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安全风险研判表

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安全风险研判表

公司内部编号：（GOOD-TMMT-MMUT-UUPTY-UUYY-DTTI-

车间 班组 年

月 日

班

组

汇

报

内

容 检 查 项 目 检查情况 情况说明

班前安全会是否正常召开并进行安全风险研判； ?是 ?否 ?不涉及

生产装置是否存在生产安全隐患，生产装置的温度、压力、组分、液位、流量等主要工艺参数是否处于指标范围； ?是 ?否 ?不涉及

压力容器、压力管道等特种设备是否处于安全运行状态； ?是 ?否 ?不涉及

超限报警、紧急切断、联锁等各类安全设施配备是否完好投用，并可靠运行。 ?是 ?否 ?不涉及

班组人员劳动防护用品佩戴情况是否合格，且班组劳动防护用品是否有损坏、丢失； ?是 ?否 ?不涉及

消防器材有无损坏，是否缺失； ?是 ?否 ?不涉及

本班组新入职员工是否进行三级安全教育； ?是 ?否 ?不涉及

是否涉及动火、受限空间等特殊作业，是否开具相关作业票；（动火作业 处，受限空间作业 处，登高作业 处，普通检维修 处，吊装作业 处，临时用电 处，动土作业 处，盲板抽堵 处，断路作业

处 ） ?是 ?否 ?不涉及

涉及罐区、仓库等重大危险源、危险工艺装置的安全设施配备是否完好、投用并可靠运行； ?是 ?否 ?不涉及

储罐、管道、机泵、阀门及仪表系统是否完好无泄漏； ?是 ?否 ?不涉及

储罐的液位、温度、压力是否超限运行； ?是 ?否 ?不涉及

内浮顶储罐运行中浮盘是否可能落底； ?是 ?否 ?不涉及

罐区手动切水、切罐、装卸车时是否确保人员在岗； ?是 ?否 ?不涉及

可燃及有毒气体报警和联锁是否处于可靠运行状态。 ?是 ?否 ?不涉及

仓库是否按照国家标准分区分类储存危险化学品，是否超量、超品种储存，相互禁配物质是否混放混存。 ?是 ?否 ?不涉及

涉及开停车操作是否制定开停车方案； ?是 ?否 ?不涉及

涉及试生产的是否制定试生产方案并经专家论证； ?是 ?否 ?不涉及

风险辨识过程中的风险管控措施是否落实有效； ?是 ?否 ?不涉及

承

诺 今天本班组进行了安全风险研判，本人对所汇报内容真实性负责。

报人：

填报说明：各班组按照表格中内容如实填写，请在检查情况一栏中画√，若选择“否”，请在情况说明一栏中填写事由；在作业票检查一栏，请在填写括号内填写数量，在情况说明一栏详细填写作业类型和等级，此表每日上报一次。

