盆腔炎诊断标准

妇人腹痛(慢性盆腔炎)

【概述】

妇人腹痛是指妇女不在行经、妊娠及产后期间发生小腹或少腹疼痛，甚则痛连腰骶者，亦称“妇人腹中痛”。

中医病因病机：主要机理为冲任虚衰，胞脉失养，“不荣则痛”，及冲任阻滞，胞脉失畅，“不通则痛”。临床常见的有肾阳虚衰、血虚失荣、气滞血瘀、湿热蕴结及寒湿凝滞等类型。禀赋肾气不足，或房事过度，命门火衰，或经期摄生不慎，感受风寒，寒邪人里，损伤肾阳，冲任失于温煦，胞脉虚寒，血行迟滞，以致腹痛。素禀体虚，血虚气弱，或忧思太过，或饮食不节，劳役过度，损伤脾胃，化源匮乏，或大病久病，耗伤血气，以致冲任血虚，胞脉失养而痛；且血虚气弱，运行无力，血行迟滞亦可致腹痛。素性抑郁，或忿怒过度，肝失条达，气机不利，气滞而血瘀，冲任阻滞，胞脉血行不畅，不通则痛，以致腹痛。宿有湿热内蕴，流注下焦，阻滞气血，瘀积冲任，或经期产后，余血未尽，感受湿热之邪，湿热与血搏结，瘀阻冲任，胞脉血行不畅，不通则痛，以致腹痛。经期产后，余血未尽，冒雨涉水，感寒饮冷，或久居寒湿之地，寒湿伤及胞脉，血为寒湿所凝，冲任阻滞，血行不畅，不通则痛，以致腹痛。

本诊疗技术是指西医慢性盆腔炎（CPID）等引起的腹痛。

慢性盆腔炎是指女性上生殖道(子宫、输卵管、卵巢)及其周围结缔组织、盆腔腹膜发生慢性炎症病变所引起的症状和体征。

【诊断标准】

一、中医诊断标准：

1.多有急性盆腔炎病史。

2.症状

主症：小腹疼痛，腰骶胀痛，带下异常，带下量多、色黄、气臭；

次症：神疲乏力，低热起伏，月经不调，经行腹痛加重，胸胁乳房胀痛，形寒肢冷，小便黄，大便干燥，或大便溏泄，舌象异常，如舌质红或暗红，边尖瘀点或瘀斑，脉沉弦或弦涩。

3.体征

子宫活动受限（粘连固定）或压痛；一侧或双侧输卵管成索状增粗或/和子宫一侧或双侧片状增厚、压痛；一侧或双侧宫骶韧带增粗、触痛；一侧或双侧附件包块、压痛。

上述体征至少同时具备下列三项：下腹压痛伴或不伴反跳痛；宫颈举痛、宫体压痛；附件区（索状增粗或片状增厚或包块）压痛。

盆腔炎性包块的超声诊断

女性盆腔炎性包块是妇科的常见病，形成包块的基础是盆腔炎。盆腔炎指女性内生殖器及其周围的结缔组织炎，盆腔腹膜炎包括子宫内膜炎，子宫肌层，浆膜层，输卵管和卵巢的炎症。炎症可以局限一个部位，也可几个部位同时发生。根据病程分急性和慢性盆腔炎。急性盆腔炎和一般炎症的病理过程一样，可以从炎性浸润、水肿、肿胀、渗出、粘连、形成包裹性积液、坏死积脓、或脓性包块。如不及时治疗可进入慢性炎症过程甚至形成慢性炎性包块。

