盆腔炎的诊断标准

盆腔炎性包块的超声诊断

女性盆腔炎性包块是妇科的常见病，形成包块的基础是盆腔炎。盆腔炎指女性内生殖器及其周围的结缔组织炎，盆腔腹膜炎包括子宫内膜炎，子宫肌层，浆膜层，输卵管和卵巢的炎症。炎症可以局限一个部位，也可几个部位同时发生。根据病程分急性和慢性盆腔炎。急性盆腔炎和一般炎症的病理过程一样，可以从炎性浸润、水肿、肿胀、渗出、粘连、形成包裹性积液、坏死积脓、或脓性包块。如不及时治疗可进入慢性炎症过程甚至形成慢性炎性包块。

1 盆腔脓肿

盆腔脓肿是指输卵管积脓、卵巢积脓，输卵管卵巢积脓以及急性盆腔腹膜炎与急性盆腔结缔组织炎所致的脓肿均属盆腔脓肿的范畴。

1.1病理

输卵管受累时，发生输卵管炎，表现为充血、水肿、肿胀、增粗、渗出物多，由于输卵管的伞部及峡部因炎症而粘连、封闭，管腔内积脓，积液而形成腊肠形的包块[1]。

卵巢受累时，发生卵巢周围炎或涉及卵巢实质可引起多发性脓肿或与输卵管积脓粘连穿通形成输卵管卵巢脓肿。此类脓肿位置较高，真正的盆腔脓肿，多半因输卵管内脓液流出沉积在子宫直肠陷凹处，或严重的盆腔腹膜炎和急性盆腔结缔组织炎时，引起盆腔高度充血，血管广泛扭曲扩张，组织水肿，纤维渗出，大量脓性渗出物流入盆腔底部，形成较大的盆腔脓肿，其位置较低。内生殖器结核病可引起渗出性盆腔腹膜炎及生殖器表面大量粟粒样结节，浆液性草绿色液体积聚于盆腔，也可粘连形成多个包裹性积液或发生干酪样坏死形成瘘管。形成脓肿的病菌为各种化脓菌，包括需氧菌和厌氧菌，多数为大肠埃希菌、结核杆菌、淋病球菌，也应注意放线菌。主要通过阴道、淋巴、血行或邻近脏器的炎症直接蔓延。

1.2临床表现

急性盆腔炎形成脓肿时，病人高热、寒战、腹痛、阴道脓性分泌物多。妇科检查扪及盆腔包块、有波动感、触痛。如自然破裂大量脓液流入腹腔可引起严重腹膜炎、甚至败血症，也可自发穿破阴道后穹窿排出，或破入直肠，脓液由肛门排出[2]。