车间 年 月

日

车

间

汇

报

内

容 检 查 项 目 检查情况 情况说明

车间各班组是否召开班前安全会，进行安全风险研判； ?是 ?否 ?不涉及

各班组是否按要求不定期的通报由安环处下发的各地典型生产安全事故； ?是 ?否 ?不涉及

生产装置是否存在生产安全隐患，生产装置的温度、压力、组分、液位、流量等主要工艺参数是否处于指标范围； ?是 ?否 ?不涉及

压力容器、压力管道等特种设备是否处于安全运行状态； ?是 ?否 ?不涉及

超限报警、紧急切断、联锁等各类安全设施配备是否完好投用，并可靠运行。 ?是 ?否 ?不涉及

本车间劳动防护用品佩戴是否合格，且班组劳动防护用品是否有损坏、丢失； ?是 ?否 ?不涉及

车间隐患整改情况是否落实； ?是 ?否 ?不涉及

是否涉及动火、受限空间等特殊作业，是否开具相关作业票；（动火作业 ?是 ?否 ?不涉及

处，受限空间作业 处，登高作业

处，普通检维修 处，吊装作业

处，临时用电 处，动土作业 处，盲板抽堵 处，断路作业 处 ）

消防器材有无损坏，是否缺失； ?是 ?否 ?不涉及

新入职员工是否进行三级安全教育； ?是 ?否 ?不涉及

涉及罐区、仓库等重大危险源、危险工艺装置的安全设施配备是否完好、投用并可靠运行； ?是 ?否 ?不涉及

储罐、管道、机泵、阀门及仪表系统是否完好无泄漏； ?是 ?否 ?不涉及

储罐的液位、温度、压力是否超限运行； ?是 ?否 ?不涉及

内浮顶储罐运行中浮盘是否可能落底； ?是 ?否 ?不涉及

罐区手动切水、切罐、装卸车时是否确保人员在岗； ?是 ?否 ?不涉及

可燃及有毒气体报警和联锁是否处于可靠运行状态。 ?是 ?否 ?不涉及

仓库是否按照国家标准分区分类储存危险化学品，是否超量、超品种储存，相互禁配物质是否混放混存。 ?是 ?否 ?不涉及

涉及开停车操作是否制定开停车方案； ?是 ?否 ?不涉及

涉及试生产的是否制定试生产方案并经专家论证； ?是 ?否 ?不涉及

各项变更程序是否符合规定； ?是 ?否 ?不涉及

按照安全风险辨识结果，重大风险、较大风险是否落实管控及降低风险措施；重大隐患是否落实治理措施。 ?是 ?否 ?不涉及

承

诺 今天本车间处于 状态，按规定进行了安全风险研判，本人对所汇报内容真实性负责。

报人：

填报说明：各车间按照表格中内容如实填写，请在检查情况一栏中画√，若选择“否”，请在情况说明一栏中填写事由；在作业票检查一栏，请在填写括号内填写数量，在情况说明一栏详细填写作业类型和等级，此表每日上报一次。

序号 汇 总 项 目 备注

1 各车间运行状态： 套运行， 套停产， 套检修；

2 公司安全管理开展情况 ；

3 关键装置、重点设施、重大危险源罐区等重点防火部位管控情况 ；

4 公司动火作业等特殊作业的整体管控情况 ，涉及动火共 处（特级

处，一级 处，二级 处），受限空间作业 处，登高作业 处，吊装作业 处，普通检维修 处，动土作业 处，临时用电作业 处，盲板抽堵作业 处，断路作业 处。

5 公司新入职员工进行三级安全教育并经考试合格情况 ；

6 公司检查及隐患排查整改落实情况 ；未整改隐患落实风险防控措施，处于安全可控状态；

7 公司“三违”查处情况 ；

8 原料罐区、仓库等重大危险源、危险工艺装置的安全设施配备情况 ，并可靠运行。

承

诺 今天我公司进行了安全风险研判，各项安全风险防控措施已落实到位，所有生产装组织处于安全运行状态，安全风险得到有效控制。

上报人： 审 批： 时

间： 年 月 日

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安全风险分析及控制措施表

安全风险分析及控制措施表

安全风险分析

站房施工安全风险等级划分

序号 单位作业内容 潜在事故类型 致险因子 多发伤害类型

及程度 风险

等级 不安全

状态、行为

1 桩基施工 机械伤害

触电伤害

淹溺伤害

起重伤害

1.临时施工用电不规范，电线私拉乱扯，插座随意摆放，电线破皮老化未及时更换等 2.未按照安全操作规程作业；3.机械器具损坏未及时检修；4.没有执行“十不吊”规定；5.施工现场未按要求设置防护措施。6.作业区四周未设安全警示带； 重伤、

死亡 中 操作不当；设备带病运转；保养不当，设备防护缺失；操作错误；物体存放不当；野蛮施工作业；个人防护用品缺失；照明光线不良；作业人员安全教育不到位。

2 基坑开挖防护 边坡坍塌

高处坠落

机械伤害 1.未按专项施工方案进行施工和防护；2.未做好临边防护；3.未按操作规程作业； 重伤或死亡 重度 操作不当；设备带病运转；保养不当，设备防护缺失；操作错误；物体存放不当；野蛮施工作业；个人防护用品缺失；照明光线不良；作业人员安全教育不到位 3 模板工程 支架坍塌

高处坠落

物体打击

1.未按专项施工方案进行施工和防护；2.未做好临边防护；3.未按操作规程作业；4.违章作业 重伤或死亡 重度

4 钢筋工程 机械伤害

触电伤害 1.未按操作规程作业；

2.机械设备维修不及时；3.施工用电不规范 重伤或死亡 重度

5 混凝土工程 触电伤害

施工用电不规范； 死亡 重度 设备防护缺失和配电不规范；作业人员安全教育不到位 6 屋面防水工程 高处坠落

火灾

中毒 1.未设置临边防护和穿戴个人防护用品；2.未按规定配备灭火器材和遵守消防规定； 重伤或死亡 中

７ 网架工程 高处坠落物体打击

起重伤害 1、 构件失落，倒塌

2、 高处作业 重伤或死亡 重度 无专职安全员防护，作业个人安全教育不到位 8 装饰装修工程 高处坠落物体打击机械伤害 1、交叉作业多、高处作业2涂料易燃、易爆、 重伤或死亡 重度 无专职安全员防护，作业个人安全教育不到位