1 盆腔脓肿

盆腔脓肿是指输卵管积脓、卵巢积脓，输卵管卵巢积脓以及急性盆腔腹膜炎与急性盆腔结缔组织炎所致的脓肿均属盆腔脓肿的范畴。

1.1病理

输卵管受累时，发生输卵管炎，表现为充血、水肿、肿胀、增粗、渗出物多，由于输卵管的伞部及峡部因炎症而粘连、封闭，管腔内积脓，积液而形成腊肠形的包块[1]。

卵巢受累时，发生卵巢周围炎或涉及卵巢实质可引起多发性脓肿或与输卵管积脓粘连穿通形成输卵管卵巢脓肿。此类脓肿位置较高，真正的盆腔脓肿，多半因输卵管内脓液流出沉积在子宫直肠陷凹处，或严重的盆腔腹膜炎和急性盆腔结缔组织炎时，引起盆腔高度充血，血管广泛扭曲扩张，组织水肿，纤维渗出，大量脓性渗出物流入盆腔底部，形成较大的盆腔脓肿，其位置较低。内生殖器结核病可引起渗出性盆腔腹膜炎及生殖器表面大量粟粒样结节，浆液性草绿色液体积聚于盆腔，也可粘连形成多个包裹性积液或发生干酪样坏死形成瘘管。形成脓肿的病菌为各种化脓菌，包括需氧菌和厌氧菌，多数为大肠埃希菌、结核杆菌、淋病球菌，也应注意放线菌。主要通过阴道、淋巴、血行或邻近脏器的炎症直接蔓延。

1.2临床表现

急性盆腔炎形成脓肿时，病人高热、寒战、腹痛、阴道脓性分泌物多。妇科检查扪及盆腔包块、有波动感、触痛。如自然破裂大量脓液流入腹腔可引起严重腹膜炎、甚至败血症，也可自发穿破阴道后穹窿排出，或破入直肠，脓液由肛门排出[2]。

指南规范 ▎盆腔炎症性疾病诊治规范(修订版)

盆腔炎症性疾病(PID)的诊断PID诊断的最低标准在性活跃期女性及其他存在性传播感染(STI)风险者，如排除其他病因且满足以下条件之一者，应诊断PID并给予PID经验性治疗：子宫压痛，附件压痛，宫颈举痛。下腹痛同时伴有下生殖道感染征象时，诊断PID的可能性增加。PID诊断的附加标准口腔温度≥38.3℃；子宫颈或阴道脓性分泌物；阴道分泌物显微镜检查有白细胞增多；红细胞沉降率升高； C反应蛋白水平升高；实验室检查证实有宫颈淋病奈瑟菌或沙眼衣原体感染。大多数PID患者都有子宫颈脓性分泌物或阴道分泌物镜检白细胞增多。如果宫颈分泌物外观正常，并且阴道分泌物镜检无白细胞，则诊断PID的可能性不大，需要考虑其他可能引起下腹痛的病因。如有条件，应积极寻找致病微生物，尤其是与STI相关的病原微生物。PID的特异性诊断标准子宫内膜活检显示有子宫内膜炎的组织病理学证据；经阴道超声检查或MRI检查显示输卵管管壁增厚、管腔积液，可伴有盆腔游离液体或输卵管卵巢包块；腹腔镜检查见输卵管表面明显充血、输卵管水肿、输卵管伞端或浆膜层有脓性渗出物等。PID的治疗治疗原则以抗菌药物治疗为主，必要时行手术治疗。抗菌药物治疗静脉药物治疗●静脉给药A方案：①单药治疗：第二代头孢菌素或第三代头孢菌素类抗菌药物静滴，根据具体药物的半衰期决定给药间隔时间，如头孢替坦2 g/12 h，静滴；或头孢西丁2 g/6 h，静滴；或头孢曲松1 g/24 h，静滴。②联合用药：如所选药物不覆盖厌氧菌，需加用硝基咪唑类药物，如甲硝唑0.5 g/12 h，静滴。为覆盖非典型病原微生物，可加用多西环素0.1 g/12 h，口服，连用14 d；或米诺环素0.1 g/12 h，口服，连用14 d；或阿奇霉素0.5 g/d，静滴或口服，1～2 d后改为口服0.25 g/d，5～7 d。

●静脉给药B方案：氧氟沙星0.4 g/12 h，静滴；或左氧氟沙星0.5 g/d，静滴。为覆盖厌氧菌感染，可加用硝基咪唑类药物，如甲硝唑0.5 g/12 h，静滴。●静脉给药C方案：氨苄西林钠舒巴坦钠3 g/6 h，静滴；或阿莫西林克拉维酸钾1.2