河南医学研究　第ｌ７卷　参考文献　［１］　娄季鹤，牛希华，赵耀华，等．救治无吸人性损伤烧伤并发上呼吸　道梗阻７６例［Ｊ］．中华烧伤杂志，２００６，２２（１）：６２．　［２］　张圜安，王戈平，鲍垂，等．喉烧伤的监测和诊断．中华整形烧伤外　科杂志．１９９９，１５（６）：４１７－４１８．　［３］　田勇泉主编．耳鼻咽喉一头颈外科学［Ｍ］．北京：第６版，人民卫　生出版社，２００５，２２６￣２８．　［４］　杨宗城主编．烧伤治疗学［Ｍ］．第３版．北京：人民卫生出版社，　２００６，１６６—１７９．　［５］杨宗城主编．烧伤治疗学［Ｍ］．第３版，北京：人民卫生出版社，　２００６，７６—８０．　［６］杨宗城．吸人性损伤研究进展［Ｊ］．中华烧伤杂志，２０００，１６（２）：　１３７一ｌ４０．　［７］Ｔｈｏｍｐｓｏｎ　ＰＢ，Ｈｅｒｎｄｏｎ　ＤＮ，Ｔｒａｂｅｒ　ＤＬ，ｅｔ　ａ１．Ｅｆｆｅｃｔ　ｏｎ　ｍｏｒｔａｌｉｔｙ　ｏｆ　ｉｎｈａｌａｔｉｏｎ　ｉｎｊｕｒｙ［Ｊ］．Ｊ　Ｔｒａｕｍａ，１９９６，２６（３）：１６３—１６５．　［８］　Ｇａｒｎｅｒ　ＪＰ，Ｊｅｎｎｅｒ　Ｊ，Ｐａｒｋｈｏｕｓｅ　ＤＡ．Ｐｒｅｄｉｃｔｉｏｎ　ｏｆ　ｕｐｐｅｒ　ａｉｒｗａｙ　ｃｌｏ—　ｓｕｒｅ　ｉｎ　ｉｎｈａｌａｔｉｏｎａｌ　ｉｎｊｕｒｙ［Ｊ］．Ｍｉｌ　Ｍｅｄ．２００５，１７０（８）：６７７—６８２．　［９］　路卫，夏照帆，陈旭林．吸人性损伤后预防性气管切开与紧急气　管切开的临床研究［Ｊ］．中华烧伤杂志，２００３，１９（４）：２３３—２３５．　［１０］潘圣鑫，朱小平，苏为，等．严重烧伤后翻身俯卧致呼吸停止二例　［Ｊ］．中华烧伤杂志，２００１，１７（１）：３５．　［１１］叶祥柏，谷才之．烧伤并吸人性损伤翻身窒息死亡一例［Ｊ］．中华　烧伤杂志，２００１，１７（１）：６１　［１２］张功宝，李松岳．严重烧伤致上呼吸道梗阻死亡３例分析［Ｊ］．中　国误诊学杂志，２００７，７（２）：２８５—２８６．　［１　３］Ｓｈｅｒｉｄａｎ　ＲＬ．Ａｉｒｗａｙ　ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ　ａｎｄ　ｒｅｓｐｉｒａｔｏｒｙ　ｃａｒｅ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｂｕｒｎ　ｐａ—　ｔｉｅｎｔ．Ｉｎｔ　Ａｎｅｓｔｈｅｓｉｏｌ　Ｃｌｉｎ［Ｊ］．２０００　Ｓｕｍｍｅｒ；３８（３）：１２９－１４５．　［１４］Ｏｇｕｒａ　Ｈ，Ｓｕｍｉ　Ｙ，Ｍａｔｓｕｓｈｉｍａ　Ａ，ｅｔ　ａ１．ＳｕｇｉｍｏｔｏＨ．Ｓｍｏｋｅ　ｉｎｈａｌａ—　ｔｉｏｎ　ｉｎｊｕｒｙ：ｄｉａｇｎｏｓｉｓ　ａｎｄ　ｒｅｓｐｉｒａｔｏｒｙ　ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ［Ｊ］．Ｎｉｐｐｏｎ　Ｇｅｋａ　Ｇａｋｋａｉ　Ｚａｓｓｈｉ．２００５　Ｄｅｃ；１０６（１２）：７４０—７４４．　［１５］娄季鹤，陈志坚，王胜利，等．颈部深度烧伤气管导管固定法的改　进［Ｊ］．中华烧伤杂志，２００８，２４（１）：５６．　［１６］葛绳德．循证医学－临床医学和医学教育的新概念［Ｊ］．中华烧伤　杂志，２００３，１６（４）：２４５．