风险评估安全核查表

风险评估安全核查表

手术风险评估、安全核查督查表

项目

手术

间号

手术科室 风险评估表 评估表信息 术前评估 手术安全核查 手术标记

有 无 有 无 有 无 是 否 有 无

1号

2号

3号

16号

5号

6号

7号

8号

9号

10号

11号

12号

15号

检查人：

检查时间：

煤矿安全风险分析预研判表

煤矿安全风险分析预研判表

**煤矿安全风险分析预研判表（突出和邻突非突）

企业名称：**** 研判单位（人）：********（矿井联系人）*** 研判日期： 2019年 12月3日

矿井瓦斯等级 核定生产能力（万吨/年） 煤透气性系数m2/MPa2.d 有效抽采半径 煤的坚固性系数 始突标高 最大采深（m） 最大突出强度（吨） 等值排放宽度（m） 三量情况 接替情况 采区设计 矿井通风系统评价 矿井整体评价 备 注

煤与瓦斯突出 120 0.0489 7m 0.12~0.46 -331.5 759 828 24-26 红色 红色 绿色 绿色 红色

**煤矿采掘工作面风险分析预研判表

采掘工作面名称 回采、掘进起始时间（设计长度m/剩余长度） 始突标高上（下） 原始瓦斯压力（MPa） 原始瓦斯含量

（m³/t） 残余瓦斯压力

（MPa） 残余瓦斯含量

（m³/t） 是否在岩层中测定 岩巷工作面掘进 沿空掘巷 区域防突措施

是否上山掘进 临突非突 是否构造复杂 孤岛

工作

面 是否煤巷

贯通 是否揭石

门 工作面回风风量 回风流平均瓦斯浓度 风排瓦斯量 区域验证指标每旬内最大值 评价类别 备注说明 保护层开采 穿层全覆盖 穿层+顺层 顺层钻孔预抽 卸压措施

12030采煤工作面 2019年7月（550m/322.3m） 上 0.78 11.74 0.36 5.35 √ √ √ 1125 0.3 3.34m3/min

有时超5m3/min △h2=160

S=5.4 红 1.孤岛工作面。

2.轨道顺槽沿空留巷，压力大，安全口变形严重；维修与回采平行作业，巷修及回采人员相对集中，超定员生产。

3.原始瓦斯含量最大值11.74m3/t，瓦斯压力最大值0.78MPa，煤层坚固性系数f<0.3，开采的二1煤层平均6米，厚度变化大，且该工作面范围内存在地质构造。

安全风险研判与承诺记录表模板

安全风险研判与承诺记录表模板

装置状态生产负荷液氯原/辅料供应产成品出库安全设备/设施状态重大危险源状态受限特殊动火作业一级动火作业二级报告/承诺人：

年 月 日 时分

装置状态生产负荷电石原/辅料供应产成品出库安全设备/设施状态重大危险源状态受限特殊动火作业一级动火作业二级报告/承诺人：

年 月 日 时分

设备/设施状态受限空间作业其它1一级动火作业二级动火作业承报告/承诺人： 年 月 日 时分装置状态生产负荷设备原/辅料供应产成品出库安全设备/设施状态受限空间作业特殊一级动火作业二级动火作业报告/承诺人：

年 月 日 时 分

公司承诺

传输应急局记录传输人： 传输时间： 月 日 时 分 今天我公司已进行安全风险研判，原辅料供应及产成品出库正常有序，各项安全风险防控措施已落实到位.我承诺:我公司所有生产装置处于安全运行状态，罐区、库房、重大危险源等重大危险源安全风险得到有效管控。 承诺人： 签署时间： 2019 年 月 日时 分

注：此记录每日一份，连续填写。归档备查。保存期一年。安全风险研判报告及承诺记录 (2019年 月 日)

二级部门风险研判报告及承诺记录xx车间

我承诺:

xx车间

我承诺:

xx车间

我承诺:

xx车间

我承诺: