胰胆管造影术（ＥＲＣＰ）。术中冰冻切片检查１３例。　１．２临床分型及手术方式根据患者术前检查及病理结　果，并结合国际ＴＮＭ系统分级法，分为五级：Ｉ级（局限黏膜）　５例，Ｎ。；ＩＩ级（黏膜下层）５例，其中１例Ｎ。；ＩＩＩ级（全层）１０例，　Ｎ　；ＩＶ级（侵犯肝脏）６例，Ｎ　；Ｖ级（侵犯肝门胆管）６例，Ｎ　。手　术方式：①单纯胆囊切除９例；②胆囊切除＋淋巴结清扫９例；　③胆囊切除＋肝楔状（肝段）切除＋淋巴结清扫８例；④胆囊切　除＋肝门胆管（含单侧胆管）切除＋胆管血管骨骼化６例。　２结果　２，１本组３２例患者术后发生胆瘘２例，为肝门胆管侵犯　行肝门部胆管切除近端胆管空肠Ｒｏｕｘ—Ｙ吻合术的患者。围术　期无死亡病例。　２．２本组患者１、２、３年生存率分别为７５％、４６，９％、２５％。　最长存活６年。不同手术方式患者的１、２、３年生存例数见表　１　表１　不同手术患者的第１—３年生存例数　３讨论　胆囊癌多发生在胆囊底部，其次为壶腹部和颈部，体部较　少见，病因较多。转移途径主要是局部浸润和淋巴转移，血运转　移少见。在本组病例中见到的胆囊外转移除淋巴转移外，最常　见的是胆囊床肝脏及肝门胆管局部浸润转移，这与胆囊癌本身　的好发部位和特性有相应关系。　在胆囊癌的早期诊断中因不具备特异性指标，往往容易漏　诊。因此给以后的临床治疗带来非常棘手的问题，常常需要二　次手术，或已失去了手术时机。本文３２例患者在手术过程中做　冰冻切片检查确诊为胆囊癌的病例有１　３例，占到４０　６％。说明　术中进一步检查对胆囊癌的早期诊断非常重要。根据我们的经　验，除术中常规解剖胆囊外，若发现：①胆囊局部与周边紧密粘　连，囊壁增厚、发硬；②胆囊息肉基底增宽，有钙化；③局部淋巴　结不明原因肿大；④黏膜局部苍白变硬或皱襞消失，都应术中　做病理检查，以防遗漏。　关于选择何种手术方式，有多种见解。我们术式的选择是　根据病变程度、转移部位及术中常规做局部淋巴结病检而决　定。若无淋巴结转移，我们不做预防性淋巴结清扫。但对于靠近　肝门部的病变，常伴有淋巴结转移，术中行淋巴结清扫或胆管　血管骨骼化非常重要。在３２例患者中共采用四种手术方式。不　同手术方式治疗的患者每组第１年生存率分别为８８．９％、　７７，８％、６２，５％、６６，７％，均超过６０％，说明近期治疗效果较好。因　此选择合理的手术方式，尽量切除病灶，对延长患者生存期有　显著作用。　本组患者术后全部随访，１、２、３年的生存率分别为７５％、　４６．９％、２５％，最长存活达６年。此结果与相关报道１２１的生存率存　在差异，这可能与患者基本状况、手术操作、围术期治疗和病理　分型等因素相关。但从整体看胆囊癌术后生存率随时间呈倍数　递减，表明远期效果差。另一方面依据表１，比较采用不同手术　方式治疗的患者第３年生存率分别为９－３％、６，３％、６，３％、３，１％，　结果提示手术方式越复杂，患者长期生存率越低。特别是对有　肝门部胆管或肝脏转移的患者虽然都采用了根治性手术，但与　原发性肝门部胆管癌或肝癌的术后生存率比较仍很低　。以上　进一步说明胆囊癌恶性程度高、预后差。　虽然胆囊癌恶性程度高，治疗效果差，但如能早期明确诊　断，手术不但是首选的有效方法，而且对于病变局限，无远处转　移的病例在术后长期存活方面仍有较好的趋势。　参考文献　１黄志强，胆道外科学［Ｍ】．上海：上海科学技术文献出版社．２０００，６０７～　６１４