２４６．　重视盆腔炎的诊断及规范化治疗　盆腔炎（ＰＩＤ）是由女性上生殖道炎症引起的一组疾病，包　括子宫内膜炎、输卵管炎、输卵管卵巢脓肿和盆腔腹膜炎。由　于其发生部位深藏于盆腔，病原微生物种类繁多且不容易采　集，症状、体征轻重不一，使其诊断不如其他炎症性疾病那样容　易明确，从而导致这类疾病在诊疗上的不规范。下面就几个相　关的问题进行说明。　１　流行病学ＰＩＤ在世界各地的发病率不尽相同，差异较大。　在欧洲，ＰＩＤ的发病率尚不清楚，瑞典ＰＩＤ的发病率１９９６年为　０．４％；ｌ９９０～２０００年挪威ＰＩＤ发病率不超过３．５％。我国是感　染大国，但目前还没有关于ＰＩＤ的完整流行病学资料。关于　ＰＩＤ的致病微生物曾有过争论，但现在趋于一致的观点是，几　乎所有致病原都是通过下生殖道上行感染造成。主要是由３　类微生物引起：①性传播感染（ＳＴ１）的致病微生物；②需氧菌感　染；③厌氧菌感染。目前比较公认的观点是：ＰＩＤ是一种育龄　女性多见的混和性感染的炎性疾病，主要的ＳＴＩ致病微生物是　淋病奈瑟菌和沙眼衣原体。　２诊断情况ＰＩＤ的临床表现各异，其诊断通常依据临床症　状、体征和实验室检查而定。在性活跃女性及有其他性传播感　染危险者，通常按照最低诊断标准、附加标准、特异标准等来综　合性诊断。最低诊断标准为宫颈举痛或子宫、附件压痛。建议　有条件者对ＰＩＤ患者进行微生物学检查，如发现ＳＴＩ相关微生　物，还要对其性伴侣进行诊断与治疗。　中华医学会妇产科感染协作组在制定《中国ＰＩＤ诊治规　范》时，不仅制定了根据症状、体征、实验室检查及病原学检查　确诊进行ＰＩＤ诊治流程，也考虑到了我国的具体情况，推出了　按照下腹痛病征处理的方法进行ＰＩＤ的治疗方案。即在没有　实验室检查进一步帮助医生确诊ＰＩＤ的情况下，可以按照病征　处理流程来进行ＰＩＤ的分层诊治方案。在此方案中，要特别注　意治疗７２小时分流原则，一旦发现药物治疗７２小时仍体温不　降、白细胞仍高等炎症未控现象，甚或出现盆腔包块者应及时　改变治疗方案或转至条件更好的医院就诊，防止疾病进一步发　展及导致其他外科疾病的发生。　３治疗学方面ＰＩＤ的治疗原则应该是以抗生素抗感染治疗　为主，必要时加用手术治疗。根据经验选择广谱抗生素，覆盖　可能的病原体，包括需氧菌、厌氧菌、淋病奈瑟菌和沙眼衣原体　等。ＰＩＤ一经诊断应立即开始治疗，尽早施治有效的药物和足　够的疗程是彻底治愈的关键，抗生素治疗原则上应不少于１４　天。大多数情况下，在开始治疗ＰＩＤ时并不明确病原，抗生素　往往是经验用药。选择治疗方案除要综合考虑疗效、费用、患　者依从性和药物敏感性等因素外，还要考虑所在地区ＰＩＤ的常　见病原微生物及药物敏感情况。根据我国ＰＩＤ诊治规范制定　后２００６～２００７年进行的全国４９个多中心ＰＩＤ诊疗方案验证试　验研究，该方案符合我国实际国情，具有较强的有效性、安全性　和可操作性。　为防止感染后遗症的发生，根据我国实际情况，可以加用　有效的中药辅助、巩固治疗，以增进Ｐ１Ｄ治疗的效果和依从性。　中华医学会妇产科感染协作组制定的《中国ＰＩＤ诊治规　范》，希望能逐步改变我国ＰＩＤ诊治混乱的现状，增进广大医生　对ＰＩＤ诊治的了解和信心，同时更大限度地节约社会和医疗　资源。　