河南医学研究　第ｌ７卷　参考文献　［１］　娄季鹤，牛希华，赵耀华，等．救治无吸人性损伤烧伤并发上呼吸　道梗阻７６例［Ｊ］．中华烧伤杂志，２００６，２２（１）：６２．　［２］　张圜安，王戈平，鲍垂，等．喉烧伤的监测和诊断．中华整形烧伤外　科杂志．１９９９，１５（６）：４１７－４１８．　［３］　田勇泉主编．耳鼻咽喉一头颈外科学［Ｍ］．北京：第６版，人民卫　生出版社，２００５，２２６￣２８．　［４］　杨宗城主编．烧伤治疗学［Ｍ］．第３版．北京：人民卫生出版社，　２００６，１６６—１７９．　［５］杨宗城主编．烧伤治疗学［Ｍ］．第３版，北京：人民卫生出版社，　２００６，７６—８０．　［６］杨宗城．吸人性损伤研究进展［Ｊ］．中华烧伤杂志，２０００，１６（２）：　１３７一ｌ４０．　［７］Ｔｈｏｍｐｓｏｎ　ＰＢ，Ｈｅｒｎｄｏｎ　ＤＮ，Ｔｒａｂｅｒ　ＤＬ，ｅｔ　ａ１．Ｅｆｆｅｃｔ　ｏｎ　ｍｏｒｔａｌｉｔｙ　ｏｆ　ｉｎｈａｌａｔｉｏｎ　ｉｎｊｕｒｙ［Ｊ］．Ｊ　Ｔｒａｕｍａ，１９９６，２６（３）：１６３—１６５．　［８］　Ｇａｒｎｅｒ　ＪＰ，Ｊｅｎｎｅｒ　Ｊ，Ｐａｒｋｈｏｕｓｅ　ＤＡ．Ｐｒｅｄｉｃｔｉｏｎ　ｏｆ　ｕｐｐｅｒ　ａｉｒｗａｙ　ｃｌｏ—　ｓｕｒｅ　ｉｎ　ｉｎｈａｌａｔｉｏｎａｌ　ｉｎｊｕｒｙ［Ｊ］．Ｍｉｌ　Ｍｅｄ．２００５，１７０（８）：６７７—６８２．　［９］　路卫，夏照帆，陈旭林．吸人性损伤后预防性气管切开与紧急气　管切开的临床研究［Ｊ］．中华烧伤杂志，２００３，１９（４）：２３３—２３５．　［１０］潘圣鑫，朱小平，苏为，等．严重烧伤后翻身俯卧致呼吸停止二例　［Ｊ］．中华烧伤杂志，２００１，１７（１）：３５．　［１１］叶祥柏，谷才之．烧伤并吸人性损伤翻身窒息死亡一例［Ｊ］．中华　烧伤杂志，２００１，１７（１）：６１　［１２］张功宝，李松岳．严重烧伤致上呼吸道梗阻死亡３例分析［Ｊ］．中　国误诊学杂志，２００７，７（２）：２８５—２８６．　［１　３］Ｓｈｅｒｉｄａｎ　ＲＬ．Ａｉｒｗａｙ　ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ　ａｎｄ　ｒｅｓｐｉｒａｔｏｒｙ　ｃａｒｅ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｂｕｒｎ　ｐａ—　ｔｉｅｎｔ．Ｉｎｔ　Ａｎｅｓｔｈｅｓｉｏｌ　Ｃｌｉｎ［Ｊ］．２０００　Ｓｕｍｍｅｒ；３８（３）：１２９－１４５．　［１４］Ｏｇｕｒａ　Ｈ，Ｓｕｍｉ　Ｙ，Ｍａｔｓｕｓｈｉｍａ　Ａ，ｅｔ　ａ１．ＳｕｇｉｍｏｔｏＨ．Ｓｍｏｋｅ　ｉｎｈａｌａ—　ｔｉｏｎ　ｉｎｊｕｒｙ：ｄｉａｇｎｏｓｉｓ　ａｎｄ　ｒｅｓｐｉｒａｔｏｒｙ　ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ［Ｊ］．Ｎｉｐｐｏｎ　Ｇｅｋａ　Ｇａｋｋａｉ　Ｚａｓｓｈｉ．２００５　Ｄｅｃ；１０６（１２）：７４０—７４４．　［１５］娄季鹤，陈志坚，王胜利，等．颈部深度烧伤气管导管固定法的改　进［Ｊ］．中华烧伤杂志，２００８，２４（１）：５６．　［１６］葛绳德．循证医学－临床医学和医学教育的新概念［Ｊ］．中华烧伤　杂志，２００３，１６（４）：２４５．