急性盆腔炎（非手术）临床路径

一、急性盆腔炎（非手术）临床路径标准住院流程

（一）适用对象。

第一诊断为急性盆腔炎（ICD-10：N73.002）。

（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南–妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。

1.三项必备条件：下腹压痛、附件压痛和宫颈举痛或摇摆痛。

2.附加诊断：发热 (＞或=38.5°C)；阴道或子宫颈有脓性分泌物；阴道分泌物盐水湿片镜检发现白细胞；盆腔器官压痛；血沉增快；C -反应蛋白升高；特异性病原体, 如淋病奈瑟菌或沙眼衣原体阳性。

3.最特异的诊断标准：子宫内膜活检发现子宫内膜炎的组织学证据；经阴道超声检查或核磁共振显像显示输卵管壁增厚、管腔积液、并发或不并发盆腔积液或输卵管卵巢脓肿。

（三）选择治疗方案的依据。

根据《临床诊疗指南–妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。

患者外科急症表现, 例如阑尾炎和异位妊娠不能排除者；患者为孕妇；经门诊口服抗生素治疗无效的患者；不能遵循或不能耐受门诊口服抗生素治疗的患者；病情严重, 恶心、呕吐或高热；盆腔脓肿一般情况差，病情重，诊断不清均应住院治疗。

1.一般治疗：卧床休息，半卧位，高热量、高蛋白、高维生素流食或半流食，补充水分，高热采用物理降温，腹胀需行胃肠减压。

2.控制感染：根据经验选择抗感染药物，覆盖需氧菌、厌氧菌及衣原体。治疗2-3日后，如疗效不显或病情加重，可根据药敏改用相应的抗感染药物。

3. 对抗感染控制不满意的盆腔脓肿和输卵管卵巢脓肿，尤其是脓肿破裂者。

（四）标准住院日为14天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD–10：N73.002急性盆腔炎疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）住院期间的检查项目。

1.必须的检查项目：

（1）血常规、尿常规、大便常规；

1 / 10 急性盆腔炎基本诊疗路径

一、急性盆腔炎基本诊疗路径标准住院流程

（一）适用对象

第一诊断为盆腔炎（ICD-N73.001）

（二）诊断依据

根据《临床诊疗指南—妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生）

1.症状和体征

（1）常有下腹疼痛、阴道分泌物增多、发热；

（2）发热前可先有寒战，头痛，体温可高达39～40℃；

（3）下腹痛为双侧或病变侧痛，可伴有月经量增多及经期延长，也可有阴道不规则出血；

（4）由于炎症刺激，可有膀胱及直肠刺激症状如尿频、尿急、腹胀、腹泻等；

（5）妇科检查见阴道充血，宫颈充血，阴道分泌物增多，有时带异味，宫颈举痛，双侧附件增厚或附件触及包块，压痛明显。

2.辅助检查

（1）C反应蛋白升高；

（2）血沉增快（＞20mm/h）；

（3）白细总数升高，中性粒细胞比例增加；

（4）阴道分泌物培养或涂片检查多可找到致病菌； 2 / 10 （5）B超检查发现盆腔炎性包块。

（三）进入路径标准

1.第一诊断必须符合急性盆腔炎。

2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在急性盆腔炎治疗期间不需要特殊处理也不影响急性宫颈炎的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（四）治疗原则

1.支持治疗：半卧位，物理降温，高热量、高蛋白饮食。

2.药物治疗：可选用头孢类、大环内酯类、氨基糖苷类、喹诺酮类。

3.手术治疗：

（1）手术适应症：盆腔炎或盆腔脓肿经药物治疗48～72小时，体温持续不降，中毒症状加重，包块增大，脓肿持续存在；脓肿破裂；有反复急性发作史而非手术治疗效果不佳者，建议转上级医院手术治疗。

（2）手术方式：经腹手术或腹腔镜手术，现在多采用腹腔镜手术。原则上切除病灶，年轻的患者保留卵巢。

4.物理治疗：适用于慢性炎症，可促进盆腔组织局部血液循环，以利于炎症的吸收与消退。 3 / 10 5.中药治疗:活血化瘀，清热解毒。

（五） 治疗方案的选择及依据

根据《临床诊疗指南—妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生），《国家基本药物处方集》（2009年版基层部分），《国家基本药物临床应用指南》（2009年版基层部分）等。