２４６．　重视盆腔炎的诊断及规范化治疗　盆腔炎（ＰＩＤ）是由女性上生殖道炎症引起的一组疾病，包　括子宫内膜炎、输卵管炎、输卵管卵巢脓肿和盆腔腹膜炎。由　于其发生部位深藏于盆腔，病原微生物种类繁多且不容易采　集，症状、体征轻重不一，使其诊断不如其他炎症性疾病那样容　易明确，从而导致这类疾病在诊疗上的不规范。下面就几个相　关的问题进行说明。　１　流行病学ＰＩＤ在世界各地的发病率不尽相同，差异较大。　在欧洲，ＰＩＤ的发病率尚不清楚，瑞典ＰＩＤ的发病率１９９６年为　０．４％；ｌ９９０～２０００年挪威ＰＩＤ发病率不超过３．５％。我国是感　染大国，但目前还没有关于ＰＩＤ的完整流行病学资料。关于　ＰＩＤ的致病微生物曾有过争论，但现在趋于一致的观点是，几　乎所有致病原都是通过下生殖道上行感染造成。主要是由３　类微生物引起：①性传播感染（ＳＴ１）的致病微生物；②需氧菌感　染；③厌氧菌感染。目前比较公认的观点是：ＰＩＤ是一种育龄　女性多见的混和性感染的炎性疾病，主要的ＳＴＩ致病微生物是　淋病奈瑟菌和沙眼衣原体。　２诊断情况ＰＩＤ的临床表现各异，其诊断通常依据临床症　状、体征和实验室检查而定。在性活跃女性及有其他性传播感　染危险者，通常按照最低诊断标准、附加标准、特异标准等来综　合性诊断。最低诊断标准为宫颈举痛或子宫、附件压痛。建议　有条件者对ＰＩＤ患者进行微生物学检查，如发现ＳＴＩ相关微生　物，还要对其性伴侣进行诊断与治疗。　中华医学会妇产科感染协作组在制定《中国ＰＩＤ诊治规　范》时，不仅制定了根据症状、体征、实验室检查及病原学检查　确诊进行ＰＩＤ诊治流程，也考虑到了我国的具体情况，推出了　按照下腹痛病征处理的方法进行ＰＩＤ的治疗方案。即在没有　实验室检查进一步帮助医生确诊ＰＩＤ的情况下，可以按照病征　处理流程来进行ＰＩＤ的分层诊治方案。在此方案中，要特别注　意治疗７２小时分流原则，一旦发现药物治疗７２小时仍体温不　降、白细胞仍高等炎症未控现象，甚或出现盆腔包块者应及时　改变治疗方案或转至条件更好的医院就诊，防止疾病进一步发　展及导致其他外科疾病的发生。　３治疗学方面ＰＩＤ的治疗原则应该是以抗生素抗感染治疗　为主，必要时加用手术治疗。根据经验选择广谱抗生素，覆盖　可能的病原体，包括需氧菌、厌氧菌、淋病奈瑟菌和沙眼衣原体　等。ＰＩＤ一经诊断应立即开始治疗，尽早施治有效的药物和足　够的疗程是彻底治愈的关键，抗生素治疗原则上应不少于１４　天。大多数情况下，在开始治疗ＰＩＤ时并不明确病原，抗生素　往往是经验用药。选择治疗方案除要综合考虑疗效、费用、患　者依从性和药物敏感性等因素外，还要考虑所在地区ＰＩＤ的常　见病原微生物及药物敏感情况。根据我国ＰＩＤ诊治规范制定　后２００６～２００７年进行的全国４９个多中心ＰＩＤ诊疗方案验证试　验研究，该方案符合我国实际国情，具有较强的有效性、安全性　和可操作性。　为防止感染后遗症的发生，根据我国实际情况，可以加用　有效的中药辅助、巩固治疗，以增进Ｐ１Ｄ治疗的效果和依从性。　中华医学会妇产科感染协作组制定的《中国ＰＩＤ诊治规　范》，希望能逐步改变我国ＰＩＤ诊治混乱的现状，增进广大医生　对ＰＩＤ诊治的了解和信心，同时更大限度地节约社会和医疗　资源。